Первое сообщение в теме :

Какую тактику лечения используете? нужна ли лапаротомия, если да то когда? Вопрос лечения сегодня неоднозначен, одни авторы широко используют лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости , другие стронники более активной тактики - лапаротомии с формированием оментобурсостом. Тактика лечения асептических забрюшинных флегмон - нужно ли оперировать - риск инфицирования - методы дренирования забрюшинных флегмон? Пользуетесь ли люботомиями? Диагностика и лечение в стадию гнойных осложнений - методы оперативных вмешательств.

Ну нет у человека лапароскопии, разве не понятно ? Давайте обсуждать конкретный случай, а не тактику при панкреатите.

у нас ведение деструктивных панкреатитов сразу в ОРИТ, инфузионная предоперационная подготовка, эпидуральный блок, зонд для питания за Трейца, лапороскопическая санация, дренирование.

kpripper пишет:

Ну нет у человека лапароскопии, разве не понятно ? Давайте обсуждать конкретный случай, а не тактику при панкреатите.

ну тогда , может быть , если состояние пациента было без улучшения, не стоило переводить из ОРИТ, выполнять дренирующую операцию при первом выявлении выпота.

Наличие жидкости в свободной брюшной полости показания к лапароскопии и дренированию при панкеронекрозе. Лапаротомия - беда, из стерильного и ферментативного он сразу становится инфицированным.

Показания к операции были уже 4.01.

Приложу и я свои силы к обсуждению.
1. Все в данной ситуации были правы. И лапароскопически верно и лапаротомия с холецистэктомией и дренированием верно.
2. Я бы брал в первых числах , а может и чуть подождал. Отсанировать , помыть живот , холецистэктомия , дренирование брюшной полости , а может и холедоха - по обстановке. Заведующего ставлю в известность обязательно и при любом результате делим ответственность. Приезжать ему непосредственно на операцию совсем не обязательно.
3. Всему виной нездоровая обстановка в этом коллективе. И тут можно спорить о чём угодно. На месте начмеда я бы как можно меньше пытался сталкивать хирургов лбами - плохой тон. Писать правду матку в истории - невелика храбрость.
4. Придётся хлебать и дальше в этом отделении и это не последний нюанс работы , о котором узнают все в больнице.

В принципе, здесь на форуме уже выкладывали книгу Боброва О.Е. "Некоторые мифы и реальности острого панкреатита" http://forum.surgeryzone.net/t1429-topic. По моему, там есть ответы на большинство вопросов, или, по крайней мере, рассмотрены различные варианты ответов.

Я за раннею операцию,хотя малоинвазивна тактика тоже иногда неплоха. Если не читать что было после первого УЗД то взял бы сразу. А проблемы между новым заведующим и старым, это распространённая ситуация, и очень много кто он неё страдают.

начну с того, что больной слишком рано был переведен из ПИТа в хир.отделение, необходимо было продолжать лечение в реанимации, т. к . у больной поступил с явлениями тяжелого панкреатогенного шока.ПАНКРЕАТОГЕННЫЙ ШОК хар-ся уменьшением ОЦК, увеличением ОПС, снижением ЦВД, повышением сосудистой проницаемости, плазмопотерей.развитием ДВС- синдрома и резко выраженными расстройствами микроциркуляции. 2. Поэтому инфузионная терапия должна быть как раз не " обычная ", как вы пишите, а направленная на коррекцию этих нарушений. 3. Когда начинается развитие панкреонекроза, необходимо делать УЗИ брюшной полости 2 раза в сутки, т.к. процесс деструкции идет очень быстро и необходимо корректировать лечение. Вопрос к доктору, который проводил УЗИ брюшной полости - почему так плохо или вообще не осмотрена была парапанкреатическая клетчатка , параколитическая и забрюшинная клетчатка.ПРИ ГЕМОРАГИЧЕСКОМ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ кровь скапливается под брюшиной, в межфасциальном пространстве. При геморрг. панкреонекрозе в парапанкретическую клетчатку выходит транссудат с большим количеством форменных элементов и активированных ферментов поджел.железы.Эритроциты подвергаются некрозу начиная с 6-7 суток заболевания.Гнойная интоксикация при жировом панкреонекрозе выражена меньше, чем при гемморагическом., т. к. очаги жирового некроза являются плохой питательной средой для микроорганизмов.Осложнения острого панкреатита- некроз забрюшиной клетчатки, перитонит,шок,почечная недостаточность, энцефалопатия , изменения со стороны сердца, сосуд. системы и дыхательной объясняются патологическим воздействием попавших в кровь и лимфу трипсина и липазы.ТРИПСИН- главная роль в развитии шока, поражение капилляров и почек.Липаза -вызывает жировую дегенерацию гепатоцитов, полисерозит, дистрофические изменения нервных клеток. В ПЕРВЫЕ 3 СУТОК ПРЕОБЛАДЮТ ЦИРКУЛЯТОРНЫЕ И НЕКРОБИОТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ в поджелуд. железе., следует употреблять термин- панкреонекроз. К огда присоединяется гноеродная микрофлора и преобладает гнойное воспаление -следует употреблять панкреатит. ФАЗЫ панкреонекроза- 1. фаза отека и нарастающих дистроф. изменений \ от нескольких часов до 1 суток \. 2. фаза формирования некроза \ заканчивается к 3-5 суткам. \ .3. фаза расплавления и секвестрации \начинается с 6-7 суток и до 2-3 недель \ 4. фаза репарации \ с конца 2 недели и до 2-3 месяцев.
При проникновении активированного панкреатического сока в интерстициальное прост-во подж.железы некроз паренхиматозных элементов возникает в результате циркуляторных расстройств, а не в результате самопериваривания.
Я коротко изложил , что происходить при панкреонекрозе, и исходя из механизма развития, строится схема , этапы лечения и диагностики патологического процесса.
ПОЧЕМУ не проводилась биохимическяа методика оценки тяжести развития острого панреатита. Развитие ОПН , как раз говорит о том, что у больного изначально неправильная интенсивная терапия и неадекватная. В ПЕРИОД когда наступила стабилизация состояния, надо было выполнить ЭРХПГ с папиллотомией для снятия биллиарной и гипертензии поджелуд.железы. ЕСЛИ УЗИ исследование выявило бы наличие жидкостных скоплений в забрюшиной, парапанкреатической или парколитической клетчатке- то можно дренировать под УЗИ контролем эти очаги, чтобы обойтись малоинвазивными вмешательствами. Правда я не знаю уровень вашей больницы, выполняют ли у вас эти манипуляции. В противном случае надо было отправить этого больного в краевой центр в отделение гнойной хирургии. Больные с панреонекрозом и его осложнениями находятся на стационарном лечении до 2-3 месяцев.
ОПТИМАЛЬНЫМ сроком для оперирования гнойно-некротических осложнений является рубеж 14 суток от момента заболевания \развитие некроза \ ЕСЛИ раньше производиться лапаротомия, то участки секвестрации и некроза невозможно удалить, а лапаротомия утяжеляет состояние больного. До этого периода лучшим вмешательством следует считать малоинвазивные -дренирование под УЗИ контролем, видеолапароскопии с санацией и дренированием брюшной полости. В ЗАКЛЮЧЕНИИ хотелось отметить о концепции острого деструктивного панкреатита в 2 аспектах. Теоретический смысл выражается в высокой актуальности профилактических действий для решения проблемы острого деструктивного панкреатита. ТАК, В 1- сутки болезни следует стремиться к "обрыву" заболевания \профилактика формирования панкреонекроза \ ; на 2-3 сутки - к купированию ферментативного токсикоза. \профилактика шока и полиорганной недостаточности \; на 2- неделе -к рассасыванию инфильтрата \профилактика нагноения \;при сформировавшимся гнойнике - к полноценной хирургической его санации \профилактика сепсиса и других его осложнений.
в завершении - летальность при панкреонекрозе составляет до 80 %, у нас в клинике до 20%. НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ МЕХАНИЗМ И СТАДИИ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ-КАК СЛЕДСТВИЕ АДЕКВАТНОЕ И ПОЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ- УСПЕХ ГАРАНТИРОВАН.

В догонку, какая необходимость была в пункции и удалении 30 мл. жидкости из плевральной полости? желание потренироваться?

--demjn-- жахнул по всему патогенезу! Наверно тема раздела исчерпана.
Панкреонекрозов встречал мало, есть чему поучится.

Сам по себе панкреатогенный перитонит является показанием только к дренированию брюшной полости. Покойный А.Толстой рекомендовал вскрывать боковой канал при парапанктератите, но соглашался, что лучшие результаты получаются при лапароскопическом дренировании, чем при лапаротомии. Он же указывал, что при массивном панкреонекрозе стадия ферментемии и п/генного шока может переходить в неконтролируемый сепсис, минуя вторую реактивную стадию, ранее конца второй недели. Монографии Мальцевой - добросовестные обзоры зарубежных публикаций. Она указывает, что консервативная терапия при панкреонекрозе должна продолжаться, пока пациент на нее реагирует. Если клинически и при УЗИ или КТ определяется левосторонний парапанкреатит, можно было попробовать и внебрюшинный доступ по типу люмботомии. А вообще, мотыляние пациента из реанимации и обратно - признак того, что в учреждении нет единой тактики и стратегии, да и понимания панкреонекроза в целом, Вы уж извините!

Парапанкреатите, прошу прощения!

Вели консервативно. Итог- смерть 10.01.12 при явлениях полиорганной недостаточности. На ПАЭ- Тотальный панкреонекроз, левый тип. Флегмона забрюшинного пространствf/


У больного: Острый панкреатит, инфицированный панкреонекроз. Забрюшинная флегмона слева. Ферментативный перитонит.
Показано оперативное лечение: 1. лапароцентез, внебрюшинное вскрытие и дренирование забрюшинной флегмоны слева.
2. Лапаротомия, холецистостомия, ревизия поджелудочной железы, внебрюшинное вскрытие и дренирование забрюшинного пространства слева, дренирование брюшной полости, дренирование сальниковой сумки, дренирование брюшной полости.
Выбор варианта операции зависит от состояния больного и выраженности ПОН. Флегмона стерильной не бывает!

Уважаемые хирурги! Чего паримся? От тотальных панкреонекрозов умирали и будут умират (особенно в Новый Год) при любом варианте лечения. Только победителей не судят. Всем успехов. Тема вечная и бесконечная.

ну если нет желания и опыта , то вопрос снимается. не все больные с тотальным панкреонекрозом погибают

Поверь, опыт есть и большой! Вот желания дискутировать нет точно! Да, умирают не все, читай внимательно! ВСЕ ЗАВИСИТ НЕ ОТ ХИРУРГА И ЕГО ТАКТИКИ!..

demjn пишет:

НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ МЕХАНИЗМ И СТАДИИ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ-КАК СЛЕДСТВИЕ АДЕКВАТНОЕ И ПОЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ- УСПЕХ ГАРАНТИРОВАН.

Ваш оптимизм умиляет. Примерно так и рассуждают большие медицинские начальники: больные умирают от разгильдяйства а не от болезни. построже спрашивать - будут правильно лечить - люди перестанут умирать совсем и будут жить вечно.
А от панкреонекроза больные как умирали так и будут умирать, к сожалению. Процент летальных исходов в крупных современно оснащённых клиниках и зашарпанных ЦРБ примерно одинаковый. А резкое снижение летальности в одном отдельно взятом учреждении говорит о том, что в статистику к панреонекрозам пихают неосложнённые панкреатиты, всего и делов. Нам ли это не понимать?

+! Умиляюсь вместе с соседом по Сибири!

Процент летальных исходов в крупных современно оснащённых клиниках и зашарпанных ЦРБ примерно одинаковый. А резкое снижение летальности в одном отдельно взятом учреждении говорит о том, что в статистику к панреонекрозам пихают неосложнённые панкреатиты, всего и делов. Нам ли это не понимать? [/quote]

т.к. "модернизация" еб...ь, что логично бабла срубить и статистику подправить

мда, реформы - я вот прочитал в нашей украинской газете, как борятся с неонатальной смерностью - показатель был скажем 1,5%. Они взяли, закрыли пару маленьких родильных отделений в селах, подбили снова статистику - 0,7 %.

И что - на всю страну хвалятся, смотрите, у нас резко упала неонатальная смертность !!

Тех кто это писал, считал и руководство нашего министерства иначе как дебилами назвать не могу.

Начальник!А у вас есть такая хрень,как все новорожденные-по Апгар-4-6,а по выписке-8 баллов?Я херел,пока дочку не забрал с роддома..потом перестал..
Сит-а тут я так охренел,что слов нема..я составлял годовой отчет.."статистика-продажная девка империализма" (с)Ленин.

В общем, есть ложь, большая ложь и медицинская статистика.
Присоединяюсь к мнению, что понимание патогенеза панкреонекроза на современном этапе не приводит к снижению летальности.