Вроде уже было, но спрошу еще раз. Кто как определяет уровень ампутации в услових отсутствия допплера и ангиографии ?

Мы и без этих методов определяем. Все зависит от степени ишемии и изменения тканей. При отчетливой пульсации на бедренной артерии (можно предположить что сохранен кровоток по глубокой бедренной артерии, но в ряде случаев можно даже пропальпировать) и при теплых кожных покровах в верхней и средней трети голени можно с достаточной уверенностью выполнить ампутацию в верхней трети голени. Окончательный контроль - кровоточивость и сократимость тканей во время ампутации, это говорит о том, что культя скорее всего заживет.
Что касается бедра, то здесь опять же ориентироваться на температуру кожных покровов, болезненность мышц при пальпации, кровоточивость тканей и сократимость мышц. Наличие отека тканей также может указывать на то что лучше перейти на более высокий уровень ампутации. При остро возникшей ишемии, желательно дать некоторое время для разграничения ишимизированных и не ишемизированных тканей (несколько суток на обезболивающих).
Стоит также обратить внимание на то, будет ли пациент протезироваться или нет. Если нет, то нечего уродоваться и делать ему голень. Хотя, по хорошему, надо все таки стремиться к сохранению каждого сантиметра культи там, где это возможно.

Ну ладно, голень, бедро это относительно просто. А ступня ? Пальцы ?

kpripper пишет:

Вроде уже было, но спрошу еще раз. Кто как определяет уровень ампутации в услових отсутствия допплера и ангиографии ?

Есть древнее (практически никем не используемое, но и не отмененное!) правило: при сомнительной жизнеспособности сегмента конечности, выполнить биопсию ишемизированных тканей (кожи, мышц ), запросив у патологоанатома прямой и недвусмысленный ответ о жизнеспособности!

А как поступаете при электротравме конечностей? Убираешь небольшую зону некроза кожи и подкожки, а там - тромбированные сосуды, серые мышцы, и так иссекать, иссекть до полного отсечения части конечности?

M пишет:

Есть древнее (практически никем не используемое, но и не отмененное!) правило: при сомнительной жизнеспособности сегмента конечности, выполнить биопсию ишемизированных тканей (кожи, мышц ), запросив у патологоанатома прямой и недвусмысленный ответ о жизнеспособности!

Извините, но я не совсем догоняю как у отрезанной ткани после фиксации в формалине можно определить её жизнеспособность. Вероятно есть признаки ишемии тканей определяемые в микроскоп, но судить о жизнеспособности и что главное, о возможности заживления данных тканей достаточно сложно.

Что касается пальцев, стопы: при облитериющем атеросклерозе ситуация при которой можно удалить только пальцы или стопу возникает либо после успешной реваркуляризации конечности и после отграничения зоны некроза либо при атероэмболизме в мелкие сосуды (артерии пальца) при достаточно хорошей проходимости проксимального сосудистого русла.
При облитерирующем тромбангиите все сложнее, здесь необходимо учитывать активность процесса, уровень поражения и состояние тканей. Пусть на этот вопрос ответят более опытные коллеги. Но безусловно можно пробовать более экономные ампутации.

Surger пишет:

Но безусловно можно пробовать более экономные ампутации.

Экономные ампутации при облитерирующих заболеваниях это всё пройденный этап. Нет смысла при атеросклерозе ампутировать ниже бедра. Как правило это приводит к неоднократным реампутациям и продлевает страдания больного. Поэтому мы кускованием не занимаемся. Другое дело диабетическая ангиопатия, там как правило поражается дистальное русло и можно попытаться сэкономить.

По поводу экономных ампутаций я говорил имея ввиду облитерирующий тромбангиит.
На счет атеросклероза я упоминал выше. Если бы вы были на 22-ой (XXVI) международной конференции «НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ»
22-24 ноября 2010 г., в Москве, то там услышали бы как А.В. Покровский призывает намного чаще выполнять ампутацию в верхней трети голени при сохраненном кровотоке по глубокой бедренной артерии. В нашем отделении мы "делаем голень" уже достаточно долго и реампутаций не было. "С голенью" больные намного охотнее протезируются и реабилитируются.

Давайте все таки про ступню. Стараешься сэкономить, потом рана разваливается и начинается длительный процесс перевязок. Лучше уже бы было отрезать радикальнее, но и тогда не факт, что будет первичное заживление.

Я вчера ампутировал передний отдел стопы(2-5пальцы экзартикуляция,ампутация 1 го пальца на уровне с/3основной фаланги) пациенту с отморожением по поводу сухой гангрены последних, хотя сам пациент факт отморожения ставил под сомнение,однако хирурги,после физикального обследования сделали заключение ,что признаков поражения сосудов нижней конечности нет,на операции отсутствие кровотечения из раны ,ткани обескровлены полностью,вызвал хирурга в операционную,так мол и так видать всетаки больной облитерик,уровень ампутации остался прежний ,теперь посмотрим как заживать будет.

Surger пишет:

По поводу экономных ампутаций я говорил имея ввиду облитерирующий тромбангиит.
На счет атеросклероза я упоминал выше. Если бы вы были на 22-ой (XXVI) международной конференции «НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ»
22-24 ноября 2010 г., в Москве, то там услышали бы как А.В. Покровский призывает намного чаще выполнять ампутацию в верхней трети голени при сохраненном кровотоке по глубокой бедренной артерии.

Ну уж извиняйте на 22-ой (XXVI) международной конференции «НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ» 22-24 ноября 2010 г., в Москве не были; средства знаете ли не позволяють
Аналогичная ситуация с диагностическими возможностями в ЦРБ. Поэтому не имея возможность определить проходимость сосудистого русла делаем более радикальные операции.

Цитата :

В нашем отделении мы "делаем голень" уже достаточно долго и реампутаций не было. "С голенью" больные намного охотнее протезируются и реабилитируются.

Позвольте усомниться, что наблюдаете отделенные результаты. Пациенты с гнойными осложнениями, порочными культями и т.п. наблюдаются, как правило у гнойных хирургов, а не у сосудистых. И реампутации делаются у них же. И вообще в больших больницах, областного уровня, результаты лечения "лучше" потому как больные часто выписываются рано и дальнейшие заботы по долечиванию и реабилитации этих больных ложатся на плечи "отсталых" районных больниц.

Dr. Alex пишет:

Ну уж извиняйте на 22-ой (XXVI) международной конференции «НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ» 22-24 ноября 2010 г., в Москве не были; средства знаете ли не позволяють

На зарплату напряжно ездить по конференциям. Если бы не фирмы то совсем тоскливо бы было.
Как предположить, что проходима глубокая бедренная артерия, я упоминал выше.

Цитата :

Позвольте усомниться, что наблюдаете отделенные результаты. Пациенты с гнойными осложнениями, порочными культями и т.п. наблюдаются, как правило у гнойных хирургов, а не у сосудистых. И реампутации делаются у них же. И вообще в больших больницах, областного уровня, результаты лечения "лучше" потому как больные часто выписываются рано и дальнейшие заботы по долечиванию и реабилитации этих больных ложатся на плечи "отсталых" районных больниц.

Эта "политика" применима к областной больнице и то не всегда. Больных можно ориентировать на обращение непосредственно к лечащему доктору. Я работаю в ГБ СМП где гнойное отделение находится на 3 этажа выше и в большинстве случаев контролируем больных которые поступаю (через приемник). Не верить Покровскому я не вижу смысла. Рассказываю то что вижу и то, что знаю. Верить или не верить - Ваше дело.

DOK-AV-ORT, если кровотечения не было вообще, то вряд ли будет заживать. Но с другой стороны- а вдруг ? Дали шанс, голень конечно было бы проще. А сейчас будем смотреть как из раны потекут сопли, потом краи почернеют, потом реампутация. Так где та грань, когда нужно идити выше ?

При отморожениях мы ждем до последнего, пока не появится демаркационная линия и уж тогда немного отступив от нее и ампутируем

Ну давайте еще сильнее сузим круг. Диабет, уровень ступни.

При диабете начинаем с малого: пальцы, стопа.

Вот нашел: НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С СОСУДИСТОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (Российский согласительный документ) Часть 1. Периферические артерии, которые обсуждались на 22-ой (XXVI) международной конференции «НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ» 22-24 ноября 2010 г., в Москве; в непосещении которой тут упрекали.

Кто ищет, тот всегда найдет!

При диабете некрозе пальцев ампутация на уровне головок плюсневых костей. Если выше плюсневых костей и предплюсна то при возможности протезировнаия в\з голени, если нет то с/3 бедра. Всем известно что ампутации на уровне предплюсневых костей приводит к порочной культе, а так же как правило там идет гнилостно некротический фасциит, лигаметит, тендовагинит, и т.д, т.е. сысла нет.