Первое сообщение в теме :

Здравствуйте, поделитесь пожалуйста собственным опытом и ссылками по насущному вопросу Спасибо !

Все что здесь обсуждалось про сложную интубацию имеет право на жизнь. Чем больше методик тем лучше. Я практикую в США. Здесь конечно несколько другие условия, но хочется поделиться несколькими методиками, которые на форуме не обсуждались.
1. Интубация при помощи полужесткого зонда. (может использоваться алюминиевый провод диаметром 3-5 мм)
Конец зонда загнут под углом примерно 130 - 140 градусов. Делаем ларингоскопию и придерживаясь середины направляем загнутый конец под надгортанник. В большинстве случаев он попадает в трахею. Если попал то интубирующий при продвижении зонда ощущает щелчки когда загнутый конец "скачет" по трахеальным хрящям. Затем по зонду спускается трубка и зонд извлекается

2. Если ларингеальная маска позиционирована правильно, то можно вслепую заинтубировать через нее используя либо резиновую трубку либо размягчиа в горячей воде обычную пластиковую. Я это делал несколько раз и в основном получалось

3. Видеоларингоскоп. Наверное для России пока экзотика. Камера вмонтирована в конец клинка и ларингоскоп подключается к монитору. Сам клинок чуть больше размером и имеет большую кривизну чем стандарный. При такой конструкции его можно завести под надгортанник и увидеть связки. Проблема иногда придать трубке необходимую кривизну чтобы подаести ее к связкам. С тех пор как я приобрел эту штуковину я практически забыл что такое бронхоскопия.

Все это хорошо, но при плановых операциях и если известно, что будет сложная интубация (например больной после ларингоэктомии и радиации)то лучше конечно не мудрить и интубировать больного до наркоза на спонтанном дыхании при помощи бронхоскопа. Кстати в Штатах анестезиологи делают бронхоскопию сами, что наверное не очень здорово, поскольку делаешь ее 5-10 раз в год и навыки конечно не те, что у эндоскописта.

Александра пишет:

SERG.
А что Вас смущает в помощи эндоскописта?
Будучи эндоскопистом, не раз помогала коллегам анестезиологам. В тех ситуациях (на моем опыте их немного - порядка 5 или 6) удавалось заинтубировать всегда.
Единственный нюанс - очень тяжело, когда до тебя было 7-8 попыток интубации, сами знаете - много секрета тогда, порой кровянистого, а бронхоскоп не оснащен ни подачей воздуха, ни омывателем дистального кончика.
Манипуляция совсем не сверхсложная, любой средний эндоскопист должен бы справиться.

Бывае и опытные бронхоскописты не могут помочь в интубации, так что не зарекайтесь. А то что анестезиолог должен сам интубировать бронхоскопом- однозначно, это большой плюс.

ПВР пишет:

У нас когда анестезиологи не могут заинтубировать в экстренных случаях просят дежурного травматолога сделать трахеостомию.

Где это травматологи владеют трахеостомией и пока он прийдёт ....По скорой ,при трудной интубации, лучше коникотомия и анестезиологами.

МихМих пишет:

Некоторые коллеги при прогнозируемой тяжелой интубации при плановых операциях предпочитают трахеостомию попыткам вслепую интубировать.

Надо учиться на спонтанном дыхании интубировать, бронхоскопом, комбитуб есть, но зачем же трахеостому накладывать. У нас планово трахеостому делают в ЛОР при удалении гортани. Они под локальной анестезией делают трахеостому, я через неё интубирую и наркоз затем , и пошла лярингектомия. Сколько было прогнозируемых трудных интубаций плановых. но на моей памяти ни кому трахеостому не накладывали.

МихМих пишет:

Назотрахеальную интубацию вслепую ни разу не делал. Слава богу получилось на дитилине.

Молодец!!! Американцы пишут, что слепые назальные интубации эффективны в 90% случаев.

Может быть кому то будет интересно-поучительно!
Моя история о сложности интубации.
Дело было лет 10 назад в период когда я считал себя специалистом (кстати это очень опасно!).
Чувствую какой-то дискомфорт при интубации, понять ничего не могу, всегда было OK!
Естественно, в определённый момент заинтубировать не смог?! Зову коллегу, сам дышу, неприятно (мягко сказано)! Коллега интубирует на раз!!!
В смятении в ординаторской, вижу у шефа его очки на столе +1.0, одеваю!!!!!! Это немыслимо?! Как я раньше не понял что у меня проблемы со зрением? Непонятно!!!
И облегчение - проблема решена!
Если бы раньше мне это кто-то рассказал - не поверил бы!
Вот такие дела!
Успехов всем, коллеги!!!

интересный случай, а читали как ?

Да читал нормально, подальше отодвигал видимо. Но все это как то обыденно, и не подумал даже что зрение не в порядке.

Интересный случай.Поступил мужчина с ДТП с диагнозом сквозное ранение шеи.Ветка дерева длинной 80см толщиной 6см прошла шею слева направо.Открытие рта на 1см.Дыхание относительно свободное.Речь звук гнусавыйЭндоскопист не смог попасть в полость рта.Коникотомию невозможно выполнить так как нельзя определить хрящи.Пришлость под легкой седатацией и местной анестезии с большими техническими сложностями из за смещения трахеи наложить трахеостому и далее проводить ИВЛ.Во время операции оказалось что инороднее тело прошло по позвоночнику оттеснив пищевод и трахею вверх.Повреждений их не было.

Ого, везучий однако ! А что же было с магистральными сосудами ?

Магистральные сосуды не повреждены.

У нас в составе клиники большое ожоговое отделение, занимающееся и реконструктивно-пластическими вмешательствами по поводу послеожоговых рубцов. При ожогах лица, шеи, груди зачастую возникают выраженные деформации, затрудняющие интубацию. При планировании таких вмешательств идем в операционную впереди анестезиологов. Выполняем стандартную бронхоскопию через рот, далее под легкой седацией устанавливаем по эндоскопу интубационную трубку, а только потом подключаются анестезиологи и выключают спонтанное дыхание.
Однажды был случай, когда на плановой квотной операции в четвертой очереди, после пяти вечера, возникли сложности с интубацией. Пациенту установили ларингеальную маску, дождались вызванного с дома эндоскописта (только вылез с душа и начал обедать) и заинтубировали по вышеизложенным принципам.

Сложности какие... При правильно поставленной ларингеальной маске можно заинтубировать вслепую, без всякого бронхоскопа, а не ждать полчаса - час, пока эндоскопист придет. Делал это не раз. То место, где трубка соединяется непосредственно с самой маской, должно находиться прямо над связками, поэтому слегка смазанная эндотрахеальная трубка просто сама направляется в трахею, иногда можно помочь небольшими манипуляциями. В 9 случаях из 10 срабатывает, если конечно анатомия не изменена предыдущими операциями или радиацией.

Что то все стараются впереди анестезиолога бежать-интубировать, Коллеги эти наши проблемы надо самим решать. У нас детский эндоскопист бронхиальный, вызывает анестезиолога на ребёнка с инородным телом бронха, и давай сам вену ставить, я, говорит, буду интубировать, а один раз хоп и приехали -наковырял во рту, маской ребёнок не вентилируется, и всё бросил к стенке и сел на пятую точку, теперь ребята ваша работа.
Так что всё самим надо уметь и бронхоскоп осваивать, и коникотомию и т.д.

Да Господь с Вами... Мне и своей работы хватает. Если у Вас в ста процентах интубация - честь Вам и хвала. Я поделился своими наблюдениями и своим видением проблемы, как и просил топикстартер

В 100% интубации бывают только до определенного момента. А потом начинается процен уже неинтубаций.

Цитата :

Бывае и опытные бронхоскописты не могут помочь в интубации, так что не зарекайтесь. А то что анестезиолог должен сам интубировать бронхоскопом- однозначно, это большой плюс.

kvkrutoy. Конечно, бывает. И я не зарекаюсь от проблем и осложнений.
есть совершенно объективные причины - невозможность завести бронхоскоп в рот, а также стриктуры и аномалии гортани и трахеи, при которых провести бронхоскоп в них не получится. Ну и уже указанная причина - отсутствие визуализации в результате гиперсаливации и кровоточивости из осаднений слизистой.
Тем не менее, при отработанной технике работы вероятность заинтубировать по бронхоскопу повышается. В случае ожидаемых проблем лучше накануне выполнить ФБС под местной анестезией, посмотреть как расположена голосовая щель, т.с. "примериться".
После проведения эндоскопа в трахею лучше низвести его до карины а то и в правый бронх - так меньше вероятность выскальзывания бронхоскопа при скольжении по нему интубационной трубки.
Да, важный момент: бронхоскоп я обязательно мажу гелем для УЗИ, прежде, чем надеть на него интубационную трубку. Скользко, гидрофильно, биологически инертно и не взрывоопасно. И не приходится с силой тянуть его из просвета трубки, рискуя экстубировать.

очень сложно смотреть после того, когда в ротоглотке уже наковыряли клинками два-три анестезиолога в купе с заведующим - кровь, слизь, отек. Согласен с Александрой и повторюсь: в сложных случаях начинаем с обычной бронхоскопии, хорошо анестезируем голосовую щель и трахею, а потом при спонтанном дыхании и сознании ставим интубационную трубку. Для лучшего скольжения раньше тоже пользовались УЗИ гелем, но потом перешел на жидкое мыло для рук. Всегда есть под рукой, гидрофилен, инертен и так далее))) Еще для разрядки сообщу, что сейчас для этих целей пользуюсь интим гелем-пролонгатором, который мне подарили студенты в качестве "благодарности" на длительные отработки.))))))))))

В условиях ЦРБ (по крайней мере в нашем регионе) про помощь эндоскописта и мечтать не приходится- просто их нет, или бронхоскопа.У тучных больных ( в том числе и более 160кг) применял простой метод- убирал подголовник у опер.стола (после индукции и релаксантов), шея максимально разгибается и становится возможной интубация.

sergei27061962 пишет:

В условиях ЦРБ (по крайней мере в нашем регионе) про помощь эндоскописта и мечтать не приходится- просто их нет, или бронхоскопа.У тучных больных ( в том числе и более 160кг) применял простой метод- убирал подголовник у опер.стола (после индукции и релаксантов), шея максимально разгибается и становится возможной интубация.

Позвольте. но насколько я помню из школьного курса географии Смоленск - губернская столица, а не района?

Село Смоленское Алтайского края. (Широка страна моя родная...)

В принципе есть метод немного более безопасный.
После вводного наркоза в полость рта заводите ларингоскоп. Сестра стоит с набранными "на вене" релаксантами. Больной вентилируется спонтанно. Выводите голосовую щель. Берете интубационную трубку, позиционируете ее дистальный конец прямо напротив голосовой щели. естественно просто так пропихнуть трубку в щель не удасться - она будет смыкаться. Командуете сестре ввести релаксанты в вену, наблюдая при том за голосовыми связками. Как связки расслабятся и повиснут (секунд через 15-20) - можете смело пихать трубу.
Плюсы - все на спонтанной вентиляции, все подконтрольно зрению, можно не суетиться с масочной ИВЛ, голосовую щель можно искать "хоть полгода" - никаких ограничений во времени.

Не всегда чрезмерное разгибание может помочь.При этом мягкие ткани шеи напряжены и клинком не удается при давлении на корень языка приподнять надгортанник.Может целесообразно применение местной анестезии и интубация на спонтанном дыхании.А может все будет нормально.Целесообразно положение по Джексону.Если щель так хорошо видна то че переживать если невидна то и полгода не спасут.А вообще даже в условиях ЦРБ желательно иметь бронхоскоп.Было бы желание.

yuk пишет:

Не всегда чрезмерное разгибание может помочь.При этом мягкие ткани шеи напряжены и клинком не удается при давлении на корень языка приподнять надгортанник.Может целесообразно применение местной анестезии и интубация на спонтанном дыхании.А может все будет нормально.Целесообразно положение по Джексону.Если щель так хорошо видна то че переживать если невидна то и полгода не спасут.А вообще даже в условиях ЦРБ желательно иметь бронхоскоп.Было бы желание.

Не очень понял, кому адресовано - мне или aneston-у.
К сожалению, желания в условиях ЦРБ недостаточно - надо иметь ещё и возможности(в условиях города и сельского района они очень разные)

Увы, улучшенное джексоновское положение не всегда бывает возможным, а иногда, при проблемах с целостностью шейных позвонков, их грыжах или просто пожилом и старческом возрасте - критически опасным.