Современная тактика хирургического лечения эхинококкоза легких

Порханов В.А., Поляков И.С., Кононенко В.Б., Коваленко А.Л.



Центр грудной хирургии, Краевая клиническая больница №1, г. Краснодар
Эхинококкоз - международная медико-биологическая проблема народно-хозяйственной значимости. Монографии, диссертации, журнальные статьи, рефераты, тезисы, доклады, публикуемые за последние десятилетия по эхинококкозам, свидетельствуют о том, что интерес к этой проблеме не угасает [1,2,5,7,8,9].
В настоящее время, благодаря проводимым мероприятиям, количество первичных форм эхинококкоза значительно уменьшилось. Вместе с тем рецидивы данного заболевания, множественные и осложненные формы его, число которых остается высоким, по-прежнему представляют значительные диагностические, тактические и технические трудности, что свидетельствует о важности и актуальности данной проблемы.
Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения больных с солитарными и множественными эхинококковыми кистами легких, а также больных с осложненными формами заболевания путем применения новых технологий.
Материал и методы исследования. С января 1997 г. по январь 2006 г. в Краснодарском краевом центре торакальной хирургии (КЦТХ) было пролечено 315 человек с эхинококкозом легких.
В основную группу (131 больных) вошли пациенты, которые оперировались в КЦТХ с применением плазменного аргонового коагулятора, гемостатической губки «Тахокомб» и клея «Адвесил» в период с января 2003 г. по январь 2006 г.
Контрольную группу (184 больных) составили больные, оперированные в КЦТХ традиционными способами в период с января 1996 г. по январь 2002 г.
Всего мужчин было 255, женщин 60.
Средний возраст в основной группе составлял 32 +/- 8 года, в контрольной 34+/- 9 лет.
Одиночные кисты были у 195, множественные кисты у 120, при этом поражение одного легкого у 39, двустороннее поражение наблюдалось у 81больных. Сочетанное поражение (печень, селезенка, средостение, головной мозг) – 19 пациентов.
Одиночные двусторонние кисты наблюдались у 39 пациентов, бессимптомное течение заболевания отмечалось у 91, осложненное течение у 58. Всего удалено 632 паразитарных кист.
Хирургическое лечение при одностороннем неосложненном эхинококкозе легких.
В основной группе (61больных) одиночные односторонние кисты были у - 52, множественные односторонние - 9. В качестве хирургического доступа применены: торакотомия у 45, видеоторакоскопия (ВТС) у 16 пациентов. Количество удаленных кист 94.
В контрольной группе всем пациентам (95 больных) в качестве хирургического доступа была применена торакотомия. Кист удалено 162. Объем выполненной операции у больных основной группы: «идеальная» эхинококкэктомия - 35, перицистэктомия – 20, анатомические резекции выполнены 16 пациентам. ВТС, перицистэктомия применена у 14 больных; ВТС эндостеплерная резекция у 9 пациентов. В контрольной группе «идеальная» эхинококкэктомия выполнена- 84, перицистэктомия – 54, атипичная резекция - 18, долевая – 7.
Для ликвидации дефекта в легком в основной группе применены следующие способы: капитонаж у 6; клеевой способ - 24, плазменная коагуляция – 16, использование гемостатической пластины «Тахокомб» - 7, комбинированный способ (шовно-клеевой, тахокомб + клипирование бронхов, тахокомб + аргон) применен в 18 случаях. При ВТС операциях в 14 случаях оказалось достаточно только обработки ложа кисты аргоном, в 9 случаях (эндостеплерная резекция) – дополнительной обработки не требовалось.
Дефект в легком в контрольной группе ликвидировался методом Боброва-Спасокукоцкого - 54, методом Вишневского - 48 , капитонаж по Дельбе произведен в 37 случаях, по Хаддам – 23.
Осложнения наблюдались у 4 пациентов, причем всего у 1 пациента перенесшего ВТС развилась гематома механического эндостеплерного шва легкого. Осложнений в контрольной группе было 19: длительный сброс воздуха - 3, гемоторакс - 2, бронхиальная фистула 3, пневмония 3, внутрилегочная гематома - 2, нагноение послеоперационной раны 2, остаточная плевральная полость 3, эмпиема плевры 1. Летальных исходов в основной группе не было. В контрольной группе умер 1 пациент с сопутствующей хронической печеночно-почечной недостаточностью на фоне алкоголизма. Длительность послеоперационного периода у больных перенесших торакотомию составила 9+/-2 к/д. У больных оперированных видеоторакоскопически – 6+/-2 к/д. Длительность послеоперационного периода у больных контрольной группы составила 16+/-4 к/д.
Хирургическое лечение двустороннего неосложненного эхинококкоза легких. Основную группу из 47 человек вошли 32 пациента с множественным двусторонним эхинококкозом легких и 15 пациентов с одиночными кистами с двух сторон. Контрольная группа состояла из 54 человек, из них 38 больных с множественным двусторонним эхинококкозом легких, и 16 больных с одиночными кистами с двух сторон.
В основной группе в качестве хирургического доступа торакотомия применена у 27 пациентов, при этом одномоментная торакотомия у 17, последовательные торакотомии у 10. У 2 пациентов из торакотомного доступа выполнена двусторонняя резекция легких через переднее средостение. Стернотомия выполнена 9 больным. Торакотомия сочеталась с ВТС у 11 пациентов, из них одномоментно у 4 больных, последовательно у 7 пациентов. Удалено 148 кист.
В контрольной группе торакотомия выполнена у 42 больных, из них одномоментные у 24, последовательные у 18. Торакотомия с двусторонней резекцией легких применена у 3 больных. Стернотомия выполнена 12 пациентам. Удалено всего 154 кисты. Объем выполненных операций у больных основной группы: идеальная эхинококкэктомия 52, перицистэктомия 49, анатомическая резекция 17. ВТС, перицистэктомия применена у 12; ВТС, эндостеплерная резекция - 18 пациентов.
Больным контрольной группы идеальная эхинококкэктомия выполнена в 45 случаях, перицистэктомия в 67, резекция части легкого у 28 больных, долевая резекция 14 больных.
Для ликвидации дефекта в легком после удаления паразита в основной группе применен капитонаж в 20 случаях, клеевой способ в 27, плазменная коагуляция 32, Тахокомб 19, комбинированный способы 20 (шовно-клеевой-8, тахокомб + клипирование - 8, тахокомб + аргон – 4). При ВТС операциях для устранения дефекта в легком плазменная аргоновая коагуляция использовалась 8, в 4 случаях комбинировалось применение аргона после предварительного клипирования бронхов, в 18 случаях (эндостеплерная резекция) дополнительной обработки не требовалось.
Дефект в легком после удаления паразита в контрольной группе ликвидировался методом Боброва-Спасокукоцкого в 52, методом Вишневского 48, капитонаж по Дельбе применен в 36 случаях, способ Хаддам 18. Осложнения в основной группе наблюдались у 6 пациентов. Длительный сброс воздуха - 2, кровохарканье - 1, пневмония - 1, остаточная полость 1. В основной группе летальных исходов не было. Осложнения в контрольной группе наблюдались у 13 пациентов: длительный сброс воздуха - 3, гемоторакс - 2, бронхиальная фистула – 1, пневмония - 1, внутрилегочная гематома - 1. нагноение послеоперационной раны - 2, остаточная полость - 2, эмпиема плевры - 1. В контрольной группе умер 1 пациент с множественными двусторонними кистами на фоне бронхиальной астмы у которого в п/о периоде развилась двусторонняя пневмония.
Длительность послеоперационного периода у больных перенесших одномоментную резекцию составил 12+/-4 к/дня, больные, оперированные последовательно с интервалом 3-4 недели в среднем находились в стационаре после операции 10+/-3 к/дня в каждую госпитализацию. У больных оперированных ВТС способом послеоперационный койко-день составил 6+/-2 к/д. Длительность послеоперационного периода при одномоментных операциях у больных контрольной группы составила 14+/-2 к/дня. В случае последовательно выполняемых операций 38+/-6 к/дней (без выписки из стационара).
Хирургическое лечение осложненного эхинококкоза легких.В основной группе было 23 пациента с осложненным течением ЭЛ. Характер осложнений был следующим: прорыв в бронх - 3, прорыв в плевральную полость - 9, нагноение кист - 7, обызвествление - 4. В контрольной группе с осложненным течением ЭЛ было 35 больных. Из них прорыв в бронх у 6, прорыв в плевральную полость у 17, нагноение кист - 9, обызвествление 3. Паразитарных кист удалено 42. Торакотомия у больных основной группы применена у 14 больных, ВТС 13. Объем хирургического вмешательства при торакотомии у пациентов основной группы: ушивание ложа паразита - 4, перицистэктомия 4, атипичная резекция легкого (краевая, клиновидная, плоскостная) - 2, типичная резекция (сегмент-, лобэктомия) – 4 , декортикация легкого – 7. В 4 случаях декортикация сочеталась с резекцией легкого. Пневмонэктомия выполнена в 1 случае у пациента с прорывом кисты в плевральную полость, развитием эмпиемы и ригидного легкого. Удалено кист 32 (19 при торакотомии и 13 при ВТС). Объем хирургических вмешательств у пациентов контрольной группы: ушивание ложа кисты – 6, перицистэктомия 8 , атипичная резекция 10, типичная резекция 16, декортикация легкого выполнена в 6 случаях (три из которых сочетались с резекцией легкого), пневмонэктомия выполнена 1 больному.
Для ликвидации ложа паразита у больных основной группы капитонаж применен в 4 случаях, клеевой способ – 2, плазменная аргоновая коагуляция 10, тахокомб- 4, комбинированный способ в 5 случаях (шовно-клеевой - 2, тахокомб + клипирование бронхов – 2, тахокомб + аргон 1). Объем хирургических вмешательств при выполнении ВТС заключался в ревизии, некрэктомии, биопсии плевры – 5, ВТС, удаление хитиновой обо лочки, декортикация легкого, санация плевральной полости – 6 пациентов, видеоторакоцистоскопия применена у 2 пациентов. У больных контрольной группы дефект в легком после удаления паразитарной кисты ушивался методом Боброва-Спасокукоцкого – 2, методом Вишневского - 4, капитонаж по Дельбе произведен 4, способом Хаддам – 4. Осложнения после хирургического вмешательства по поводу осложненного эхинококкоза легких в основной группе наблюдались у 6 пациентов. Длительный сброс воздуха -2, пневмония – 2, кровотечение 1, нагноение послеоперационной раны 1. Умер 1 пациент с аррозионным интраплевральным кровотечением.
В контрольной группе осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 20 пациентов: эмпиема плевры - 2, бронхиальная фистула - 2, длительный сброс воздуха -6, пневмония - 4, кровотечение - 2, нагноение послеоперационной раны - 4. Летальность - 11 % (4 пациента). Длительность послеоперационного периода у пациентов, перенесших торакотомию была 21+/-3 к/д. Больные, оперированные ВТС находились в стационаре 12+/-2 к/д. Длительность послеоперационного периода у больных контрольной группы составила 32+/-4 к/дня. Длительность реабилитационно-восстановительного периода у больных основной группы, перенесших «щадящую» торакотомию в 1,5 раза меньше, чем у больных контрольной группы, а пациенты, оперированные при помощи ВТС, возвращались к дооперационной активности в 2 раза быстрее.
Количество осложнений в послеоперационном периоде у больных с неосложненным односторонним эхинококкозом в основной группе было в 4 раза меньше и составило 4% в сравнении с контрольной группой 16%. У пациентов оперированных по поводу двустороннего неосложненного эхинококкоза легких осложнения в основной группе были у 6 пациентов, что составило 11%, против 13 пациентов контрольной группы, что составляет 24%. Осложнения в послеоперационном периоде у больных осложненным эхинококкозом легких в основной группе встретились у 6(26%) пациентов, а в контрольной группе этот показатель составил 57% (20 пациентов). Летальность в основной группе составила 0,7% - 1 пациент, против контрольной группы 6 пациентов – 3,3%.
Представленные показатели ясно демонстрируют преимущества «щадящих» торакотомий, применения ВТС хирургии, методов с использованием современных технологий в лечении эхинококкоза легких перед стандартными операциями, подтверждая свой малый травматизм, эффективность и состоятельность методов обработки ложа паразитарной кисты. Применение плазменного коагулятора, клея Адвесил, пластины Тахокомб, а так же комбинированных способов ликвидации ложа кисты сократило необходимость применения шовных методов устранения дефекта в легком.
Таким образом, актуальным на сегодняшний день остается применение видеоторакоскопии, которая воплощает в себе уникальные диагностические и хирургические возможности, является современным высокоэффективным методом диагностики и лечения больных с ЭЛ, выступает альтернативой широкой торакотомии и может успешно применяться для лечения больных с осложненными и неосложненными формами заболевания.
Список использованных источников
1. Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Ким В.С. К выбору этапности и доступа при сочетанном множественном эхинококкозе печени и легких// Проблема эхинококкоза: Тез.докл. науч.-практ. конф.- Махачкала, 2000. с. 66-67.
2. Кулакеев О.К., Кадырбаев Т.К., Абдурахманов Б.А. Хирургическое лечение сочетанного эхинококкоза легких и печени// Ж. Хирургия Узбекистана. 2001. №3. С. 46-47.
3. Назыров Ф.Г., Исмаилов Д.А., Леонов Ф.В., Байбеков И.М. Эхинококкоз. – Ташкент. 1999. – 208 с.
4. Омиров Р.Ю., Кутлиев С.Р., Каххаров Б.И. Хирургическая тактика в лечении сочетанных форм эхинококкоза печени// Тезисы докл. науч.- практич. конф. - Хива, 1994. с.48.
5. Цыбырнэ К. А., Андон Л.Г., Липован В.Г. О лечении множественного и сочетанного двустороннего эхинококкоза легких и печени// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 1990,- 9,- с.54-57.
6. Dhaliwal R.S., Kalkat M.S. One-stage surgical procedure for bilateral lung and liverhydatid cysts // Ann. Thorac. Surg. – 1998,- 9,-66(3),-988-9.
7. Кir A., Baran E. Simulteneous operation for hydatid cyst of right lung and liver// Thorax. Cardiovasc. Surg.- 1995,- Feb.: 43 (1): 62-4.

Статья опубликована 04.06.2008