Поделимся опытом - приобретем ЗНАНИЕ!

"Не навреди"(с)

Наверное в медико-легальном контексте "не повреди (сосудисто-нервный пучок)"?

))))и УЗИ контроль обязательно !

Контроль обязательно, но не обязательно соноскопия.

И где написано, что контроль обязательно ?

... "Книга джунглей"!


Все мы под перманентным контролем! Хорошо будет если контролеры ваши учителя-наставники (их, как правило, один-два; напр. Балу и Багира) - проконтролируют, выправят, может быть пожурят.... Но в наших джунглях преимущественно бандерлоги, и их подавляющее большенство...
Есть еще и неоднократно упомянутые в суе на форуме администраторы-КАА...



Не забывайте и о педикюрниках-сексотах разных там Табаки и Шерханах...



Короче, и наверное понятние так: "Контролируй себя сам, ибо постороний контроль не такой обьективный". Путь контроля тоже важен, т. к. рентгено- или сонограмма - это документ, а ваши рассказы и записи - бумага (для прокурора конечно же).

Выводы делайте сами - контролировать или не контролировать.

объяснение как всегда на высоте !

Did Panas пишет:

[color=green]... "Книга джунглей"!

Цитата из известного здесь Суржинета. Имхо в тему:

Цитата :

Интересно, что чем доктор дальше уходит от обычного, становится выше, умнее, тем больше у него возникает высокомерия. Оно проявляется в тоне высказываний, степени уважительности к другим. Но ведь в таверне, а по-русски - пивной, как только ты скажешь: "А ты меня уважаешь?", так сразу все становятся равными.

Walker пишет:

Did Panas пишет:

[color=green]... "Книга джунглей"!

Цитата из известного здесь Суржинета. Имхо в тему:

Цитата :

Интересно, что чем доктор дальше уходит от обычного, становится выше, умнее, тем больше у него возникает высокомерия. Оно проявляется в тоне высказываний, степени уважительности к другим. Но ведь в таверне, а по-русски - пивной, как только ты скажешь: "А ты меня уважаешь?", так сразу все становятся равными.

Цитата из "Книги джунглей" : "Мы с тобой одной крови...", хотя я придерживаюсь тематики сообщений соответственно разделам форума и не сФЛЕЙМливаю на психоаналитический ононизм ни инициативно ни поддавшись на провокациии.
Далее только по теме...
PS: А пиво я люблю, впрочем как и хороших "уважаемых" собеседников.

И та-а-ак...
Возвращаемся к теме ветки, а именно к технике врачебных манипуляций и сородственных с ними воздействий на пациентов (и лиц к ним приравненных) медицинскими работниками, преимущественно врачами (и лицами считающими себя таковыми)...

Обратимся к дренированию плевральной полости. У нас есть доктор, который никогда герметично не фиксирует дренаж, мотивируя это тем, что герметизирующий шов должен быть в идеале на париетальной плевре, а не на коже.
Как считаете, прав ?

kpripper пишет:

... герметизирующий шов должен быть в идеале на париетальной плевре ... Как считаете, прав ?

Конечно прав, но идеальными бывают только теоретические физические системы.

Поэтому

kpripper пишет:

... доктор, который никогда герметично не фиксирует дренаж ... Как считаете, прав ?

Однозначно не прав. По крайней мере, не рекомендую повторять за ним. Впрочем как и за мной (о чем буду писать ниже).

Начнем однако с плевральной пункции (пару слов, чего не надо делать в контексте ранее рассматриваемого случая "ятрогениии")....

Чаще всего "ятрогении" случаются при пункции плевральной щели... когда в этой щели появляется чего-нибудь патологического и возникает диастаз листков плевры, повредить чего-нибудь - это надо "постараться"... Так вот если у человека в белом халате голова и руки вырасли из этого самого "старания", то мы им не поможем...

О типичных точках для плевральной пункции...
При наличии банальных навигационных средств (Rо, УЗД и т. д.) обнаружения и лоцирования патологического содержимого в плевральной полости, любая точка в пределах проэкции на плевральную щель может быть "типичной".

Конечно, если тело без сознания, находится в горизонтальном положении на спине, нужно пунктировать между средне- и заднеподмышечной линиями... а вот стремиться это делать выше\ниже VІІ ребра категорически не обязательно. Делайте выше (конечно в пределах разумного) и не ошибетесь. О ситуации с обнаружением патсодержимого в этих случаях поговорим ниже... Главное помнить и видеть, что грудная стенка в этом месте округлая, и такое понятие как перпендикуляр к грудной стенке и горизонталь операционного стола не одно и тоже...

Чем делать...
Всеравно для анестезии Вы берете шприц с мышечной иглой - им самим и выполняйте диагностическую пункцию этого вполне достаточно. Игла достаточно тонка, чтобы не привести к клинически значимым повреждениям тех или иных анатомических образований. Повредить конечно можно, но об этом ниже скажем.

Для лечебной плевральной пункции мышечная игла тонковата... Как быть? Нужно узнать вкусовые пристрастия старших сестер отделений, взять шоколадку, и вместе с ними "поскрести по сусекам" - у каждой хорошей старшей сестры в заначке остались старые иглы-воздушки. ИМХО лучше не бывает. Далее самое важное. Если голова и руки вырасли не из "старания", то спиливаете воздушку до понравившейся Вам длины, но главное сточить острие кончика иглы до 45 градусов (примерно) тем самым перевести ее в разряд "тупоконечных".

Ежель сусеки пусты, нужно идти на поклон к анестезиологам. Их иглы для пункции подключичных и др. вен очень неплохи, а у хороших анестезиологов они еще и "тупоконечные". (Мне до сих пор обидно на соратников и не понятно, почему магистральные венозные сосуда пунктируют они, в тоже время артериальные магистрали пунктируют сосудистые хирурги, "...а что еще осталось нам..." (цит. Э. Шклярский) - ну нету логики даже формальной).

Даже если пациент в наркозе и местная анестезия не нужна, всеравно в шприце должна быть жидкость.

Хороши "импортные наборы-укладки" - пробовал разные, понравились... сказать что с ними лучше НЕМОГУ (о стоимости деликатно умалчиваю).

Ну еще для плевральной пункции понадобятся голова и руки (эти составляющие самые важные).

Как делать...
Выполнять как и любую другую пункцию... правильно.
Выдерживать перпендикуляр и прямолинейность движений во всех плоскостях. Нужно сместить кончик иглы к низу - прямолинейно выходим до подкожки, меняем направление к низу и также прямолинейно входим. Не перестаю приходить в ужас, когда вижу "ковыряния" иглой в полости. Именно режущие движения кончика иглы приводят к клинически значимым повреждениям тех или иных анатомических образований. В тоже время "прямолинейные" проколы даже толстой и тупоконечной иглой вполне безобидны.
Становиться на ребро и соскальзывать по верхнему краю... не знаю... пробовал... ничего такого не ощутил. Пунктирую всегда по средине\низу межреберья, конечно специально не "ковыряю" под вышележащее ребро и не становлюсь на нижний край... еще ничего и никогда не повредил... или эти повреждения не имели клинического проявления и соответственно значения.
Если пациент в сознании, даже при самой прецизионной анестезии, во время прокола происходит рефлекторное сокращение межреберных мышц... ребро "проварачивается" и пучок "прячется" под него... наверное, кроме всего прочего, эволюционно выработанный защитный механизм.

Главное, чтобы во всем этом, как равноправный партнер участвовала голова, случаи бываю не стандартные...

Мне стыдно, но я всю жизнь пользовался ЛОР-иглой Куликовкого для пункции гайморовой пазухи )) (игла б)



Плеврофикс - набор ради пункции плевральной полости
318.24руб. http://www.medmos.info/2f696e6465782e7068703f70726f6475637449443d39313233341d84be41/83381420/

kpripper пишет:

Обратимся к дренированию плевральной полости.

При обнаружении содержимого в плевральной полости, а оно по-любому будет патологическим, переходим к дренированию, конечно если не установлено показаний к торакотомии.
Вот дренировать лучше всего (но не обязательно) выше\ниже VІІ ребра между средне- и заднеподмышечной линиями.
Что нужно: анестезия; троакар (зажим или корцанг); дренажная ПХВ-трубка диметром от 10 мм; шовный материал с хорошими ("конскими") иглами; голова и руки (эти составляющие самые важные); помнить и видеть, что грудная стенка в этом месте округлая, и такое понятие как перпендикуляр к грудной стенке и горизонталь операционного стола не одно и тоже... угол прокола примерно 45 градусов и никогда не 90...; соизмеряйте толщину грудной стенки и расстояние от последнего дренажного отверстия.
Чего не нужно: резиновые дренажные трубки; ПХВ-трубки диаметром 5 мм (в\в системы); стремится выполнить прокол выше\ниже VІІ ребра (если нет достаточного опыта); троакар (если нет достаточного опыта лечше дренировать "на зажиме").
Отдельно пару слов о дренировании во втором межреберье по среднеключичной линии... выполняется только как дополнение при интенсивном сбросе воздуха по основному дренажу... как сомостоятельный дренаж только при спонтанном пневмотораксе (но я и здесь не согласен - нижний "толстый дренаж" также эффективен, а в случае появления эксудата и более целесообразен)... никогда не ставьте только верхний дренаж при травматическом пневмотораксе...
Разрез кожи должен быть эксцентричен по отношению в проколу в межреберье по вертикали (на межреберье ниже). Герметизация обязательна. Меня научили и я фиксирую трубку на обычном сводящем рану шве; герметизирующий П-образный шов "конской" иглой в обхват трубки с захватом собственной фасции (и глубже) на шариках, завязывается "на бантик", после удаления трубки и шариков этот шов дотягивается "наглухо".
Слушать ухом и смотреть рентгеном до и после нужно...

Пора монографию писать )))

выполняется только как дополнение при интенсивном сбросе воздуха по основному дренажу... как сомостоятельный дренаж только при спонтанном пневмотораксе ...
При спонтанном /но не напряжённом пневмотораксе/ в 2-3-х случаях из 5-ти хватает 1-2-х в/в бабочки , а если ещё и активная аспирация... 50/50, как у первичных так и у страдальцев со стажем.

Vladimir пишет:

выполняется только как дополнение при интенсивном сбросе воздуха по основному дренажу... как сомостоятельный дренаж только при спонтанном пневмотораксе ...
При спонтанном /но не напряжённом пневмотораксе/ в 2-3-х случаях из 5-ти хватает 1-2-х в/в бабочки , а если ещё и активная аспирация... 50/50, как у первичных так и у страдальцев со стажем.

Это действительно неплохо выглядит. А что дальше? Особенно со страдальцами со стажем...

Это действительно неплохо выглядит. А что дальше? Особенно со страдальцами со стажем......Если расправилось за 1- максимум 3-е , то на консультацию к в торакалку или пульмонологам -на какую причину выйдешь. Если нет - , то труба до 10мм в 6-7-м. Во втором забыл когда ставил.Не вижу разницы.Лёгкое выдавит , когда расправится.Если не расправится , даже при активной аспирации - тогда опять же торакалка. Есть у нас один трубодур - мы его дыроколем - у нас эффекта ноль, - в торакалке он недели 2-3 со шлангом побродит ..и приходит в норму.А другой хлопчик , внегорода таскает с собой клапанный порт.Как оон у него появился - буллы перестали лопаться...Я его в работе и невидел...

Vladimir пишет:

... недели 2-3 со шлангом побродит ..и приходит в норму. А другой хлопчик , внегорода таскает с собой клапанный порт.Как оон у него появился - буллы перестали лопаться...Я его в работе и невидел...

Надо бы торакоскопировать обоих. А клапанный порт как увидите, будьте любезны отпишитесь, ну очень интересно.