Здравствуйте, поделитесь пожалуйста собственным опытом и ссылками по насущному вопросу Спасибо !

Ну вот, к примеру. (Трудный дыхательный путь.). При совсем уж прогнозируемых трудностях на плановой анестезии - эндоскопист рядом необходим безусловно.

Коллеги, поделюсь честно. В начале деятельности конечно проблемы с интубацией были. Но это опыт и все постепенно нарабатывается. За последние 7 лет вообще не припомню, что бы кого-то не заинтубировал. Но в случае если не получится - всегда есть ларингеальная маска. Правда с ней нюанс не очень хороший. При операциях на зобах приходится отказываться от ингаляционной анестезии. Дело в том, что когда тянут щитовидную железу несколько изменяется конфигурация ротоглотки и маска становится негерметичной.Для ИВЛ небольшой сброс не критичен, а вот по ходу анестезии ингаляционными анестетиками и закисью - не очень. Уснуть хирург конечно не уснет, но с головной болью из операционной точно выйдет.

В США врачи неотложки интубируют с помощью эндоскопа сами. У нас пока такое нововведение не планируется ?

У нас такое даже было. Но у эндоскопистов 2 года назад сломался бронхоскоп и они забрали наш. Теперь мы сидим только с ЛМА. Но и она в большинстве ситуаций спасает. Сам бронхоскопом интубировал всего 1 или 2 раза за 16 лет. Так что не очень критично.

есть отдельная монография,так и называется.Кроме того,модная сейчас ларингеальная маска.Коллеги,не пугайте меня своей бездарностью-а на боку 180 кг интубировать не пробовали?Какой исчо индоскапист?С дуба упали?Интересен ответ :cheers:В америке живете,или вам 15 лет?

Уважаемый SERG, а не затруднит ли Вас выражаться по внятнее? И про интубацию на боку о 180 килограммах. Это интересно. Хотелось бы поподробнее.

SERG.
А что Вас смущает в помощи эндоскописта?
Будучи эндоскопистом, не раз помогала коллегам анестезиологам. В тех ситуациях (на моем опыте их немного - порядка 5 или 6) удавалось заинтубировать всегда.
Единственный нюанс - очень тяжело, когда до тебя было 7-8 попыток интубации, сами знаете - много секрета тогда, порой кровянистого, а бронхоскоп не оснащен ни подачей воздуха, ни омывателем дистального кончика.
Манипуляция совсем не сверхсложная, любой средний эндоскопист должен бы справиться.

Александра пишет:

SERG.
А что Вас смущает в помощи эндоскописта?
Будучи эндоскопистом, не раз помогала коллегам анестезиологам. В тех ситуациях (на моем опыте их немного - порядка 5 или 6) удавалось заинтубировать всегда.
Единственный нюанс - очень тяжело, когда до тебя было 7-8 попыток интубации, сами знаете - много секрета тогда, порой кровянистого, а бронхоскоп не оснащен ни подачей воздуха, ни омывателем дистального кончика.
Манипуляция совсем не сверхсложная, любой средний эндоскопист должен бы справиться.

Ну Вы меня извините,конечно,но 7-8 попыток-это УЖАСНО.Никогда не говори никогда,но больше трех -и то не вспомню ?-никогда не было.Анестезиолог потому и анестезиолог,что,например,сейчас я пару раз давал интубировать(под моиим контролем) студентам-стоматологам,что подрабатывают(5-й курс).Счастье их описать невозможно,но я их предупредил,что только заради их будущей профессии ,увидели голосовые связки и знали ,где может инородное тело ИХ ДЕЛО загубить.Настоящему АНЕСТЕЗИОЛОГУ-эндоскопист тоже АНЕСТЕЗИЛОГ!не обижайтесь,коллега!

В том то и дело, что в помощи эндоскописта ничего не смущает. Даже наоборот. Редко, но бывают ситуации, когда без него - никак.

SERG. Это хорошо, что не больше трех.
Просто меня дважды вызывали именно так - после 7-8 попыток. Когда три анестезиолога большой больницы по 2-3 раза попробовали каждый.
Удовольствие ниже среднего, конечно, но, к счастью, все удалось.

Александра пишет:

SERG. Это хорошо, что не больше трех.
Просто меня дважды вызывали именно так - после 7-8 попыток. Когда три анестезиолога большой больницы по 2-3 раза попробовали каждый.
Удовольствие ниже среднего, конечно, но, к счастью, все удалось.

Дорогая моя Александра,там,где Вы были,если это правда,там не не было ни одного Анестезиолога.Только один раз в жизни-лет 17 назад,мы с коллегой(зав.реанимацией),а я по просьбе лоров забрал из одного ЦРБ ребенка (как полагается ,в реанимобиле итд)-2 часа стояли с ним уже в нашей реанимации на коленях,интубируя,голосовые связки видим а ни одна трубка не идет,боялись порвать трахею.А на вскрытии-остеомаляция хрящей гортани(врожд) +куча разныхВПР.А все остальное -чепуха,каждая попытка интубации-+30-40 секунд гипервентиляции.Допускается не больше 3-х.А если анестезиолог отвечает за 2 жизни-на кесаревом сечении,мать умирает от кровотечения а плод гибнет от нарастающей гипоксии.Да такого анестезиолога сразу же расстреляли бы в прямом смысле за 7-8 попыток.Все что ,я пишу,из личного опыта,и расстрел тоже(живой остался).НЕ путайте Анестезиолога с подобием существа в белом халате.

Собственно, в своем посте я говорил о заведомо трудной интубации при плановой анестезии, когда (во всяком случае в нашей, не хватающей крупных звезд с неба больнице) никакого труда заранее договориться с эндоскопистами нет. С моей точки зрения, в этом случае гораздо разумнее атравматично заинтубировать с первого раза с помощью бронхоскопа, чем тестировать свой профессионализм в положении "на боку".

К трудной ситуации проще подготовится ,чем "героически" интубировать 180 кг пациента в положении на боку ... Огромный Вам уклон ,мистер Серг . Помните слишком амбициозных врачей иногда Бог круто обламывает .

"Дорогая моя Александра,там,где Вы были,если это правда,там не не было ни одного Анестезиолога..."
"...НЕ путайте Анестезиолога с подобием существа в белом халате."

SERG, я понимаю, что Вы достойный специалист.
Может быть, мои коллеги были хуже, чем Вы, подкованы теоретически и практически.
Может быть, даже кто-то из них хотел самоутвердиться (типа "все не смогли, а вот я - смогу!).
Я вполне допускаю, что они ошибались.
Но это были мои коллеги. Мне не хотелось бы говорить о них ни снисходительно, ни высокомерно, т.к. лично у меня как у хирурга и эндоскописта много всяких непростых ситуаций было " разрулено" вместе с ними.
***
Ну а уж если Вы решили, что я вру, так что Вы со мной вообще что-то обсуждаете?:)))

Один из выходов трудной интубации, при отсутствии бронхоскопистов, вставить толстый желудочный зонд в пищевод, тогда трубе некуда деваться, проверенно на практике, хотя не факт, что труба не пойдет рядом с зондом в пищевод. тогда выходом может стать ларингеальная маска если она есть.

Стоп, стоп. Так мы и до интубации по пальцу дойдем. К стати, тоже тема довольно реальная.

Давайте уж исходить из того, что ситуация со сложной интубацией имеет двоякий характер.
1. - интубация на фоне уже введенных коротких релаксантов.
2. - интубация на спонтанном дыхании.

В первой ситуации относительно безопасно творить можно все что хочется. Но время сильно ограничено - 1, максимум 2 минуты. Ну если с денитрогинезацией - 3-3.5 минут.
Если не идет трубка под контролем зрения, можно пытаться пихать в слепую. Если не идет и так и уже все все испробовали (ну бывает так - звезды не так стоят или настроение поганое, или еще чего - не мне рассказывать. Бывает.) - последний шанс, пока больной на релаксантах - два пальца в рот (ему естественно), нащупываем надгортанник, приподнимаем одним пальцем, а другим направляем интубационную трубку в голосовую щель. Пробовал так всего один раз в жизни, когда во рту экстренного пациента "почил" древний ларингоскоп. Рукоять отвалилась от клинка (сварка сгнила). Естественно, что данный девайс полностью потерял функциональность. Поскольку пациент был экстренный и с профузным кровотечением - бежать за другим ларингоскопом было просто некогда. Тогда, 12 лет назад, этот номер прошел.

Во второй ситуации - интубация на спонтанном дыхании - творить все, что вздумается - не получится хотя бы по той причине, что всякий раз, когда интубационная трубка мало-мальски будет касаться околосвязочного пространства связки будут смыкаться. По своему опыту - в 5% случаев можно успеть оказаться быстрее связок. Но может это я такой медлительный. Мне кажется гораздо проще попросить набрать сестру релаксанты и поставить их на вену. Выставить трубку напротив связок. Щель сомкнулась. Говоришь сестре ввести релаксанты. 10-15 секунд и связки разомкнуты. Пихай трубу дальще.

Что касаемо ЛМА и такой вещи как комбитьюб - все это хорошо, но увы, иногда альтернативам интубации нет.

Если же операция плановая и у Вас запланированы возможные проблемы с интубацией - пригласите эндоскописта с бронхоскопом. Даже то, что он просто постоит за спиной и его услуги не понадобятся - уже неплохо.

"...Если же операция плановая и у Вас запланированы возможные проблемы с интубацией - пригласите эндоскописта с бронхоскопом. Даже то, что он просто постоит за спиной и его услуги не понадобятся - уже неплохо."

Буквально в конце прошлой недели так и сделали, когда поступил пациент с неудобной для интубации анатомией. Но коллеги-анестезиологи все-таки решили установить ларингеальную маску (у нас их резкий дефицит, а тут нашли).

В Украине существует клинический протокол оказания помощи больным при сложной интубации.
В моей недолгой практике были случаи трудной интубации у детей - 1. присиндроме Пьера -Робена, 2- при стенозирующем ларинго-трахеобронхите,3- у девочки с нарушением подвижности нижней челюсти (последствия перенесенного сепсиса с остеомиелитом, лизиса суставных отростков нижней челюсти). Жалоба девочки - на невозможность пососать чупачупс.

Операция у 16лет. девочки была плановая. Эндоскописты в помощи отказали - мол только с трубкой №8 они смогут помочь. Следуя протоколу у меня было два пути - назотрахеальная интубация вслепую при сохраненном дыхании или попробовать на фоне коротких миорелаксантов.

Назотрахеальную интубацию вслепую ни разу не делал. Слава богу получилось на дитилине.

Некоторые коллеги при прогнозируемой тяжелой интубации при плановых операциях предпочитают трахеостомию попыткам вслепую интубировать.

Некоторые коллеги при прогнозируемой тяжелой интубации при плановых операциях предпочитают трахеостомию попыткам вслепую интубировать

И это имеет право на жизнь, но за время подготовки к трахеостомии можно успеть не раз заинтубировать. Ситуации бывают разными. Иногда, например зоб огромных размеров, делать трахеостому просто нереально из-за опсности кровотечения. По закону пакости у таких больных как правило и с ЛМА делать тоже нечего. Как только начинают выделять железу сразу меняется анатомия ротоглотки за счет смещения трахеи. Как следствие возникает значимый сброс воздуха, а попытки раздувать маску и смещать ее ни к чему хорошему не приводят. Таких больных - хоть плачь, а интубируй. Альтенативы нет.

Я говорил про плановую трахеостомию, за день до операции , например. Если это возможно конечно. Вопрос решается с Лор врачами. Ларингеальные маски, к сожалению, в отделении ни разу не видел.

У нас когда анестезиологи не могут заинтубировать в экстренных случаях просят дежурного травматолога сделать трахеостомию.