Пациентка, М., 32года.

22.15
Обнаружена дома бригадой скорой помощи по анонимному звонку. Жалоб активно не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Запах алкоголя изо рта. Сознание ясное. Артикуляция смазана. На вопросы отвечает невнятно. В месте и времени ориентирована. В позе Ромберга не устойчива. Кожа и слизистые обычной окраски, кровоподтек верхнего века правого глаза. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжения, ритмичный. Частота пульса 78 ударов в минуту. АД 120/70 мм.рт.ст.
Предварительный диагноз: Ушиб, кровоподтек верхнего века правого глаза. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга? Алкогольное опьянение. Госпитализирована в ГКБ.

00:30
В приемном отделении ГКБ:
Жалоб активно не предъявляет. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Речь нечеткая, артикуляция смазана. Не контактна, агрессивна. На вопросы не отвечает. Запах алкоголя изо рта. Кожа и слизистые обычной окраски, кровоподтек верхнего века правого глаза. Участок запекшейся крови в области нижнего угла левой лопатки. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжения, ритмичный. Частота пульса 92 ударов в минуту. АД 100/60 мм.рт.ст.
Общий анализ крови: Hb 110, RBC 3млн в 1 куб.мм.
Больной произведены обследования: КТ головного мозга. Заключение: без очаговых изменений.
Переведена в отделение травматологии.

8.00
Осмотр дежурного врача:
В состояние агонии. Пульс нитевидный. Дыхания нет. АД 60/0 мм. рт. ст. Вызвана бригада реаниматологов. Начат непрямой массаж сердца. Искусственное дыхание рот в рот.
Реаниматологами произведены реанимационные мероприятия в течение 40 мин. Смерть констатирована в 8.50.
Заключение судмедэкспертизы: смерть наступила от острой сердечной недостаточности при ранении задних отделов левого желудочка спицей размерами 7см х 0,2см. Тампонада перикарда, 200мл.

http://forum.med-edu.ru/showthread.php?t=22

Смерть,как говорится-условно предотвратимая, НО!! NB!-"Участок запекшейся крови в области нижнего угла левой лопатки."!-увидели,наблюдательные,а рану,нормальных таких размеров для колотой-0,2 см не разглядели...что то как то-не состыковочка. Понятно,что нужно Rгр ОГК, возможно УЗИ сердца,но господа! будем откровенны(каждый смотрел таких алкогольно-недекватных клиентов в приеном покое)-"Участок запекшейся крови в области нижнего угла левой лопатки"-откровенная приписка,ну или разгильдяйство.

Писал-писал, а пост пропал... переписывать завсегда не интересно.

Ortoped пишет:

... Участок запекшейся крови в области нижнего угла левой лопатки. ...

Рана все-таки в зоне Грекова...
В подобной ситуации, скорее всего и я "маху дал" бы, но... если бы не вот это -

Ortoped пишет:

00:30 В приемном отделении ГКБ... Переведена в отделение травматологии.
8.00 Осмотр дежурного врача...

Иногда я "маху даю", но никогда ургентного пациента на 7 часов без осмотра (задокументированного) не оставляю - так научили учителя.
Тем более если у пациента анемийка, тахикардийка, гиповолемийка...

Ortoped пишет:

... Частота пульса 92 ударов в минуту. АД 100/60 мм.рт.ст. Общий анализ крови: Hb 110, RBC 3млн в 1 куб.мм...

ПыСы: с алкашами завсегда не только трудно, но и стремно должно быть. Заяц НЕСУДЬБЫ.

Жаль пациентку. И истина останется... где то рядом...
Пьяных лечить не особо приятно, спорить тут нельзя. Но. Работа есть работа. Лечить надо. И внимание уделять им все таки нужно даже больше, чем трезвым пациентам. Ибо - см. заключение судмедэксперта.
Рана, выходит, в сердце - точечная. И как при такой малой ране не пропустить тампонаду? Видимо только пристальным наблюдением и намеренным поиском признаков этой самой тампонады. Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, еще раз осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и в какой то момент мысли дойдут и до повторного рентгена с прицельным поиском расширения границ и изменений очертаний сердца.
Надо принять подобный случай к сведению. Дабы не повторить.
Соболезнования дежурному врачу. Не сладко видимо пришлось потом.

Вспомнился случай рассказанный моим близким другом. 1993 год, ургентная хирургия (..до 10 аппендицитов за ночь...), в 1.30 скорой доставлена 30 летняя женщина (статус см. выше), в обл. 7 ребра по передне-подмышечной линии справа резаная рана 2 см, со слов пациентки - ударилась о край стола, при пальцевой ревизии - не проникающая, при Ro ОГК - пневмо-гидроторакса нет (хирурги смотрели "мокрый" снимок). Произведена ПХО раны. В 4.30 утра - смерть.
На аутопсии - кухонный нож 2*25 см., рукоятка упиралась в реберную дугу, тампонируя входное отверстие, сквозное ранение сердца, кончик ножа - в левой плевральной полости...

Колотые раны всегда требуют настороженного отношения. Как и больные в состоянии алкогольного опьянения (что, как известно, очень часто бывает при ранениях). А "непроникающие" раны... Встречались случаи, когда рана грудной клетки по дежурству расценивалась как непроникающая, а потом больной поступал с гемотораксом. Глаз да глаз...

kostavera пишет:

Вспомнился случай рассказанный моим близким другом. 1993 год, ургентная хирургия (..до 10 аппендицитов за ночь...), в 1.30 скорой доставлена 30 летняя женщина (статус см. выше), в обл. 7 ребра по передне-подмышечной линии справа резаная рана 2 см, со слов пациентки - ударилась о край стола, при пальцевой ревизии - не проникающая, при Ro ОГК - пневмо-гидроторакса нет (хирурги смотрели "мокрый" снимок). Произведена ПХО раны. В 4.30 утра - смерть.
На аутопсии - кухонный нож 2*25 см., рукоятка упиралась в реберную дугу, тампонируя входное отверстие, сквозное ранение сердца, кончик ножа - в левой плевральной полости...

А на ретгенограмме (ретроспективно) не было видно ножа?

После аутопсии (ретроспективно) увидели, а на "мокром" снимке - не было видно (со слов авторов)...

Че-то я не пойму, как это ножа (металлический предмет!) на рентгене не было видно...хоть какой снимок будь...На рентгене зачастую прекрасно видны даже резиновые пули от травматики, одна такая обнаружена моим шефом в на рентгене в корне легкого.

А вот по поводу первого поста...жаль дежурного врача.
Много раз доводилось принимать пациентов, к которым по причине агрессивного поведения в алкогольном опьянении просто не могла подойти, не то, что осмотреть, в течение 4-6, а то и более часов, пока "проспятся", не удавалось иной раз и сибазон или аминазин уколоть - бывало, выхватывали шприц и пытались воткнуть его сестре в глаз.
Однажды, каюсь, у пьяного пациента, доставленного с места ДТП просто пришлось тупо стоять неподалеку и ждать, пока не упало давление на фоне внутрибрюшного кровотечения - так бесновался. Рентгены груди, шеи, черепа делали уже на столе, в наркозе.
Поэтому, хорошо понимаю все эти грустные реалии:(

Да, пьянь всякая это большая проблема в нашей работе. Но никуда от нее не денемся.

Нариков дО смети бывает сложно фиксировать и катетеризировать бедренную вену,особенно без анеста..Сорри за оффтоп.А уж полноценный осмотр-....

Казуистика да и только!!! Ранение левого желудочка.Примерно с 12 часовым анамнезом в лучшем случае, не вызвало никаких сдвигом в общем статусе пациента(начиная с клинического анализа крови и до возникновения тампонады сердца, а не перикарда!). Триаду Бека пока еще никто не отменял, а потом 200мл в перикарде, при норме около 50 мл, это что острая тампонада в результате линейного разрыва задней стенки левого желудочка, судя по результатам вскрытия, и как судмедэксперты определили, что это ранение спицей, а не чем то другим, что то братья не так.

Классическая триада ( триада Бека ) - падение АД , рост ЦВД и глухие тоны сердца - возникает только при тяжелой острой тампонаде, вызванной, например, разрывом миокарда. При постепенном развитии тампонады клиническая картина напоминает сердечную недостаточность : одышка , ортопноэ , гепатомегалия , набухание шейных вен ,для возникновения тампонады достаточно 200 мл, а если медленно, то перикард растягивается и может вместить более 2 л. Критический объем тем больше, чем толще стенки желудочков, и тем меньше, чем толще перика. (medbiol.rumedbiol/.../0036ceb4.htm )() А теперь прикиньте что пациент -это пьяное плюющее,блюющее,матерящееся существо лишь внешне отдаленно напоминающее человека,какая нафиг диагностика,тем более ,такого повреждения.Бывает что этим синим уродам ничего не возможно сделать ,недавно писал в одном из постов как М/сестра пыталась оказать помощь ,одному такому уроду и получила удар кулаком в лицо.Я если вижу, что может быть какая ж..па,сразу пресую такого пациента ,капаю ну и мониторю в динамике,чаще больше чем других.Ну а докторам которые принимали пациента из вышенаписанного поста надо было договариваться с суд медами,ведь случай довольно не простой ,любой пропустиь мог бы.

Да согласен, спаси нас Бог от подобного рода случаев.Описаны случаи и более 3 литров в перикарде. Удачи во всем!