Первое сообщение в теме :

Какую тактику лечения используете? нужна ли лапаротомия, если да то когда? Вопрос лечения сегодня неоднозначен, одни авторы широко используют лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости , другие стронники более активной тактики - лапаротомии с формированием оментобурсостом. Тактика лечения асептических забрюшинных флегмон - нужно ли оперировать - риск инфицирования - методы дренирования забрюшинных флегмон? Пользуетесь ли люботомиями? Диагностика и лечение в стадию гнойных осложнений - методы оперативных вмешательств.

Дело ясное, что дело тёмное. Вобщем всё вроде определённо, но когда доходит дело до частностей каждый хирург остаётся один на один с панкреонекрозом.
Все гайдлайны в целом хороши, но слабым местом во всех является точное определение фаз процесса: влезли раньше - инфицировали, влезли позже не успели. Пока распределение фаз по времени получается самым рациональным, потому-что объективные критерии как-то тонкоигольные диагностические пункции или волшебные анализы на маркеры, в силу ряда причин не выполнимы в большинстве стационаров и не могут у нас являться стандартом чисто технологически.

Пока панкреонекроз является кривой ухмылкой действительности в сторону статистики и доказательной медицины. И сохраняет в хирурге самую важную функцию головы человека - думать, сердца - переживать, души - мучиться!

...друзья...хотел бы заметить...на февраль 2010 на нашей планете Земля было документально задокументированно более 100 некрозектомий инфицированных панкреонекрозов эндоскопическим методом (трансгастрально, трансдуоденально)...но это для нас с Вами - фантастика...но предпологаю, после изобретение (разрешения) исспользования сшивающих степлеров...и последнее показание к хирургическому лечению панкреонекроза уберут...

А разве эндоскопия уже не относится к хирургическим методам ?

Приходится признать что в данном вопросе мы по прежнему беспомощны несмотря на успехи диагностики, фармакологии и продвинутых методик. Как в каждом конкретном случае поведёт себя поджелудочная железа и куда эта ситуация вырулит одному Аллаху известно, но работать нужно опираясь не столько на модные придумки, сколько на здравый смысл и опыт(свой и коллективный). Для себя решил - поменьше оперативной агрессии, по минимуму, легонечко...

Рекомендую: В.С. Савельев "Панкреонекрозы". Еще раньще - А.Д. Толстой и др. "Парапанкреатит". А еще раньше - Вашетко Р.В., А.Д. Толстой и др. "Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы". Много чего другого есть для ознакомления, но не рекомендую.

Уважаемый nickbruklich, а могли бы Вы вкратце сообщить, о чем многоуважаемые авторы сообщают?...и по какому принцыпу Вы рекомендуете сообществу книги этих авторов прочитать?

Уважаемый коллега! По принципу наличия ответов на поставленные вопросы. Я не рекламирую печатную продукцию отдельных издательств, просто из десятка монографий, вышедших после 2000, мне понравились именно эти. Есть книги, где пропагандируют тампоны в сальниковой сумке и доказывают, что они по двое и трое, и даже более суток активно выполняют дренажную функцию (мне приходилось на следующий день после лапаротомии убирать за коллегами тампоны сине-зеленого цвета и дело спасала только проточная промывная система). Есть монография, где пропагандируются ранние (на второй день госпитализации) резекции железы и доказывается, что в этом периоде их делать легче, чем потом, и исходы лучше. Есть такие, в которых упор делается на миниинвазивные и эндоскопические методы дренирования (а ведь не все удается отмыть и удалить таким способом! Еще могу порекомендовать: Мальцева Л.А. "Острые панкреатиты". Как и "Сепсис", ее монографии - добросовестные обзоры зарубежной литературы и опыта.
С уважением
Бруклич Н.А.

Лечение,обычно,консервативное.При псевдокистах,кистах,парапанкреатических абсцесах-дренирование полости абсцеса или кисты под контролем УЗИ.Если же есть явления гнойного панкреонекроза,перитонита-лапаротомия.

Ретроспективно оценивая результаты лечения панкреонекроза (работала в нескольких клиниках с радикально разными подходами к этой проблеме - начиная от максимально консервативного, заканчивая радикально хирургическими подходами к лечению больных с этой патологией) пришла к выводу, что наилучшие результаты наблюдаются все-таки при использовании малоинвазивных подходов при хирургическом лечении этих больных. Сроки пребывания больных в стационаре после пункций и дренирований под контролем УЗИ выше, но частота осложнений и летальность достоверно ниже по сравнению с активным подходом в лечении панкреонекроза в фазу инфицирования с применением открытых операций. Фаза токсемии - регулярные пункции и тонкоигольные аспирации под контролем УЗИ - как только что-то высевается в посевах, констатируем факт инфицирования и дренируем. Стремление максимально обойтись малой кровью - дотянуть больного до того состояния, чтобы все четко ограничилось (чтобы целенаправленно идти на очаг местным доступом, например люмботомией) и чтобы сам пациент уже смог перенести это вмешательство. При развитии перитонита в фазу токсемии - никаких лапаротомий (перитонит ведь ферментативный), тока лапароскопическая санация. Более того, неоднократно получалось обходиться лишь дренированием брюшной полости под контролем УЗИ для оттока ферментативного экссудата из брюшной полости (общеизвестно, что транспортировка больного и перекладывание с кровати на опер.стол значительно ухудшает и без того тяжелое состояние больного).. За редким исключением (не помню ни одного случая за последние 3 года) при неэффективности малоинвазивных методик ввиду развития обширной флегмоны забрюшинного пространства - бисубкостальный доступ (идеальный доступ при таком поражении, но безумно травматичный для пациента, поэтому стараемся обойтись без онного путем активного использования малоинв.методов).

"Ретроспективно оценивая результаты лечения панкреонекроза" - как говорится: "кто про что - а дурак о своём"(имею ввиду себя)...поэтому спрашиваю...лечение КАКИХ панкреонекрозов Вы оцениваете?

Лечение как стерильного, так и инфицированного. Следует понимать, что все больные поступали в фазу токсемии, проходили период асептических деструктивных осложнений и при положительных бак.посевах мы констатировали инфицирование панкреонекроза.

Сам стараюсь максимально консервативно обходиться с этой категорией. Но вот 4 дня назад взял на стол пациента через 6 часов после начала заболевания с картиной разлитого перитонита, была полная уверенность какой-то перфорации. А там жестокий тотальный панкреонекроз(жировой), вся забрюшинка имбибирована с огромной примесью желчи. холестаз. Всё пораскрывал, позадренировал, холецистостома. Старался всё выполнить минимально травматично и недолго (40 мин)
После операции хлещет по дренажам как из ведра, еле успевали восполнять.
Сегодня сняли с аппарата, дышит сам, давление держит, пульсик ровненький, ручки тёпленькие - появился прогноз на будущее.
Сам себе думаю, что всосись эта хрень из забрюшинки и может всё было бы печальней.

Уважаемый Земляк (Явгений), печально в Вашей истории то, что у Вас подобное можно "неожиданно" встретить во время операции.

Ян, у нас не Германия, у нас полевые условия.

JanSchmidt пишет:

Уважаемый Земляк (Явгений), печально в Вашей истории то, что у Вас подобное можно "неожиданно" встретить во время операции.

А уж как мне печально! УЗИ раз в неделю по записи, эндоскопии накакой ваще, только по санавиации на кровотечение, какие уж там КТ. Рентгена то нормального нет. Цитовый анализ получить реально часов через 5 ( если свет не отключат ) За день бывает по 2, 3 раза. А в целом неплохо, грех жаловаться.

"у нас не Германия, у нас полевые условия."

- да никакие у Вас не полевые условия...у Вас условия неадекватной медицинской помощи...просто Вы начните называть вещи своими именами...говоря это, я не имею ввиду, что Вы хуже чем я...просто...должен ведь здравый смысл как-то пробиваться...

Ну пусть так называется, суть от этого не меняется.

- да никакие у Вас не полевые условия..
Совершенно верно. Когда я работал в полевых условиях (Чечня) я был полностью оснащён, для оказания помощи всё необходимое было, вплоть до вертолётов. А то что сейчас - это обычный периферийный вариант, даже не худший.

Спасибо дядьки за хорошие ссылки. Интересно почитать!

Вчера был на КИЛИ... Разбирали историю с панкреонекрозом...
Дано: больной 44 лет, поступление 31.12.11, при поступлении а/д 60/30, пульс за 100, амилиза крови около 180. Госпитализация в ПИТиР. Через 5 часов перевод в х/о (как наименее тяжелого) при нормальном а/д и пульсе. 4.01.12 в х/о пункция левой плевральной полости, эвакуировано до 30 мл серозно-геморрагической жидкости, уровень амилазы, по-моему 16), в животе клинически жидкость, явления пареза. Инфузионная терапия достаточная (обычная). Наблюдение в отделении до 5.01.12, когда при явлениях ОПН, отдан в ПИТиР (амилаза около 90). Размочился, за первые сутки 1100 мл мочи. Вызвали меня (хотя и отпуск), выполнил УЗИ- Гидроперитонеум. Признаки внутрипузырной гипертензии, панкреас виден хреново-метеоризм. 6.06.12 УЗИ-контроль- отрицательная динамика-уровень жидкости увеличился, ж.пузырь подрос. Осмотр совместный зав.отделением, дежурный хирург (оба гастрбайтеры из Средней Азии) и меня (местный абориген). Решено наложить холецистостомы под контролем УЗИ и наложением лапороцентеза (снять явления компартмент-синдрома). Оперировал я, ассистировал заведующий. Эвакуировано 800 мл геморрагической жидкости (уровень амилазы не помню, посев стерильно. Выставил DS: Острый геморрагический панкреонекроз. Ферментативный перитонит. Динамическая кишечная непроходимость и что-то еще (не помню точно). 06.01.12 билеты на вечерний поезд, уехал из района. 7.01.12 дежурит бывший зва.отделением (местный абориген), наблюдает, ругается и 7-00 08.01.12 оставляет подсказку новому заву в виде записи в истории болезни (выбор метода лечения -операция или консервативно, если первое какой способ- открытый, полуоткрытый, закрытый???). Или почерк не читабелен или не увидели (как дежурство принимали???). Вели консервативно. Итог- смерть 10.01.12 при явлениях полиорганной недостаточности.

На ПАЭ- Тотальный панкреонекроз, левый тип. Флегмона забрюшинного пространства.

На КИЛИ: докладчик-новый заведующий.
Рецензент- старый заведующий (ныне дежурант).

Постановили, что хирургическая тактика полностью не верна, надо было оперировать лапаротомией 06.01.12. Мои протесты поводу стерильности процесса и т.д. Пропущены мимо ушей. Замечания на доклад и разнос рецензента, что если так то надо было взять 07.01.12, было заявлено- 06.01.12 смотрел заведующий, решил лечить малоинвазивно, значит тому и быть. В общем "шапитовка" чистой воды, задуманная как толчок под спину нового заведующего и возврату старого (хотя "главный" точно не вернет, слишком много "добра" было сделано).

Хотлось бы выслушать Ваше мнения...

Наверно еще 5-го надо было оперировать - жидкость ведь была. А может даже и 4-го - ведь клинически была жидкость. Общее состояние как я понимаю всю дорогу было невеселое.

Относительно разборок - а что предпринимал новый зав 8,9 и 10го ?

Лет восемь при выпоте, подтверждённом УЗИ, в ранние сроки лапароскопическая санация и дренирование сальниковой сумки и бр. полости (не помню чья московская статья в журнале "Хирургия"), если есть желчная гипертензия - холецистостомия ( питерские протоколы, кажется 2008 года) - результаты при адекватной терапии неплохие, открытые методы лапаро-, либо люмботомия, или сочетание при осложнениях в виде забрюшинной флегмоны, или продолжающегося панкреонекроза с формированием абсцессов, если невозможно лапароскопически эти абсцессы санировать. как-то так в общих чертах..

Лапароскопию с целью диагностики, санации, дренирования необходимо было сделать сразу при поступлении, после стабилизации давления.
После этого ваша тактика зависила бы от находки.
По крайней мере больной постоянно бы находился в реанимации.
Больному очень не повезло, что он попал в Больницу в новый год!
Конечно скорее всего все закончилось бы лапаротомией и у пациента был бы шанс...

При распространеной забрюшинной флегмоне из люмботомического доступа Вы не сможете адекватно санировать. Люмботомия показана скорее при ограниченных очагах, а это редкость. Если ползет по клетчатке, то это остановить очень сложно.