Первое сообщение в теме :

Уважаемые коллеги, понимаю, на протяжении долгого срока уже все уши нам прожужжали представители фирм о тромбопрофилактике. Несмотря на это ТЭЛА все равно случается. В наш сосудистый центр в среднем за год попадает 30-40 чел. с ТЭЛА, которая потом подтверждается ангиопульмонографией. Естественно возникает вопрос - как у Вас лечат ТЭЛА? Какие фибринолитические препараты используют? В каком режиме? На сколько часты осложнения тромболизиса? Делали ли экстренную тромбэктомию из легочной артерии?

Странно. Там операция то на 40 мин. Но варфарин не лучший выбор для нее. (для пациентки) Он плохоуправляем, а учитывая перспективы последующих эмболэктомий можно и от кровотечения больную потерять. Имхо фраксипарин лучше будет.

согласен,к тому же у нее не будет возможности контролировать МНО,да и как у нас делают-я не доверяю,и вообще плохо фирштейн,что она у меня забыла-сплавили(не без помощи ГВ)и забирать никуда не хотят!

Да, жалко. Она однозначно погибнет через какое-то время. А могла бы жить спокойно.

ну попробую еще с ними связатся,м.б. передумают,все-таки кардиоцентр,их хлеб

Вообще-то у нас практика телефонных консультаций сведена на нет. Потому как запись должна в истории болезни быть. А писать живой человек должен. Пусть приедет кардиохирург и напишет своей рукой, что при данном хроническом эмболическом синдроме показаний к тромбэктомии из предсердия нет. На любую ситуацию бумажка нужна.
Немного отступлю от сей темы, да простят меня модераторы!
По поводу бумажек, печатей, подписей.
Анекдот.
Три часа ночи. Трасса. По трассе идет лендкруизер 200. КП ГАИ. Останавливают.
- Документы!
-Пожалуйста.
-Так у вас права просрочены!
-Так а вы вот тут разверните, видете бланков новых не было, на этом написали что продлено - вот печать, подпись.
Гаец смотрит свидетельство о регистрации, что то запрашивает по рации и довольный подходит.
- Так у вас машина в угоне!
- Да вы вот тут посмотрите, видите, написано, что ошибочно внесена в базу угонов. Вот печать, вот подпись.
- Так у вас автомат калашникова на сиденье!
- Так вот разрешение МВД - вот печать, вот подпись.
Гаец, открывая заднюю дверь машины.
- Так у вас труп в багажнике!
- Так вот свидетельство о смерти, вот подпись, вот печать.
- Так у него паяльник в заднице!
- Так а вот завещание, последняя воля усопшего. Вот печать, вот подпись!

)ну да,ну да. Уж поверте-еще как принята такая практика,мы не так далеко от вас)

Ну так и сводите ее на нет. Кроме вас самих вашу задницу прекрывать некому. Пишите конкретно в истории что вызван на консультацию кардиохирург, можно и главврачу на подпись отнести и позвонить из его кабинета. А если не приедет - это уже его проблемы. Запишите в историю отказ от консультации. Будет разборка - вам уже точно не влетит, потому как не за что. Вы сделали все, что могли. Пока вы у постели больного, вы лучше любого профессора на телефонной трубке видите и его состояние и показания и противопоказания. Это закон.
Правда в медицине до недавнего времени существовал еще один закон. Если тебя зовет другой врач - приезжай. Зовут не просто так.

[quote="aneston"]Ну так и сводите ее на нет.Вы хотите,что бы я на "нет"-свел консультации по телефону санавиации?! плохо как то это видется в реалях...мнда.Что касается пациентки,оказывается все банально уперается в деньги,сделал запрос в департамент здравоохранения через начмеда на квоту..м.б., м.б.

Так а вы про это в истории запись сделайте. Как я понимаю он по телефону показаний не видят - ну нехай не видят. Вы про это в истории запишите и успокойтесь. А когда очередной эмбол прилетит - так же в истории соответствующую запись - больная нуждается в тромбэктомии из предсердия. В консультации (телефонный звонок вообще-то официально консультацией не является, поскольку консультант больного не видит) отказано тем-то по такому-то поводу. В виду неустранения причины у больной произошла эмболия ...(ну дальше куда прилетело), что является показанием к экстренной операции. И т.д.
Понятно, что если тромб из предсердия не убрать - больная обречена. Но данная история явно попадет на экспертизу. И отдуваться явно не вам прийдется.
И квоты здесь в принципе не при чем. Показания к операции то экстренные. У нее в любую минуту может по мозгам прилететь. В начале может оказаться весело, потом печально (для больной).
А если вопрос в деньги упирается - так экстренная помошь у нас бесплатна.

записи в истории само собой ведутся. А про нашу систему - факсовые ответы(официальные!!) скину чуть позже,что бы вернуть Вас к реалиям современной жизни

Давайте, было бы интересно.

Кратко: 1)Кардиоцентр-"...мы расмотрели историю болезни вашей пациентки...трам пам пам...показанно оперативное лечение с применением АИК, данного аппарата у нас нет,рекомендуем направить пациентку в НИИПК..."2)НИИПК-"...мы расмотрели историю болезни вашей пациентки...трам пам пам...оперативное лечение не показанно, рекомендованно консервативное лечение с подбором дозы варфарина на цифрах МНО 2,5-3,0, Кардиомагнил 75мг/сут."

Блин, весело выходит. Рассматривают историю болезни, а больного никто не видел! Кардиоцентр -= фиг с ним, а вот НИИПК - это уже явным саботажем попахивает. Тем более с варфарином. А в личку можете сбросить, кто в НИИПК такие заключения выдает. Хотя можете и не в личку. Страна должна знать своих героев! А НИИПК в особенности!

варфарин отменил,обратно на фраксипарин,т.к. 1 день МНО не получилось,на следующие сутки такие качели пошли! и в выходные у нас кроме гемосиндрома ничего не делают

...я еще раз напоминаю...HIT Typ II...Вы понятия не имеете, что это такое...ну, скажем так, некоторые знают...но понятия не имеют, как его дифференциально исключать...поэтому от ТЭЛА мрут у Вас - очень часто...

Ян, конечно мрут, а как же! Только можете ли вы назвать летальность в 2% частой? Как за пределами нашего стационара - не скажу, потому как не знаю. На практике все подозрения на ТЭЛА сваливаются нам. Гепарининдуцированная тромбоцитопатия вообще-то не такое уж частое осложнение гепаринотерапии. Потому сваливать все на него и объяснять все им - простите некорректно. Конечно, очень ценно, что вы умеете исключать и лечить HIT синдром, но основная проблема ТЭЛА, увы- не в этом.

aneston пишет:

Блин, весело выходит. Рассматривают историю болезни, а больного никто не видел! Кардиоцентр -= фиг с ним, а вот НИИПК - это уже явным саботажем попахивает. Тем более с варфарином. А в личку можете сбросить, кто в НИИПК такие заключения выдает. Хотя можете и не в личку. Страна должна знать своих героев! А НИИПК в особенности!

Ну усе...Finita la comedia, клинический случай закончен, ex.letalis.((

Довольно долго. А от чего в результате?

aneston пишет:

Довольно долго. А от чего в результате?

Не знаю,успел выписать, 2 часа дома побыла. Если со слов родни задыхалась,посинела и умерла за 5 минут, ТЭЛА наверное.

aneston пишет:

Довольно долго. А от чего в результате?

Ещё ни одного своего с массивной ТЭЛА дотащить до анестов /этажом выше/ не мог. А перефирия -стандарт.Что касается тромболизиса (н/к-тей) то к нам попадают в те сроки, когда или эмболэктомия или...Кардиологи делают , но в АРО.Хотя больше попахивает профанацией т.к.фибринолитиков в б-це нет, то пока привезут из аптечного склада ,то..не мне Вам говорить , что такое сроки. Пы-Сы: и то если пациент способен купить...

Возможно и ТЭЛА.

Интересная методика, легко воспроизводимая в любом лечучреждении с эндоваскулярным отделением.
У меня опыта в лечении ТЭЛА немного, я в основном установкой кава-фильтров и ангиопульмонографиями занимался - у нас до организования Киевского Центра сердца был украинский центр ТЭЛА, в основном пациентов оперировали либо системно лизировали. Те мне менее мы проводили немного локального тромболизиса, даже пытались сделать систему механического тромболизиса по типу rotating pigtail.
В связи с этим несколько практических вопросов:
1. Есть ли разница между системным и локальным введением актилизе? У нас бытует мнение, что актилизе в отличие от киназ вводить селективно не имеет смысла, преимущества перед системным введением не доказаны.
2. Достигали ли вы при помощи такой методики полного растворения тромба? Более вероятным кажется вариант, когда тромб, уменьшаясь, уходит из ствола в одну из сегментарных ветвей, после чего геметичность системы "баллон-тромб" потеряется и весь тромболитик уйдет по освободившимся сегментарным ветвям.

По поводу лечения тромбоза других локализаций - не думаю, что такое введение будет эффективнее чрезкатетерного введения непосредственно в тромб.

1. Разницы между системным и селективным введением препарата нет. А вот между этими методами и локальным - есть - повышение концентрации препарата в области тромба в 930 раз по отношению к системному и слективному методу.
2. Эффективность данной технологии оценивалась в условиях постоянной ангиграфии. Лизис тромба полный. Тромб, никуда не уходит при его деструктуризации, т.к. магистральный кровоток в артерии перекрыт баллоном катетера. Таким образом, тромботические массы постоянно находятся в зоне максимальной концентрации препарата. Эмболизация тромботическими массами возможна торлько в ситуации, когда Вы спустили обтурирующий баллон катетера до момента полного лизиса тромба.
В отношении применяемых препаратов- разницы нет актилиза или урокиназа. При такой концентрации действие на тромб одинаковое.

Спасибо за ответ
А как насчет сегментарной ТЭЛА (у нас таких по данным АПГ было большинство) - когда тромб обтурирует 1-2 сегментарные ветви, ствол свободен?

Дело в том, что тяжесть тромбоэмболии не зависит от объема поражения сосудистого русла, а определяется уровнем легочной гипертензии. Зачастую и маленький сегмент легочной артерии может поднять ДЛА до 60-80. У нас в пятницу такая больная была. Тут все индивидуально и зависит от реакции гемодинамики.
Отказываясь от лизиса тромба при ТЭЛА вы однозначно обрекаете больного на легочную гипертензию и оставляете ему 3-5 лет жизни. Но умирать он будет уже у кардиолога.