Доброго времени суток.

На днях произошел такой случай в одной из районных больниц:

доставлен больной СМП с диагнозом огнестрельное ранение живота. При поступлении АД 80/40, пульс 120, дыхание везикулярное по всем полям. Тоны сердца приглушены, ритмичные. на передней брюшной стенке под реберной дугой пулевое отверстие (входное). В операционной на лапаротомии - практически на границе долей печени входное отверстие от пули. В животе около 2000 мл кров - реинфузия, полые органы не повреждены. Выходное отверстие по заднему краю (граница диафрагмальной и висцеральной поверхностей), пуля в м/тканях. Входное отверстие печени ушито + губка. Доступ продлен перпендикулярно основному разрезу, однако добраться до выходного отверстия технически сложно в виду увеличенной печени и расположения выходного отверстия. Канал кровит, по ходу реинфузия.

Вопрос - какой лучше в данной ситуации применить доступ чтобы добраться до отверстия (выходного), как лучше ушить данные отверстия, тампонировать канал?

ЗЫ. Ранение пистолетом ПМ 9мм.

.....Есть небольшой опыт...делюсь...Африка-Алжир-..поступает молодой парень с огнестрельным ранением, в глубоком шоке...успели заинтубировать..спрашиваю живой..."давай быстрее"-шлышу от анестезиолога-"пока живой"...маленькое пулевое(входное) отверствие под правым подреберьем, выходного отверствия не видно....
....Мгновенная..почти одним движением скальпеля подреберная широкая лапаратомия( с пересечением обеих прямых мышц-рана уже не кровит...)...очень много крови..реинфузия...разрыв правой и левой доли печени==ушивание, и оментопексия, печень, после ушивания не кровит.....раневой канал шел влево и "скрылся" под левым куполом диафрагмы( кровотечения не видно, а больной "уходит"), больному хуже....
....почти мгновенная левосторонняя широкая торакотомия==обнаружил тампонаду сердца кровью(сердце огромное!!!)..и маленькая "тромбированная" дырочка перикарда справа==продольный разрез перикарда==фонтан крови!!==пулевое ранение правой половины сердца..===что закрыл пальцем, не было понятно==сердце бьется на пальце==простой большой "советской" иглой прошил восемеркой под пальцем..==помололся мысленно==и затянул==кровить перестало...=п/х виниловый дренаж перикарда, торакальный дренаж слева,...подпеченочный дренаж....ушивание разрезов.....
...Больной выжил!!!!Помогла его молодость, и, наверное моя тоже==это было в 1990г.-просто быстро работал, и, почемуто, не боялся...
До операции==ничего не делали=ни рентген, ни анализы..сразу в операционную!!!
...Пулю увидел на снимке после операции-уперлась то ли в 4, то ли в 5 ребро слева....
.....Помню, через месяц приходит Пациет(молодой гарный Хлопец!!) и просит "вытащите пулю доктор"...назначил плановую через 3-4 месяца.....Приходит через неделю и показывает пульку==уговорил др. доктора, раньше сделать...
Вот такая история....
...Есть мнение, что не надо искать пулю..и, выход..а останавливать кровотечения, спасать жизнь..а раневой канал, если не кровит..просто дренировать, тампонировать..на месте видней....все остальное..поиск пули..и.т.д.==потом в плановом порядке....
.....Получается, что у Вас " лишний разрез, наверное...но, Вам виднене было..может и, надо было...вот такой совет, надеюсь ничего обидного...Главное, что Ваш больной тоже выжил, я так понял....
Вы мужественно и профессионально справились с ситуацией! Браво!!!
Удачи Вам и далее...
Тут, есть Ваши земляки, коллеги, с Беларусии, тоже не понаслышке знают, что такое пулевые ранение...мне тоже пришлось в революцию 2011 поработать==совсем недавно, опять....если..коротко..очень много раненых, с пулевыми...==такие афр. времена!!!
...Но, больше всего запомнился мне этот случай!
С, уважением!!!

Огнестрельные ранения печени - всегда тяжёлая и нестрандартная задача для хирурга.

Для начала хотелось бы узнать ответы на два вопроса:
1) Более точная локализация выходного отверстия (сегмент)
2) Как протекает послеоперационный период

2 Demik, млин. Где это в Минске так пуляют?

duodenum пишет:

2 Demik, млин. Где это в Минске так пуляют?

это ведь даже не в Миснке, это произошло в одном из районов, больной доставлен в районную больницу.

Цитата :

Получается, что у Вас " лишний разрез

возможно лапаротомия в как в вашем случае была бы более приемлемой, однако не было известно ни положение тела при ранении, ни того какие органы повреждены. Как и в вашем случае больного сразу транспортировали в операционную.

Цитата :

Есть мнение, что не надо искать пулю..и, выход..а останавливать кровотечения

пулю не искали, ее так же увидели на рентгеновском снимке, решили оставить. Если больной выживет то надо будет ее извлечь.

Цитата :

Как протекает послеоперационный период

больной находится на ивл в ОАРИТ

Цитата :

Более точная локализация выходного отверстия (сегмент)

точно не могу ответить, ориентировочно восьмерка.

---

Учитывая тяжесть и длительность операции у больного развилась ОПН. Буду на следующем дежурстве - отпишусь по состоянию пациента.

Строго не судите, ведь только первый год самостоятельной работы подходит к концу...

Цитата :

Строго не судите, ведь только первый год самостоятельной работы подходит к концу...

К сожалению, больным от этого не легче

Спасибо, д-р Demik, за четкие ответы.
Спасибо, д-р Demik, за четкие ответы.
"К сожалению, больным от этого не легче"-пишет д-р Ар.Бритько.....Не переживайте, д-р Demik,.....так" фишка" лягла для раненого..наберетесь еще опыта..все будет путем..я с Вами...
Есть мнение, что вы все возможное и невозможное зделали, для этого раненого..конечно ОПН-ничего хорошего, но, надо надеятся....теперь только "терпения"...держите в курсе....
"2 Demik, млин. Где это в Минске так пуляют?"
...А тут в начале месяца три дня "пуляли" по полной программе, слава Богу, хоть с дробовиков..тяжелых не очень много..а так за три дня больше 150 пулевых ранений..пришлось поработать..
.....Запомнилось-:поток раненых, сортировка, операции.. пришлось вспомнить военно-полевую хирургию....В операционную "заносят" снимок=через каждые 0,5-2,0см множественная дробь==спрашиваю-"Раненый жив?"--ответ-"Разговаривает!"--какая же сила жизни!!!....Назначил противошоковую терапию==потом посмотрел=парню просто повезло=все дробинки под кожей=несколько дробинок в бровях=а глаза целы!!!!
"Да здравствует Жизнь!"-так и хочется сказать....
Такие афр.времена-"пуляют"....

В Тунисе еще более-менее спокойно - так нам говорят по телевизору. У нас здесь есть несколько коллег из Ливии - никто не выходит на связь пока ...

http://korrespondent.net/world/1225443-v-tunise-proizoshli-stolknoveniya-iz-za-rabochih-mest-bolee-10-pogibshih
.....это только то, что пишут...а, есть некоторые подробности..мягко говоря, шокирующие...как в средневековье...все писать не могу.....и, в начале июня-тоже....короче, пришлось поработать по полной программе..а, ньюансы....есть, конечно...
...сейчас поищу сайт врачей из Ливии ( а, кто на нашем Форуме из Ливии-убежден, что коллегам сейчас не до Форумов )=жена пользуется....постараюсь выслать, если Вам нужно...

http://bizvision.ru/news/114193

http://bigpicture.ru/?p=114730

http://www.ves.lv/article/175750

http://www.microsofttranslator.com/BV.aspx?ref=IE8Activity&a=http%3A%2F%2Fwww.lapresse.tn%2F24062011%2F31871%2Fune-ville-fortunee-des-habitants-infortunes.html

http://rutube.ru/tracks/4159777.html?v=24c1693fdfa1fab1d4f7543d6bdc2fd7&page=indexr&answer=1
.......Вот такие реалии==так освещает пресса=более, менее...
А вот сайт врачей Ливии-наших-:тут можно зарегистрироваться-:
"Taba.ru" ....нагрузил не потеме...-:-)))...может кому и, интересно....

.....не получается скопировать сайт по Ливии=пишу от руки-:

"Taba.ru"-noreply@taba.ru-

Удачи!

Александр Бритько пишет:

Цитата :

Строго не судите, ведь только первый год самостоятельной работы подходит к концу...

К сожалению, больным от этого не легче

Это не вина доктора, а проблема организаторов здравоохранения в этой больнице, что хирург первого года работы вынужден выполнять такую операцию.

Ранение 8-го сегмента, ЦРБ, первый год работы... Если имеется большая забрюшинная гематома, её не вскрывать, поставить дренажи, зашиться, известить зав.отделением, а тому лучше вызвать сан.авиацию.

Если забрюшинной гематомы нет, поставить тампон (если кровотечение продолжается, поставить большой тампон, выполнить гепатопексию по Киари), зашиться и то же самое.

В принципе, в такой ситуации следует опасаться ранения одной (или двух) печёночных вен и нижней полой вены. Выполнить интраоперационное УЗИ - есть подозрение на ранение, значит выполнить правостороннюю торакотомию, выделить и взять на провизорные держалки нижнюю полую вену, затем выделить и взять на провизорные держалки нижнюю полую вену сразу ниже печени, мобилизовать правую долю печени путём пересечения правой треугольной и венечной связок (они бессосудистые), рассечь до визуализации нижней полой вены серповидную связку и выполнить ревизию и ушивание ранения правой (и средней, если нужно) печёночной вены. Удобней это делать видеоассистированно, если есть такой опыт и возможность. После этого оценить жизнеспособность печени (участки синюшного цвета клиновидной формы или в виде полос - они чётко дифференцируются от живых практически сразу). Операция эта неудобная, травматичная и сложная. Причём она требует определённого опыта не только от операционной бригады, но и от анестезиологической, потому что после наложения турникета на нижнюю полую вену резко снижается венозный возврат (более, чем на 50%). На фоне продолжающегося шока такую операцию делать, как правило, бесполезно.

Кроме того, операцию надо делать быстро, а это возможно только в условиях специализированного отделения. Время турникета не должно превышать 20-25 минут, иначе возникнут инфаркты печени, острая печёночно-почечная недостаточность и т.д., и т.п.

Что касается ОПН... Почему она возникла?

Тут возможны по-крайней мере 2 варианта:
1) геморрагический шок с падением АД менее 60 мм рт.ст. с некрозом клубочково-канальцевого аппарата
2) реинфузия гемолизированной крови. Свободный гемоглобин гораздо токсичнее билирубина, о чём как-то забывают. Если из 2х литров реинфузированной крови - 1 литр эритроцитов, то 50-100 мл свободного гемоглобина достаточно для развития некроза канальцев почек. Гемоглобин действует на ткани, как органическая перекись. Один раз, в далёкой молодости, видел, как больному уже после операции перелили такую вот аутокровь с некоторой частью гемолиза - резчайшие боли в пояснице, как 2-хсторонняя почечная колика! Когда больной под наркозом, он, конечно, кричать не может и ничего не чувствует, но почкам от этого не лучше.
Пробу на гемолиз проводили? У нас, кстати, с реинфузией очень строго. Если нет аппарата для реинфузии (а они очень дорогие и есть не везде), она запрещена. Степень гемолиза зависит от многих факторов, не только от времени. Не нужно забывать, что брюшная полость - это всё-таки не сосудистое русло, поэтому гемолиз начинается сразу. Очень большое значение имеет способ забора крови.

Предвидя возможные возражения, могу сказать сразу, что иногда реинфузия спасает жизнь больного. С другой стороны, несколько менее часто реинфузия губит больного, который вполне мог бы выжить. Таких случаев на моей памяти не так мало.

PS. Привет героическим коллегам-les africaines!

Главная задача - чтобы больной перенес операцию, т.к. хорошо прооперированный, но мертвый пациент никому не нужен. Поэтому в таких случаях рекомендуется двух- (и более) этапное лечение на основе тактики типа "damage control". Устраняются только критические повреждения, операция заканчивается максимально быстро. Все остальное - позже (если выжил). Такой подход уже давно применяется в США (да и не только) и дает возможность буквально вытаскивать с того света массу людей, которых традиционные методы лечения надежно "присоединили бы к большинству" (как мягко говорят англичане, имея в виду переход в мир иной).

Вышеприведенного г-ном Barbusse объема операции больной, скорее всего, не перенесет (как и сам автор справедливо заметил).

Есть другой вопрос: а нужно ли вообще осуществлять такой травматичный доступ ко второму отверстию, если его достаточно и пропальпировать, особенно учитывая нижеследующее?

Дальше - чтобы не показывать на пальцах -


Источник:
Editors: Feliciano, David V.; Mattox, Kenneth L.; Moore, Ernest E.
Title: Trauma, 6th Edition
Copyright ©2008 McGraw-Hill

В данном случае для пневматической тампонады использовано самодельное устройство, но запросто подойдет и зонд Блэкмора.
Конечно, если печень развалилась серьезно - дело пахнет керосином, а так - вот тот объем, который может спасти жизнь хотя бы на ближайшее время. Позже можно будет вызвать специалиста "на себя" (что более вероятно) или попытаться пристроить его куда-то дальше (маловероятно, ибо пациент часто малотранспортабелен).
Менее существенные повреждения можно просто тампонировать вплоть до тотальной тампонады околопеченочного пространства с целью механической компрессии печени.

Что до аутотрансфузии, могу сказать только то, что она у нас применяется очень широко и существенных осложнений не вызывает. Безусловно, я далек от мысли, что свободный гемоглобин полезен для здоровья, а специальная аппаратура не нужна

NickQ,
Я как раз читаю разные статьи по зонду Блейкмора-Сенгстакена. В дополнение к разным и иногда курьёзным его применениям - неожиданный, хороший и практичный подарок от Вас и полезного изд-ва МакГроу-Хилл (жаль, его не переводят у нас для широкого круга читателей). Сам я тоже эту книгу не читал, иначе бы такую картинку запомнил.

Только одно "но": не знаю, будет ли это работать in vivo. У Вас есть такой опыт?

PS. И ещё одно "но": высоко ценю Вашу критику в мой адрес, но, если читать не по диагонали, я писал как раз об отсроченной и специализированной помощи. Или есть другие варианты?

Приветствую, Всех!!!
Спасибо Всем за толковые посты==в обсуждении==сила, и, источник поиска "Истины!"......
А, д-ру Barbusse, особое спасибо за понимание, и, теплый привет=" Привет героическим коллегам-les africaines!"===Оценено!!!!!
С, уважением!

Уважаемый доктор Barbusse,
Вы меня немножко неправильно поняли, то есть совсем неправильно... насчет критики
Я ее не предусматривал ни под каким соусом, просто согласился с Вами, и не более того.

Относительно собственного опыта:
у меня лично именно такого не случалось, но у нас есть специализированное отделение, где бывало всякое, в том числе и с нашим участием. Но если немного подготовиться, кое-что интересное выложить смогу, в том числе, и из т.н. "коллективного опыта";

а вот на моем дежурстве было как-то поступление - мужичок полез морковку собирать на чужом поле и какой-то "ворошиловский стрелок" его из малокалиберной винтовки оприходовал, и это в темноте, ночью (а ручки-то помнят :D).
Пришел клиент своими ногами в удовлетворительном состоянии, по правой среднеключичной линии где-то между нижними ребрами - маленькое входное отверстие. И все.
На рентгене в 2х проекциях - пуля от винтовки типа ТОЗ-8 (12) ну практически в самой середине печени сидит. Дело закончилось лапароцентезом и на сутки 3-4 пошел родимый домой. Правда, без морковки (или что он там собирал). Рекламаций, насколько мне известно, не поступало.

А насчет книги - это "библия" современной хирургии повреждений. Регулярно переиздается.
Авторы - известнейшие мировые лидеры по данной проблеме (все из США). Кстати, в сети присутствует.

В переводе на русский конечно отсутствует ?

Ты ещё не сталкивался с серьёзными огнестрельными ранениями, особенно с осколочными. Желаю в будующем успехов.

А вобще молодец!

Есть неплохая книга - Top knife: the art and craft of trauma surgery. Подобное ранение в книге носит название - ящик пандоры. Тактика таких ранений изходит из концепции damage control - наблюдая за работой нескольких стационаров Одессы и Николаева ниразу не видел что-бы у больного с политравмой оператор не поддался соблазну выполнить первычно восстановительную операцию на полу-трупе.

Евгений, это понятно, что в таком возрасте ни у кого не будет колоссального опыта. Если есть интересный случай осколочного ранения - поделитесь.

Слава, по возможности сразу к книге добавляйте ссылку, откуда ее можно скачать.

Милости прошу)

Нашёл книгу.
Рисунок, любезно приведённый украинским коллегой, относится к небольшому разделу, который привожу здесь полностью:


Penetrating Tract.
Penetrating tracts through the hepatic tissue provide another challenge for the surgeon. Often these are of great depth and length, therefore making visualization of the entire injury impossible. Management of these injuries has included the packing of omentum into the tract for hemostasis. Also, devices such as the rolled cellulose-covered gelatin sponge can be inserted into the tract for hemostasis. Pogetti et al. advocate the use of balloon tamponade of the tract.72 A Penrose drain is placed over a hollow, endperforated tube and tied on both ends. The balloon is then placed into the tract and inflated with a contrast agent (Fig. 32-11). If successful tamponade has been achieved the balloon is left in the abdomen and removed 24-48 hours later at a second laparotomy. A similar technique using a Foley balloon has been described.73 A size-16 Foley is inserted into the tract and inflated. If there is continued active bleeding, the catheter is moved back or forward and inflated again. If bleeding continues through the catheter but not out of tract, the balloon is proximal to the bleeder and needs to be repositioned deeper. If the bleeding continues from the tract orifice, then the balloon must be repositioned further out of the tract. Once the catheter is positioned, drains are placed in the area. The drains and catheter are brought out through the skin. The Foley can be removed after deflation produces no further signs of bleeding in three to four days or at the time of the next planned reexploration.
Deep, small diameter penetrating injury may continue to bleed from the depths of the wound. In these instances finger fracture of a significant liver segment may be necessary. Another alternative, considering institutional availability may be angioembolization for these lesions.

Если кто-то нуждается в переводе - попробую перевести как смогу. Чай, не толмач ведь

Приветствую, Всех!
Ув. Админ простит поделится "осколочными ранениями"..есть "небольшой" опыт=пришлось порабротать "военно-полевым" хирургом-( в феврале-июне 2011г.)==по полной программе......
....Когда массовое поступление огнестрельных ранений..а,на глазах медперсонала страх...(возможность продолжения разборок в стенах госпиталя..)..моментально вспоминаешь "законы" В/П хирургии=сортировка.....и, подходишь вначел к тем, кто молчит, а не кричит ( По Пирогову)..6 коек в реанимации..2 стола в операционной..и, ты один хирург на всех..как правильно поступить?..кого первого в операционную???!!!.....
Вот, -коротко-:
1.-Февраль 2011г--.молодой парень-пулевое ранение (амер.М-16) правого бедра=обильное кровотечения=наложенный жгут малоэффективный=два отверствия:-одно-в верхней трети бедра-медиально(почти в паховой области), другое п/о-по наружной поверхности, в области коленного сустава...Гемморагический шок=потяря больше 2-х литров крови...
....+В операционной-нестандартная обстановка====угрозы...( "если не спасете..отсюда нихто не выйдет"....)..полно возбужденных молодых людей==курят..==сказать, что не страшно..=это ничего не сказать....
.......Анестезиолога-нет, крови-нет.....Спасибо технисьенам-анестезистам ..за интубацию.....о стерильности==речи -нет===ассистенты=два стажера инферьера..с трясущими руками, а позад тебя вооруженная толпа... и съемка на мобильники....как на суку(арабский ьазар)..революция......
Принимаю едиственное правильно решения (оценил после....)..остановить кровотечения,вывести из шока==минимальными действиями=спасти жизнь больному..потом, уже понял, что и себе и всей бригаде===Аллах Акбар!!!.....
Бедро-по ширене громадных размеров (кровотечение...)
Сделал= широкий лампасный разрез по всей длинне Гунтерова канала --"месево кровоточащих тканей=разорванных в клочья==сосудов Гунтерового канала просто-нет,почти по всей длинне бедра (мышцы, как после железнодорожной травмы=действительно убийственная пуля!!!=как разрывная.....)=бедренная кость почему-то цела==почти в паховой области прошиваю артерию и вену феморались=оставляю длинные конци ниток на" бантике катетера"==гемостаз-прошивания=тампона=редкие швы=давящая повязка=иммобилизация задней гиповой лангетой......
Вывели из геморагического шока..стабилизировалась гемодинамика=нормальный диурез.....разговаривает.."родственники-друзья" успокоились..молятся...
..... От момента прошивания сосудов==до конца операции=20 минут....Дорога до сосудистового ценра=2 часа==прооперировали сосудистые хирурги через 3- 4 часа=полный протез обеих сосудов, по всей длинне бедра....
В итоге==в мае 2011г.-- пришел пациент на своих родных ногаг..( перенес еще три реконструктивных операций...на бедре...)=благодарил за сохраненную ногу..и, извенялся за угрозы со стороны "многоч. родственнико"в.....Сейчас на реабилитации==массажи, консервативная терапия....
Утомил, наверное..-:-))))==но, все это реалии==не по книжке....Имея за плечами болле 33 лет хирургического оперирующего стажа==совсем не просто было выйти с этой ситуации...ампутации, точно не выдержал бы..и, мы все остались бы с пациентом..но, уже в др.мире...
........До сих пор вся бригада, и сотрудники, почтительно со мной здороваются...и, благодарят Бога за такую возможность=просто здороваться..и, жить-!!!=улыбающийся "смайлик"=тут не к месту..все серьезно...
2--.Если интересно..есть еще случаи..уже из дробовиков-в июне (картечь, жаканы=кости и мягкие ткани в клочья....а,голова,.грудная клетка,живот="depos du corps"=уже.....в морг ;.....кому птичья дробь попалась..тому больше повезло..)....
Такие афр.времена...революция, и, кланово-"племенные" разборки==за "местом под солнцем"..за работу..за справедливсть..за демократию==низы уже не могут жить по старому.....

Dr. Victor, Vous êtes vraiment la personnalité héroïque.

Ваш рассказ напомнил мне о наших 90х. Были похожие истории, может быть, не столь масштабные и скорее бандитские, чем революционные. Но кольцо из боевиков с автоматами вокруг больницы, блокированные джипами подъезды, хмурые охранники с пистолетами за спиной врача, который осматривает выздоравливающего мафиози - не забуду никогда. И угрозы были тоже, вполне реальные.

Плюс нищета и растерянность самих врачей (зарплата 70-100 долларов в месяц с задержками на 2-3 и более месяцев). Реальный доход в то время вряд ли превышал 20-30 долларов в месяц.

Плюс травля отечественной медицины в СМИ (травили не только медицину, но и историю отечества, так что возникало чувство обречённости, закономерности краха, Апокалипсиса). Нужда воспринималась бы, наверное, не так унизительно и остро, если бы не стремительное обогащение определённой части населения (весьма специфической). Тогда же был введены такие репрессивные меры, как законодательный запрет на забастовки медиков. Тогда же главные врачи и их заместители были выведены из тарифной сетки и стали получать, в разных больницах, от 10 до 50 крат зарплаты квалифицированных врачей.

Многие не выдержали (это продолжалось больше 10 лет и казалось бесконечным и безнадёжным).

По докладу общества хирургов Новосибирска, за 90е годы стационары лишились примерно трети хирургов. БОльшая часть из них навсегда ушла из профессии. Другая часть эмигрировала в разные страны мира (включая Новую Зеландию и Бразилию). Третья часть отправилась работать в страны Африки и Азии (большинство работает там до сих пор). Четвёртая часть покончила жизнь самоубийством (вообще, если посмотреть на сайте Госкомстата, до сих пор суицид занимает 2е место среди причин смерти в России).

Эта глава истории отечественной медицины, этот "Архипелаг ГУЛАГ", ещё ждёт своего автора... Только мало кому хочется об этом вспоминать

Прошу прощения у модератора, что высказался не по теме