Ребенок 7 лет, поступила в клинику 21.04.2010 года с жалобам на изменения в поведении, нарушения памяти, боли в глазах.
Анамнез заболевания- 3.04.10г ударилась о забор лбом, после чего в эти же сутки вечером появилась рвота, головокружение, нарушение походки. Девочка госпитализирована с 6.04.-19.04. 10г по месту жительства в детское отделение Ленинской ЦРБ с диагнозом- ЗЧМТ:сотрясение головного мозга, синдром ВСД с цефалгиями. ОРВИ. Ринофарингит.
Получала лечение- Внутривенно капельно 0,9% NaCl, альфа лизин, аспаркам, ККБ, Магне В6 , глицин, неуробекс, арбидол, баралгин.
Состояние без положительной динамики. С целью уточнения диагноза 21.04.10г больная поступает в КРУ Детская клиническая больница.
Диагноз направившего учреждения- ЗЧМТ:сотрясение головного мозга, органическое поражение головного мозга?
Анамнез жизни- девочка от 2-ой беременности, 2-х родов. Вес при рождении 3790, рост 52 см, Оценка по шкале Апгар 9 баллов. Закричала сразу. К груди приложили в родильном зале. Выписана из род.дома на 3-и сутки. Неонатальный период проходил без особенностей. На грудном вскармливании находилась до одного года. Аллергологический анамнез не отягощен. Профилактические прививки проводили по календарному плану. Наследственность не отягощена.
Данные клинического осмотра- состояние средней тяжести. АД= 90/50 мм рт. Ст.. Пульс= 98 в 1 мин.. Кожные покровы чистые, видимые слизистые розовые. Тургор тканей сохранен. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Мышечная система развита по возрасту. Форма грудной клетки нормостеничная. Над легкими ясный легочный звук. По всем полям выслушивается везикулярное дыхание. Границы относительной сердечной тупости соответствуют возрасту ребенка. Аускультативно – тоны сердца ритмичные, ясные. Живот не увеличен в объеме, при глубокой пальпации безболезненный. Печень при пальпации выступает из под края реберной дуги на 0,5 см. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, стул один раз в сутки, оформлен.
Неврологический статус- сознание ясное. Черепно-мозговые нервы: афатических расстройств нет, зрение и обоняние сохранены. Зрачки D=S, глазные щели D=S, фотореакции сохранены. Роговичный и реснитчатый рефлексы сохранены. Нистагм отсутствует. Лицо симметричное. Сглаженности носогубной складки нет. Язык по средней линии. Чувствительных расстройств на лице нет. Пальпация точек выхода тройничного нерва безболезненна. Брюшные рефлексы живые. Сухожильные и периферические рефлексы симметричные по оси тела, живые. Анизорефлексии нет. Чувствительных и двигательных расстройств нет. Мышечная сила в конечностях сохранена. Мышечный тонус достаточный. Функция тазовых органов контролируется. Координаторные пробы не нарушены. В позе Ромберга устойчива. Вегетативная симптоматика: акрогипергидроз. Высшие корковые функции: когнитивные расстройства.
Диагноз при госпитализации- Последствия перенесенной ЗЧМТ в виде цефалоастенического синдрома. Когнитивные расстройства.
Обследование ребенка:
1. общий анализ крови- Hb- 130г/л, эр.- 4,1x1012/л, цп- 0,95, лейк.- 8,1x109/л, СОЭ- 2 мм в час, п-1, с-53, э-3, б-1, л-34, м-8
2. общий анализ мочи- количество-60 мл, прозрачная, уд.вес 1020, реакция-слабо щелочная, белок отр., сахар отр., лейк.- 1-3 п/з, эрит. 0-1 п/з, соли оксалаты +, слизь ++,
3. кал на я/г не обнаружен, соскоб на энтеробиоз- не обнаружен.
4. Калий крови- 3,4 ммоль/л, хлориды-100 ммоль/л, мочевина- 3,5 ммоль/л,
Креатинин- 0,084 ммоль/л, билирубин- 7,2 ммоль/л, тимоловая проба- 1,3 ед, общий белок 66 г/л, АСТ- 0,17 мкмоль/ч*мл, АЛТ- 0,24 мкмоль/ч*мл, содержание глюкозы- 4,0 ммоль/л,
5. Протромбиновый индекс- 95%, время рекальцификации плазмы 15011,
Фибриноген А- 3,56 г/л, этаноловый тест- отр..
6. Синусовый ритм, регулярный с чсс 83 в мин. , электрическая ось сердца расположена горизонтально. Феномен ранней реполяризации желудочков.
7. Осмотр окулиста- ДЗН гиперемированы, границы четкие, вены расширены, полнокровны; артерии нормального калибра, периферия не изменена.
8. Осмотр психиатра- Контактирует адекватно. Речь фразовая, с умеренными дефектами произношения. Эмоционально несколько лабильная. Поведение со-ответствует возрасту. Интеллект сохранен. В настоящее время беспокоит головная боль, головокружение, слабость, плаксивость. Диагноз: эмоциональ-но лабильное (астеническое) состояние. Рекомендовано: Магне В6 , лечение невролога.
9. ЭХО-ЭНЦЕФАЛОСКОПИЯ
М dox=68 ММ; M sin=78 ММ; ТР=73 ММ;
ДВТ=146 ММ;
Смещение средних структур 5 ММ.
Ширина М Эхо 6-7 ММ;
Пульсация стенок М Эхо 40% с 2-ух сторон.
Дополнительные Эхо сигналы – большое количество с 2-ух сторон, S>D.
амплитуда 40-45%
ИМП: dox=1,8; sin=2,1 (N<2,3)
CC: dox=3,7; sin=3,4 (N>4,0)
10. Паттерн высоковольтной ЭЭГ: регистрируются общемозговые изменения с признаками локальной патологической активности в левой затылочно-задневисочной области в виде преобладания полиморфных медленных волн дельта-тета диапазона. Пароксизмальная активность проявляется диффузными острыми импульсами различной длительности. Признаки раздражения медиобазальных и стволовых структур.
11. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ головного мозга-
На серии КТ головного мозга получены изображения суб. и супратенториальных структур головного мозга.
В левой височно-теменно-затылочной области определяется киста округлой формы, с четкими, ровными контурами, плотностью 4-5 едН, размером 94х89 мм, вызывает деформацию теменной кости, с ее выбуханием. Гомолатеральный боковой желудочек сдавлен, контрлатеральный расширен. Перифокальный отек вокруг кисты отсутствует.
Срединные структуры смещены на уровне третьего желудочка слева направо на 16 мм.
Базальные цистерны обычной конфигурации, не расширены.
Ширина передних рогов боковых желудочков: справа-23 мм, слева-4 мм.
Височные рога расширены: справа до 12 мм, слева до 13 мм.
Ширина третьего желудочка- 3 мм.
Четвертый желудочек обычной формы и размеров, расположен симметрично в центре ЗЧЯ.
Наружные ликворные пространства сужены, борозды плохо прослеживаются.
Турецкое седло обычной формы и размеров.
Ретробульбарные пространства свободны. Зрительные нервы и их каналы без особенностей.
Признаков объемного образования не выявлено.
Костно-травматических и деструктивных изменений не определяется.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Киста левой височно-теменно-затылочной области (эхинококк?). Внутренняя асимметричная гидроцефалия. КТ признаки в/черепной гипертензии.
12. Консультация нейрохирурга- у ребенка по данным КТ головного мозга объемное кистозное образование, занимающее больше половины левого полушария головного мозга. Киста напряженная, округлой формы, вызывает сдавление и дислокацию структур головного мозга. С целью проведения дифференциальной диагностики между внутримозговой кистой опухолевого генеза и паразитарным заболеванием (эхинококк) необходимо проведение компьютерной томографии головного мозга с внутривенным усилением (омнипак).
13. Компьютерной томография головного мозга с внутривенным усилением (омнипак).
На серии КТ головного мозга получены изображения суб. и супратенториаль-ных структур головного мозга.
В левой височно-теменно-затылочной области определяется киста плотностью
5 едН, с четкими, ровными контурами, округлой формы, размером 93х89 мм. Киста вызывает сдавление гомолатерального желудочка, оттесняет височный его рог кпереди и слева направо.
Срединные структуры на этом уровне смещены слева направо на 17 мм. Теменная кость слева, на уровне кисты, деформирована, «выбухает». Перифокальный отек вокруг кисты отсутствует. После в/в усиления участков патологического накопления контрастного вещества не выявлено.
Базальные цистерны обычной конфигурации, не расширены.
Ширина передних рогов боковых желудочков: справа-22 мм, слева- 4 мм.
Ширина третьего желудочка – 3 мм. Четвертый желудочек обычной формы и размеров, расположен симметрично в центре ЗЧЯ. Справа определяется снижение плотности белого вещества головного мозга до 14-18 едН, перивентрикулярно.
Наружные ликворные пространства умеренно сужены.
Турецкое седло обычной формы и размеров. Ретробульбарные пространства свободны. Зрительные нервы и их каналы без особенностей. Костно-деструктиных изменений не определяется.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Киста в левой височно-затылочно-теменной области. Внутренняя несимметричная гидроцефалия.
Диагноз клинический основной- внутримозговая эхинококковая киста левой височно-теменной области.
Состояние ребенка оставалось стабильным, без отрицательной динамики. Девочка периодически предявляла жалобы на головные боли в лобной области, тошноту, рвоту. В результате обследования в неврологическом отделении было выявлено кистозное объемное образование левой височно-теменной области. Образование напряженное, округлой формы, смещает срединные структуры головного мозга вправо на 17 мм. Учитывая клинически компенсированную симптоматику на фоне смещения структур головного мозга до 17 мм можно предположить длительное, медленно прогрессирующее течение заболевания.
Компютерная томография (КТ) головного мозга с внутривенным усилением (омнипак) не выявила наличие капсулы, что не характерно для паразитарного процесса. Так же по данным КТ нет данных за наличие опухолевого процесса.
Заключение: объемное кистозное образование левой височно-теменной области.
Показания к операции- наличие у ребенка объемного кистозного напряженного образования левой височно-теменной области, вызывающее сдавление вещества головного мозга, является показанием к проведению оперативного лечения. Планируется ревизия кистозной полости с последующим ее дренированием в субарахноидальное пространство. Противопоказаний нет. Согласие родителей получено.
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ
Костно-пластическая трепанация черепа в левой височно-теменной области. Тотальное удаление эхинококковой кисты.
Под внутривенным наркозом с интубацией и гидропрепаровкой физиологическим раствором произведен подковообразный разрез кожи и мягких тканей в левой височно-теменной области. Гемостаз. Скелетирована кость. Наложено 6 трефинационных отверстий в левой височно-теменной области и произведена костно-пластическая трепанация. Гемостаз. ТМО белесоватого цвета, бледная, выбухает и не передает пульсацию мозга, по центру спаяна с костью. Кость истончена до 2 мм в области максимального выбухания. Проведена пункция кисты, получена под давлением бесцветная прозрачная жидкость, медленно под мандреном эвакуировано до появления пульсации ТМО и уменьшения напряжения около 30 мл. Взят анализ. После коагуляции сосудов ТМО последняя крестообразно вскрыта. Обнаружена эхинококковая киста со слабо выраженной рыхлой капсулой до 2 мм с мелкоточечными белесоватыми включениями под капсулой. Удаление полное вместе с капсулой. Гемостаз. ТМО ушита наглухо. Костный фрагмент установлен на свое место и фиксирован пятью капроновыми швами. Наводящие швы на надкостницу. Послойные швы на рану.
Спиртовая асептическая повязка. Длительность операции 3 часа.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДИАГНОЗ- Внутримозговая эхинококковая киста левой височно-теменной области.
В плане терапии- антибактериальная, гемостатическая, плановая седативная, противоотечная, ситуационная.
Патологогистологическое исследование: направлен операционный материал
(оболочка, эхинококковая киста?). Полостное образование белого цвета (визуально- оболочка эхинококковой кисты). Микро- стенка эхинококковой кисты.
Диагноз клинический основной- внутримозговая эхинококковая киста левой височно-теменной области.
Послеоперационный период проходил удовлетворительно. Жалобы на периодические боли в области после операционной раны. Самочувствие без ухудшений. Неврологически: положительная динамика за счет регрессирования частичного правостороннего гемипареза.
В настоящий момент девочка компенссирована, нет никаких неврологических проявлений
http://www.doktornarabote.ru/Doctors/DocPublication.aspx?ID=39012
Surgeryzone 
Тема: 