Какую тактику лечения используете? нужна ли лапаротомия, если да то когда? Вопрос лечения сегодня неоднозначен, одни авторы широко используют лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости , другие стронники более активной тактики - лапаротомии с формированием оментобурсостом. Тактика лечения асептических забрюшинных флегмон - нужно ли оперировать - риск инфицирования - методы дренирования забрюшинных флегмон? Пользуетесь ли люботомиями? Диагностика и лечение в стадию гнойных осложнений - методы оперативных вмешательств.

У нас применяют лапароскопическую санацию и дренирование. Лапаротомия - при гнойных осложнениях.
Что имеется ввиду под асептической флегмоной ?
Люмботомиями пользуемся как контрапертурами.
Диагностика в меру скромных сил - КТ нет )))
Вмешательство в таком случае лапаротомия - а дальше по ситуации.

Стараемся минимизировать оперативную активность при панкреонекрозе. Начинаем с консервативной терапии. При отсутствии эффекта: лапароскопия, бурсооментоскопия. Лапаротомию используем так же при гнойных осложнениях.

Под асептической флегмоной подразумеваю пропитывание парапанкреатической клетчатки , паранефральной клетчатки, пароколической клетчатки в ранние сроки панкреонекроза

Как часто применяете экстракорпоральные методы дезинтоксикации?

Всегда ли удается справиться с интоксикацией при помощи лапароскопической санации?

При отсутствии поражения забрюшинной клетчатки бывает достаточно лапароскопической санации, дренирования брюшной полости и сальниковой сумки.
Экстракорпоральные методы дезинтоксикации не используем: нет возможности в условиях ЦРБ

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ФОРМАМИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Патент Российской Федерации

http://ru-patent.info/21/45-49/2145805.html

===асссептических забрюшинных флегмон - ===В Меде эту лекцию проспал. Что это за флегмона стерилизованная? Объясните ,пжзлста!!!

лапороскопия,санация и дренирование в острый период,она же как метод выбора диагностики в сочетании с узи и КТобп

ВЛАДИМИР 1984 пишет:

Как часто применяете экстракорпоральные методы дезинтоксикации?

экстракорпоральные методы у нас это частный бизнес, поэтому о показаниях говорить не буду.

Тактика и простая и сложная одновременно. Все зависит от тяжести панкреонекроза. Всегда начинаем с активной интенсивной терапии в условиях реанимации. Детоксикация при высокой амилаземии обязательна на овосорбе (2-3-4 сеанса). Хорошее обезболивание, как при "инфаркте миокарда". Обязательна перидуральная продленная анестезия. На 2-3-4 сутки от момента заболевания (по показаниям) и при наличии жидкости в животе - лапароскопия и дренирование. При ограниченных скопления в сальниковой сумке, или параколон, или паранефрии - пункция и дренирование по УЗ контролем. Открытая операция - лапаротомия, только при инфоцировании процесса (не считая холангеогенного панкреатита с вклиненным камнем в БДС).
Вся сложность в том как вовремя уловить переход асептического процесса в септический. Помогают пункции под УЗ контролем с экстренной цитологией и посевом. Но не всегда. Очень многое зависит от опыта и чувства хирурга.
Ранние операции, при тяжелом асептическом процессе - как правило "в ящик". Консервативная тактика в ранние сроки (первые 2 недели) и операция при развитии гнойного процессе - результат лучше. Убедились на большом материале.

Как бороться с абдоминальным компармент - синдромом при панкреонекрозе ! По моему про это забывают, ведь давление в забрюшинном пространстве при отёке большое. Иногда и операция хорошо, как бы раскупориваем забрюшинное пространство. Вопрос сложный, требующий всегда крайне индивидуального подхода !

Уважаемые коллеги...лично я где-то год назад по данной теме высказывался...Xирургическое лечение острых панкреатитов осложненных панкреонекрозом продолжает находится в режиме "отступления"...единственной индикацией к хирургическому лечению (за редчайшими исключениями) является инфицированный панкреанекроз (IAP-Guidelines 2006)...хирургическое лечение стерильных панкреонекрозов, как доказано в нескольких рандомизированных наблюдениях, связано с большей смертностью в сравнении с консервативным ведением...

"Золотым стандартом" остается лапаротомия и открытая некрозэктомия с последующим закрытым постоянным лаважем. Прчем совершенно считается доказанным, что лапаротомия с последующей лапаростомой менее эффективна (по смертности), чем ушивание с оставлением дренажей...

...минимально-инвазивные методы в последние годы "набирают обороты", но пока не доказано их преимущество...в прошлом году было опубликовано несколько наблюдений по этой теме...но в самом крупном (Panter-Studie "pancreatitis necrosektomy verssus step up approach"из Голландии) всего 88 пациентов !!!...

Цитата :

"Золотым стандартом" остается лапаротомия и открытая некрозэктомия с последующим закрытым постоянным лаважем. Прчем совершенно считается доказанным, что лапаротомия с последующей лапаростомой менее эффективна (по смертности), чем ушивание с оставлением дренажей

Думаю, до абсолютного доказательства еще далеко, вопрос еще долго будет открыт, полноценные сравнения методов отстутсвуют.

Outcome of different techniques for open necrosectomy
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1774421/

Цитата :

Technique-------Patients &;(n)-------Patients with &;infected necrosis--- Mortality---------Re-laparotomy &;(n)

“Open packing”
Bradley 1993----------71---------------------71 (100%)-------------------15%----------------1–5/pt
Branum 1998----------50---------------------42 (84%)--------------------6 (12%)------------2–13/pt
Bosscha 1998---------28---------------------28 (100%)------------------11 (39%)----------17 (mean)/pt
Nieuwenhuijs 2003----38 -------------------------------------------------18 (47%)---------------------

“Planned re-laparotomies”
Sarr 1991-------------23---------------------18 (75%)-------------------4 (17%)------------ 2–>5/pt
Tsiotos 1998----------72---------------------57 (79%)------------------18 (25%)-------------1–7/pt

“Closed packing”
Fernandez-del C 1998--64--------------------36 (56%)-------------------4 (6%)-------------11 (17%)

“Closed continuous lavage”
Beger 1988------------95--------------------37 (39%)-------------------8 (8%)-------------26 (27%)
Farkas 1996----------123------------------123 (100%)-------------------9 (7%)---------------------
Büchler 2000----------29--------------------27 (93%)-------------------7 (24%)-------------6 (22%)
Büchler 2001----------42--------------------39 (93%)-------------------9 (21%)-------------7 (17%)
Nieuwenhuijs 2003-----21------------------------------------------------7 (33%)--------------------

JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis:surgical management
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2779397/?tool=pmcentrez

Цитата :

Simple drainage (Recommendation D) should be avoided as the drainage procedure after necrosectomy, and either continuous closed lavage or open drainage (planned necrosectomy) (Recommendation B) should be performed instead. The choice between these two procedures can be made at the time based on the surgical findings and/or surgeon’s experience....

It is difficult to conclude from currently available evidence whether continuous closed lavage or open drainage (or the zipper technique) is better, and in recent years one of these drainage techniques has been chosen freely by surgeons according to the extent of infected necrotic tissue. Continuous closed lavage is chosen when necrotic tissue is localized around the pancreas, and open drainage is recommended if the necrotic area has spread from the root of the mesocolon to the right and/or left paracolic gutter

Surgical intervention in patients with necrotizing pancreatitis.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16521173

Японские Guidelines моему высказыванию не противоречат...см. пункт 6...

Цитата :

Surgical intervention in patients with necrotizing pancreatitis.

Указано, что это ретроспективные исследования:

Цитата :

Methods: This retrospective study included all 106 consecutive patients who had surgical treatment
for INP in the period 2000–2003 in one of eight Dutch university medical centres including three
teaching hospitals.

что подразумевает максимум II-ІІІ уровень доказательности.

Вот результаты проспектывных исследований, имеющих претензию на более высокий уровень доказательности:

http://www.springerlink.com/content/k095525438h9r201/fulltext.pdf

Цитата :

Methods: The Cochrane Central Register of Controlled
Trials, MEDLINE, EMBASE, and four major Chinese
biomedical databases were searched. A random effects
model was used in meta-analysis. The summary estimates
were reported as risk ratios (RR) with corresponding 95%
confidence interval.
Results Ten randomized controlled trials, encompassing a
total of 469 patients, were included. When compared with
conservative treatment, the use of peritoneal lavage did not
result in a statistically significant difference in the risk of
mortality (RR = 0.82; 95% CI 0.32–1.79; p = 0.69) and
complications (RR = 1.33; 95% CI 0.99–2.12; p = 0.06).
Conclusion: The lavage of the peritoneal cavity in
patients with severe acute pancreatitis does not appear to
confer a clinical benefit. Whether lavage of the pancreatic
bed after necrosectomy is beneficial has yet to be
determined.

Ссылки можно приводить бесконечно долго.
Ясно только одно - в хирургическом лечении тяжелого панкреатита по-прежнему ничего определенного.

Цитата :

Японские Guidelines моему высказыванию не противоречат...см. пункт 6...

CQ6. What is the optimal drainage procedure after necrosectomy?

Simple drainage (Recommendation D) should be avoided as the drainage procedure after necrosectomy, and either continuous closed lavage or open drainage (planned necrosectomy) (Recommendation B) should be performed instead.

Одинаково рекомендовано как плановые лапатотомии, так и закрытый лаваж

Согласен...ссылки дело не благодарное...согласен...более важна их интерпретация...кто должен интерпретировать?...у нас этим занимаются соответственные национальные общества...Guidelines актуализируются не так часто...поэтомму ссылаться на то, что было определенно в 2006 году не всегда разумно...в Германии проводятся, к примеру, так называемые UpDate-семинары раз в год по всем медицинским специальностям...вот там и определяется современная тактика и оговариваются комментарии общества к действующим Guidelines...эти материаллы не публикуются в свободном интернете...папка стоит 150 евро...поэтому соответствующий комментарий по этой теме могу только сфотографировать и разместить...

Цитата :

кто должен интерпретировать?...у нас этим занимаются соответственные национальные общества...в Германии проводятся, к примеру, так называемые UpDate-семинары раз в год по всем медицинским специальностям

У нас с этим крайне туго....

Цитата :

оговариваются комментарии общества к действующим Guidelines...эти материаллы не публикуются в свободном интернете.....могу только сфотографировать и разместить.

Если у Вс есть возможность их разместить - будем очень благодарны )

Прогресс идёт вперёд . Поэтому, если есть возможность надо начинать с экстракорпоральных методов детоксикации. Нет возможности, надо в течении 1-2 дней решать вопрос о переводе туда где есть эти методы. Либо надо оперировать !!!!!!!!!! но летальность, конечно, зашкаливает ! Большой момент - совесть хирурга - Ты сделал ВСЁ что мог ! Да простит нас Бог !!!!!

...Уважаемая коллега...что именно оперировать?..

Мобилизавать поджелудочную железу и справа и слева, с проведением дренажей через люмботомии с обеих сторон. Проточно - промывное через оментобурсостому. Можно с мобилизацией левого изгибу ободочной, можно без( патент кафедры факультетской хирургии ВГМУ)

...мой вопрос относился не к операционной технике...а к ситуации...какие у Вас показания к оперативному лечению?...

Конечно, первое и важное показание - инфицироваанный панкреонекроз. При неэффективности консервативного лечения ( полного комплекса с детоксикацией) в течении 3 - 4 суток. Начинаем тоже с малоинвазивных ( лапароскопия с дренированием брюшной полости и затем лапаротомия ). Всё это непросто и всё индивидуально. Большое давление на хирургов оказывает статистика. Ведь смертность от острого панкреатита хорошо влияет на моральную и финансовую сторону бывшего советского хирурга.

..."первое и важное показание - инфицироваанный панкреонекроз" - оно не то что первое...оно единственное...а как Вы его определяете?...ведь инфицирование надо еще доказать...
..."при неэффективности консервативного лечения"...если не доказан инфицированный панкреонекроз или абсцес - большая ошибка...
..."лапароскопия с дренированием брюшной" - не смотра на развитось этой методики...никогда лично я на это не пойду...
..."Большое давление на хирургов оказывает статистика"...чет слабоватые у вас хирурги...там до 90% смертности...по некоторым данным...