| Билатеральная лимфодиссекция средостения | |
|
|
Автор | Сообщение |
---|
leprecon
Специальность : онколог Одобрения от коллег : -1
| Тема: Билатеральная лимфодиссекция средостения Вс 20 Мар 2011 - 14:54 | |
| Здравствуйте, нужна помощь. У нас в клинике прооперирован пациент через стернотомный доступ, выполнена комбинированная расширенная верхняя билобэктомия с резекцией мягких тканей грудной стенки, атипичной резекцией нижней доли левого легкого, лимфодиссекция уровня Д3 по поводу рака. Случай в клинике первый. 3 – и сутки после операции пациент на вспомогательной вентиляции. Периодически от аппарата отключается, дышит самостоятельно, но через какое-то время устает, приходится «садить» по-новой. Во время операции оба диафрагмальные нервы были отслежены, но складывается впечатление о слабости дыхательных мышц. Может кто-нибудь подскажет что делать? И в чем была возможная ошибка во время операции? |
|
| |
doktorbel
Специальность : анестезиолог=реаниматолог Одобрения от коллег : 1
| Тема: Re: Билатеральная лимфодиссекция средостения Пн 21 Мар 2011 - 12:28 | |
| Насчет операции не знаю, а вот по поводу отлучения от аппарата,на мой взгляд надо набраться терпения и через вспомогательную ИВЛ тренировать больного, с режимами реаниматолог на месте разберется, дистанционно советы давать не реально |
|
| |
Sleam
Специальность : хирург-онколог Одобрения от коллег : 0
| |
| |
doktorbel
Специальность : анестезиолог=реаниматолог Одобрения от коллег : 1
| |
| |
aneston Заслуженный пользователь
Специальность : анестезиология-реаниматология Одобрения от коллег : 51
| Тема: Re: Билатеральная лимфодиссекция средостения Пн 21 Мар 2011 - 19:05 | |
| Если больной на ИВЛ типа РО-6 - снимать будет очень и очень проблематично. Такого больного необходимо переводить на режим поддержки давлением и на хороший сервовентилятор. Немаловажный нюанс - хорошее обезболивание. Это очень частая причина, почему больные не снимаются с ИВЛ. Им просто больно дышать. Обезболивание желательно проводить агонистами-антогонистами - тот же банальный трамадол, в сочетании с нестероидами - кеторолаки или что есть. Не забывайте, что наркотики блокируют дыхательный центр. Даже если больной начнет "тянуть" на самостоятельной вентиляции от 3 до 4 часов - это далеко не повод для экстубации! Как я понимаю у него более чем достаточно причин, что бы не дышать. Дабы избежать излишних проблем, возможно стоить поставить трахеостому. Если нет возможности - замена интубационной трубы каждые 5 дней. Не стоит пациента насиловать вспомогательной вентиляцией, если аппаратура не позволяет это делать. Лучше адекватная принудительная ИВЛ с перспективами, чем кое-какая вспомогательная с сомнительным исходом. Если в плевральной полости оставлены дренажи - их лучше промывать раствором лидокаина. Какое не есть, но все же местное обезболивание. Еще один немаловажный фактор - нутритивная поддержка. Кормить больных всетаки надо и лучше специальными смесями. Они вроде везде сейчас есть. В любой ситуации перспективы у такого пациента есть и лишать их его не надо. А вот усилия прийдется прилагать значительные. Будьте к этому готовы.
Прошу прощения, если показался несколько занудливым.
_________________ к.м.н., патент РФ "Локальный тромболизис при обтурирующем тромбе". В настоящий момент заканчиваем создание технологии "Локальный тромболизис" и начинаем регистрацию оной в Росздравнадзоре.
Интересуюсь вопросами тромболитической терапии (инсульт, инфаркт миокарда, ТЭЛА, тромбоз магистральных артерий конечностей, тромбоз диализных шунтов, мезентериальный тромбоз).
Последний раз редактировалось: aneston (Пн 21 Мар 2011 - 19:14), всего редактировалось 1 раз(а) |
|
| |
aneston Заслуженный пользователь
Специальность : анестезиология-реаниматология Одобрения от коллег : 51
| Тема: Re: Билатеральная лимфодиссекция средостения Пн 21 Мар 2011 - 19:08 | |
| Дистанционно решать проблему сложно. Очень желательно посмотреть газы крови на ИВЛ и спонтанной вентиляции. Причем на спонтанной вентиляции с промежутком в 10-15 минут. Тогда уже можно какие-то выводы сделать. Немаловажно и посмотреть режимы и показания аппарата на ИВЛ. Это тоже много скажет.
Да, не стоит заморачиваться вопросами ошибки при операции. Этот вопрос оставьте на последнее и не обращайте внимания на злопыхания коллег.
Сейчас вам надо решать проблему, а не искать виновных. _________________ к.м.н., патент РФ "Локальный тромболизис при обтурирующем тромбе". В настоящий момент заканчиваем создание технологии "Локальный тромболизис" и начинаем регистрацию оной в Росздравнадзоре.
Интересуюсь вопросами тромболитической терапии (инсульт, инфаркт миокарда, ТЭЛА, тромбоз магистральных артерий конечностей, тромбоз диализных шунтов, мезентериальный тромбоз).
|
|
| |
shavkat-x
Специальность : анестезиолог-реаниматолог Одобрения от коллег : 0
| Тема: Re: Билатеральная лимфодиссекция средостения Вт 22 Мар 2011 - 16:09 | |
| Да ситуация сложная.Значит надо идти по простому пути т.е. придерживаться основных принципов ИВЛ (в том числе отлучения от ИВЛ).Добиться нормализации минимум этих показателей:гемоглобина,диуреза,температуры тела,кщс,энергетического баланса,ясного сознания.Если эти показатели уже нормальны и больной не может дышать самостоятельно то наверное предстоит длительная вспомогательная ИВЛ. |
|
| |
irina
Специальность : Анестезиолог Одобрения от коллег : 0
| Тема: Re: Билатеральная лимфодиссекция средостения Вт 22 Мар 2011 - 16:19 | |
| Рано его снимать на 3-й сутки с аппарата после такой операции. Надо добиться стабилизации всех показателей, адекватное обезболивание и перевод на вспомогательную ИВЛ, если респиратор позволяет. |
|
| |
leprecon
Специальность : онколог Одобрения от коллег : -1
| Тема: Re: Билатеральная лимфодиссекция средостения Вт 22 Мар 2011 - 19:09 | |
| Огромное спасибо за советы. на 4-е сутки экстубирован. На 5-е пререведен в палату. Торакальной хирургией у нас не так давно занимаются. Торакотомные доступы освоили, ипсилатральную лимфодиссекцию. Билатеральную -нет. Стернотомий сделали всего 2 (без этой) и все прошло нормально(ЛД не выполныли). По объему операций в общем вопросов нет. Не понятно - после расширенной ЛД средостения такое "поведение" пациентов -норма или исключение? Трудно убедить начальство, что этим нужно заниматься, если пациент неделю "висит" на аппарате. |
|
| |
klokof
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 1
| Тема: Re: Билатеральная лимфодиссекция средостения Вт 22 Мар 2011 - 19:56 | |
| Скорее исключение. Видел один раз, причина- РДС, экстубирован на 4-5\? давно было\ сутки, после чего стремительно выздоравливал. Только течет из них долго: нижний дренаж убирал уже после снятия швов, и то приходилось добирать иногда. Дело хорошее, на мой взгляд- правильное, я делал из правого доступа при раке пищевода. |
|
| |
aneston Заслуженный пользователь
Специальность : анестезиология-реаниматология Одобрения от коллег : 51
| Тема: Re: Билатеральная лимфодиссекция средостения Вт 22 Мар 2011 - 21:09 | |
| Дело правильное, нужное и благодарное. Правда довольно трудоемкое. _________________ к.м.н., патент РФ "Локальный тромболизис при обтурирующем тромбе". В настоящий момент заканчиваем создание технологии "Локальный тромболизис" и начинаем регистрацию оной в Росздравнадзоре.
Интересуюсь вопросами тромболитической терапии (инсульт, инфаркт миокарда, ТЭЛА, тромбоз магистральных артерий конечностей, тромбоз диализных шунтов, мезентериальный тромбоз).
|
|
| |
Сехниаидзе Дмитрий
Специальность : торакальный хирург Одобрения от коллег : 3
| |
| |
JurijSh
Специальность : анестезиолог-реаниматолог Одобрения от коллег : 0
| |
| |
leprecon
Специальность : онколог Одобрения от коллег : -1
| |
| |
doctor-zlo
Специальность : хирург, эндоскопист Одобрения от коллег : 1
| Тема: Re: Билатеральная лимфодиссекция средостения Пн 28 Мар 2011 - 22:59 | |
| Объясните, пож-та, необходимость столь расширенной операции (имею в виду прежде всего резекцию мягких тканей грудной стенки ) при данной стадии заболевания. Центральный или периферический рак ? Каков морфологический тип ? |
|
| |
Сехниаидзе Дмитрий
Специальность : торакальный хирург Одобрения от коллег : 3
| |
| |
leprecon
Специальность : онколог Одобрения от коллег : -1
| Тема: Re: Билатеральная лимфодиссекция средостения Ср 30 Мар 2011 - 21:29 | |
| пациент шел изначально с подозрением на IV стадию. Первичная опухоль диаметром 7 см с выраженным параканкрозным воспалением. резекция мягких тканей - подозрение на прорастание - при срочном и окончательном гистологичнском исследовании - воспаление. По данным японских авторов - рак верхней доли правого легкого и любая локализация в левом легком - показание к расширенной ЛД. И вообще, господа, тема создана с конкретной целью, ни одного дельного совета я пока не увидел. За критику - спасибо, но такой объем операции мы считаем оправданным. |
|
| |
t-surgeon
Специальность : онкология, торакальная хирургия Одобрения от коллег : 2
| Тема: Re: Билатеральная лимфодиссекция средостения Чт 31 Мар 2011 - 7:17 | |
| что то обьем великоват для 1Б ст. если пациент умрет , то грамотный адвокат может добиться лишения диплома. Нужно хорошо взвешивать все варианты и обследовать пациента до операции. При 4 ст этот обьем абсолютно неоправдан.В стандартах написано что делать. а у пациента банальный респираторный дистресс синдром.+ нарушение каркаса грудной стенки. продленная ИВЛ на хорошем вентиляторе решает эту проблему |
|
| |
Сехниаидзе Дмитрий
Специальность : торакальный хирург Одобрения от коллег : 3
| |
| |
Алексей Б
Специальность : хирургия Одобрения от коллег : 9
| Тема: Re: Билатеральная лимфодиссекция средостения Чт 31 Мар 2011 - 19:53 | |
| Можно подробнее об объеме резекции мягких тканей? При объеме Д3 я бы больше волновался о рекуренсе? Его потрогать достаточно, он потом проблемы создает. |
|
| |
klokof
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 1
| Тема: Re: Билатеральная лимфодиссекция средостения Чт 31 Мар 2011 - 20:41 | |
| Рекуренс если есть вылезет после экстубации, а он похоже просто недодыхивает. Тут дело мне кажется в объеме/что там с резекцией грудной стенки?/а скорее всего- РДС. Продленная вентилляция, если надо- не стесняться кинуть стому, и главное- хороший реаниматолог. Объем диссекции здесь не при чем. |
|
| |
leprecon
Специальность : онколог Одобрения от коллег : -1
| Тема: Re: Билатеральная лимфодиссекция средостения Пт 1 Апр 2011 - 19:47 | |
| подобные резекции мягких тканей - не первые. такого раньше не было. Возвратник - на самом деле ни при чем - на трубе он дышал самостоятельно, но в полусидячем положении, при этом даже вставал, если помочь не запутаться с дренажами. Думали - за счет релаксации диафрагмы - но купол слева на том же уровне, что и до операции. сатурацию держал 92-94 с минимальной подачей кислорода. через 2-3 часа - уставал, тогда переводили на вспомогательную вентиляцию. Нарушеие каркаса грудной стенки, тоже ни при чем. после стернотомии пациент не первый, болевой синдром гораздо меньше, чем при торакотомии. Приходила мысль о пародоксальном дыхании. Стому не накладывали. После экстубации голос сохранен и дыхание свободное. В общем, он выписан 3 дня назад, состояние удовлетворительное, дыхание выслушивается по всем полям. |
|
| |
kpripper Основатель
Специальность : Хирург Одобрения от коллег : 241
| |
| |
Алексей Б
Специальность : хирургия Одобрения от коллег : 9
| Тема: Re: Билатеральная лимфодиссекция средостения Сб 2 Апр 2011 - 17:35 | |
| Судя по хронологии сообщений больной выписан на 13 сутки после операций. Есть у меня сильное ощущение, что помощь никому не нужна. Вернее была нужна, но только реаниматологу. В следующий раз, когда захотите похвастать стернотомией с Д3 и бла...бла...бла... - пусть это будет Ваша стернотомия. |
|
| |
leprecon
Специальность : онколог Одобрения от коллег : -1
| Тема: Re: Билатеральная лимфодиссекция средостения Вс 3 Апр 2011 - 5:36 | |
| - Алексей Б пишет:
- Судя по хронологии сообщений больной выписан на 13 сутки после операций. Есть у меня сильное ощущение, что помощь никому не нужна. Вернее была нужна, но только реаниматологу. В следующий раз, когда захотите похвастать стернотомией с Д3 и бла...бла...бла... - пусть это будет Ваша стернотомия.
Не совсем понятно- что значит "похвастать" и "Ваша стернотомия"? Я спрашивал совет, а не хвастал. то что с пацентом будет все впорядке стало понятно, только на вторые сутки его нахождения на аппарате. Необходимо было знать причину - для этого тему и создавал. Ответа нет. Вместо этого уйма отстраненных комментариев о том надо или не надо было делать такую операцию. Теперь Вы еще провоцируете на то, чтобы я стал доказывать, что оператор я? Подведя итог - как не обращались мы раньше на форумы, так и не надо этого было делать. Всем спасибо, до свидания. |
|
| |
| Билатеральная лимфодиссекция средостения | |
|