Больной 35 лет, 2-го января играя в футбол, получил перелом пятой плюсневой. Месяц проходил в гипсе, еще около полутора в удерживающем голеностопе. С середины марта начал потихоньку бегать и играть в футбол. 30-го апреля во время игры получил небольшой удар в область перелома. Иммобилизации не было, только покой. 12-го июня больной как-то неудачно встал на ногу, услышал хруст. Никуда не обращался. 25 июля попытался побегать, неудачно встал на внешнюю сторону стопы, почуствовал очень сильную боль.

Какую тактику избрать, оперировать, нет ?

Снимки 2-го января




Снимки 2-го февраля




Снимки 1-го мая




Томография - есть в большем разрешении сюда не грузил, чтобы экономить траффик. Если нужно кому-то - вышлю.

Добрый день.
По поводу этого случая, мое мнение, что нужно прооперировать, методом накостного МОС.

а свежие снимочки есть??

КТ свежайшая.

есть повторный поперечный перелом без смещения,но и без признаков консолидации за последние 3 месяца, остеопороз в зоне перелома не выражен, возможно ложный сустав. OMC LSP реконструктивной.

оперировать

Замыкательные пластины не сформированы, так что, КАКОЙ ЕЩЁ ЛОЖНЫЙ СУСТАВ? Из вопроса не ясно, делался ли рентген-контроль консолидации первичного перелома. Если да - то рефрактура, с незначительным смещением. Консервативная терапия (кач-я иммобилизация, остеогенон, миакальцик, кальций с D3, сосудистые). Если рентгенконтроля не было, а просто сняли повязку и дали нагрузку - возможно или то же самое, или несросшийся перелом (не ЛС!). Лечение или такое же, или (лучше) - туннелизация по Беку или др. стимулирующая операция (грубая декортикация, напр.), и то же лечение после Бека, или ОС после декортикации пластиной с угловой стабильностью. Важно не только выполнить операцию, но и получить консолидацию и функцию, не факт, что после операции оная будет лучше, чем без операции, порой бывает и наоборот.

м.б. атрофический,рентгенологической картины может не быть,но скорее всего да- неконсолидирующийся или рефрактура. Зачем сосудистые препараты и какие??у молодого человека 35лет?чем они помогут-то?,если конечно изначально нет сосудистой патологии, а все эти препараты кальция вообще по-моему профанация. Человека лечат почти 8 месяцев консервами, стоит наверное задуматься о операции?

Олег Лавриненко +1
тока таблеток поменьше)

Какие сосудистые? Трентал и Цикло 3 Форт. Зачем? Из-за нарушений микроциркуляции, вызванных собственно травмой и неадекватным её ведением в течение 8 месяцев, рубцеванием и гетеротопическими оссификатами при биодеградации межотломковой гематомы, хотя бы. "Изначальная" сосудистая патология не нужна.
Длительность лечения - не показание к операции, только правильный диагноз, для установления которого данных, всё-таки, маловато. Очного осмотра ничто не заменит...
"Таблеток поменьше" и "по-моему профанация" - приезжайте на ПАЦ и ТО.

ПАЦ и ТО-что это, расшифруйте пожалуйста. Я знаю группу вазоактивных препаратов, применяем их активно по КЭСам, но эффект минимальный, а те препараты кальция, которые перечисленны относятся к 1,2-му поколению, эффект их сомнителен, хотя м.б. это игры фарм.компаний.

Предаттестационный цикл и тематическое усовершенствование.

компрессия аппаратом Илизарова

Если бы у меня было такое-да простят меня коллеги, я бы себе в этом случае никаких операций делать не дал!

На мой взгляд никаких показаний для операции здесь нет. Плохо, что автор не выложил контрольные рентгенограммы по окончании лечения в первом случае. Во втором случае имеется рефрактура, смещения нет. За нож хвататься сразу не стоит, сначала консервативное лечение с рентген-контролем. Если будет иметь место несращение перелома, тогда уже надо ставить вопрос об оперативном лечении.

Ответ на Ваш вопрос неоднозначен.
Из того что представлено на рентгенограммах и читабельно - у пациента имеется перелом типа Джонса 5 плюсневой кости (2 тип DeLee). В этой области зона перелома кровоснабжается плохо, что приводит к нарушению консолидации.
Судя по анамнезу заболевания и типичному протеканию консолидации этого типа переломов в обсуждаемой области вероятнее всего у пациента возникла рефрактура.
На данный момент в связи с возникшей рефрактурой, а следовательно безуспешностью консервативного лечения, и высокой физической активностью пациента имеются показания к оперативному лечению. Метод выбора - интрамедуллярная фиксация винтом.



В литературе пишут:

http://ajs.sagepub.com/content/33/7/970.abstract
DeLee JC: Fractures and dislocations of the foot. In Mann RA, Coughlin MJ, eds: Surgery of the foot and ankle, 6th ed, St Louis, 1993, Mosby.
Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. - Chapter 86

С интересом прочитал обсуждение целесообразности применения сосудистых препаратов и препаратов кальция.
Однозначно: разумно и рационально.
Пациент в процессе лечения должен чувствовать свой вклад в "заживление" перелома, даже если по выражению одного из коллег "эффект их сомнителен или минимален". В этом случае пациенты становятся психологически более устойчивыми, легче переносят период реабилитации.
Разумеется речь не идет про алкоголиков, наркоманов или БОМЖей не заинтересованных в результатах лечения.

В данном случае надо оперировать. У молодых спортсменов такие переломы показание для операции. Важно создать комрессию в месте перелома, даже серкляжем. (Не лучший метод) Оптимальный метод пластина, в место перелома нелишне остеопластика.

был у нас такой футболист,помоложе только.стрессовый перелом 5 плюсневой типа Джонса ему ставили.сломал первый раз в конце января во время обычного гладкого бега...лечился консервативно изначально-гипс,сосудистые,кальций,ЛФК.Хотя советовали оперироваться сразу!Костная мозоль в этой области действительно формируется очень слабо.Приступил к тренировкам после удовлетворительного ,казалось бы, R-контроля и нагрузочного исследования функции стопы.Через месяц на сборах-повторный перелом.Госпитализирован,прооперирован.Накостный МОС пластиной.Прошел период реабилитации,сейчас уже в основной группе.Если бы сразу согласился на операцию,то конечно давно был бы там.У молодых футболистов правильным выбором будет операция.намного сокращаются сроки возвращения в строй.

Хирург, ради интереса напишите какое Вы приняли решение относительно тактики ведения этого больного.

типовий перелом Джонса. Показано МОС канюльованим гвинтом

если присмотреться -на КТ снимках формируется замык пластина.
Чтобы увеличить гарантии сращения лучше оперировать с накостной минипластиной и побеккать

Насчет винта.
+ механически конструкция прочнее, раньше можно нагружать, но представьте! Что будет после удаления винта с костью

pomazanov64 пишет:

Насчет винта.
+ механически конструкция прочнее, раньше можно нагружать, но представьте! Что будет после удаления винта с костью

Насчет винта: после удаления пластины будет хуже. По вопросу прочности спорно.
Однако пластина - далеко не лучший вариант: нарушается итак плохое кровоснабжение в этой области, что имеет предпосылки для замедленной перестройки трансплантата и наступления неблагоприятного результата, дискомфорт для пациента в связи с подкожнорасположенной металлоконструкцией, наличие большого/дополнительного послеоперационного рубца, шовного материала в п/о ране, неоправданное увеличение травматичности операции и риска развития гнойных осложнений.
Интрамедуллярный остеосинтез в этом случае не требует костной пластики. Нагрузку на конечность не нужно соотносить со временем перестройки трансплантата.

pomazanov64 пишет:

Чтобы увеличить гарантии сращения лучше оперировать с накостной минипластиной и побеккать

Гарантии могут дать только в магазине/на заводе и т.п. и даже они дают гарантии на ограниченное количество времени.