Этот текст является переводом статьи The Evolution of Hernia Repair с сайта medscape.org
Если вы заметите какие-то принципиальные неточности в тексте, помните, что возможно, они появились как погрешности перевода в состоянии хронического недосыпа, прошу ногами не бить, а просто сообщить о них (обещаю исправить).
Грыжа (по голландски breuk, rompure по-французски, keal по-гречески и rupture по-английски) беспокоила человечество во все описанные когда-либо исторические периоды, и сообщения о грыжах встречаются у Вавилонского Хаммурапи и в египетских папирусах.
Древние устройства для вправления паховых грыж
Процедура вправления ущемленной грыжи
Большинство современных методик пластики грыж развились из метолов ранних хирургов (таблицы 2 и 3), но до второй половины 19 века никто не достиг значимых успехов в этом деле, пока за грыжи не взялся Эдуардо Бассини, считающийся отцом современной герниологии.
Таблица 3. Значимые этапы в развитии учения о грыжах: эра антисептики
Marcy (1871)
Публикация оригинального сообщения в герниорафии в асептических условиях ("A New Use of Carbolized Catgut Ligature")
Czerny (1876)
Описал лигирование и иссечение непрямого грыжевого мешка в области наружного пахового кольца
Kocher
Перекручивание и пришивание брюшинного грыжевого мешка к латеральным мышцам через наружное паховое кольцо
MacEwen (1886)
Сформировал из брюшинного грыжевого мешка затычку для окклюзии внутреннего кольца
Lucas-Championniere
Вскрыл апоневроз наружной косой мышцы живота для доступа ко всему паховому каналу
Бассини: Отец-основатель современной хирургии грыж
Агрессивный подход Бассини известен как «радикальное лечение паховых грыж» (название его презентации перед Итальянским хирургическим сообществом в Генуе в 1887). Он сообщил только о 8 неудачных пластиках из 206 за 3-летний период. Его результаты имели монументальное значение, потому, что до его работ рецидивы составляли от 30% до 40% в первый год после операции, и почти 100; в течение 4х лет.
Операция Бассини учитывала важнейшие этапы идеального восстановления тканей. Он вскрывал апоневроз наружной косой мышцы живота через наружное кольцо, затем рассекал семенную фасцию для обнажения семенного канатика. Затем он рассекал заднюю стенку канала для обнажения предбюрюшинного пространства и выполнял высокое иссечение и перевязку перитонеального грыжевого мешка в области подвздошной ямки. Затем Бассини реконструировал заднюю стенку канала 3-слойной пластикой. Он сближал медиально лежащие ткани, включая внутреннюю косую мышцу, поперечную мышцу живот и поперечную фасцию к краю паховой связки отдельными швами. Затем помещал семенной канатик над вновь созданной стенкой пахового канала, и ушивал апоневроз наружной косой мышцы живота над ним, таким образом, восстанавливая клапанный механизм канала и формируя заново наружное паховое кольце (см. рис).
Оригинальная операция Бассини. Задняя стенка пахового канала вскрыта, обнажены глубокие эпигастральные сосуды.
Имелось множество модификаций операции Бассини, хотя многие из них, редуцируя технику для простоты, имели более низкую результативность. Те, которые не включали рассечение, например, задней стенки канала, приводили к натяжению лини шва в медиальной части пахового канала в области лонного сочленения. Некоторые модификации были улучшены в этом ключе при введении в практику послабляющих насечек, например, методики хирургов Wolfer, Halsted, Tanner, и McVay.
Послабляющие насечки. Требовались в случае большинства пластик чтобы снизить натяжение линии шва.
Многие другие хирурги-новаторы добились улучшения исходов грыжесечения. Annandale описал задний доступ при паховой пластике в 1876, но метод не получил распространения среди хирургов. В 1920, Cheatle возродил применение заднего доступа. Он использовал предбрюшинный доступ для восстановления дефектов брюшной стенки в начале операции через нижне-срединный разрез, а позднее – через доступ по Пфанненштилю. Cheatle предлагал свой доступ при косых грыжах, и описывал выделение грыжевого мешка и оставление дистальной части мешка в составе семенного канатика. Проксимальная часть (шейка) ушивалась, и дефект – расширенное внутреннее кольцо – тщательно сужалось для предотвращения повторного выпячивания через него.
Этот метод не принимался хорошо до тех пор, пока Henry и, позже, McEvedy не начали использовать его при бедренных грыжах. Позднее американские хирурги Nyhus, Condon, и Harkins адаптировали предбрюшинный доступ к прямым и непрямым грыжам (см. рис). В их методе дефекты брюшной стенки закрывались швами и, иногда, сеткой.
Предбрюшинное ушивание. Поперечная линия пришита к tractus iliopubicus
Stoppa и соавт. использовали задний доступ для имплантации нерассасывающегося барьера вокруг всего грыжевого мешка, доказав тем самым, что радикальное лечение паховых грыж не требует закрытия собственно дефекта брюшной стенки. Не указывая на это прямо, тем не менее они применяли безнатяжной способ ушивания дефекта (см.рис). Wantz продолжил работы Stoppa при односторонней грыже (см.рисунок). Важным в данной и последующих методиках безнатяжного грыжесечения является создание искусственного барьера, обычно устанавливаемой “насовсем” сетки. При методе Stoppa сетка удерживается на месте благодаря внутрибрюшному давлению, на основании принципа Паскаля (см.рисунок).
Метод Stoppa. Перитонеальный мешок целиком укрыт сеткой. Выталкивающее внутрибрюшное давление удерживает пробку на месте без фиксации швами.
Метод Wantz.. Сетка внедрена между брюшиной и мышцами для устранения дефекта при односторонней грыже.
Ванна с пробкой. Давление воды удерживает пробку в трубе
Современные классические методики
Среди наиболее распространенных в настоящее время методик классической герниопластики можно указать способы Bassini, Halsted, Shouldice и McVay (связки Купера).
Модифицированный Bassini. Оригинальная методика Bassini достигает выдающихся результатов, будучи методикой чисто тканевой пластики, но, как отмечалось выше, если у хирурга возникают проблемы со вскрытием задней стенки канала, появляются дефекты пластики. Данная операция приобрела известность как «модифицированный» или «североамериканский» Bassini (см. рис). Не вскрывая заднюю стенку, мы повреждаем ткани пахового канала в самой медиальной порции швами, которые накладываются под натяжением, что приводит к рецидивам, особенно в области лонного бугорка. Таким образом, несостоятельность данной операции на первом году более вероятно относится к недиагностированной второй грыже или плохой хирургической технике, а не к метаболическому или тканевому дефекту, который мог бы способствовать рецидиву грыжи.
Модифицированный Bassini. Задняя стенка не вскрывалась. Швы наложены между поперечной дугой и паховой связкой, и они создают натяжение тканей.
Операция Halsted. Halsted, современник Bassini, опубликовал множество модификаций операции грыжесечения, каждая из которых предназначена для корригирования недостатков предыдущей версии. Как и Bassini, Halsted вскрывал заднюю стенку пахового канала для высокой диссекции и перевязки грыжевого мешка в подвздошной ямке. Он поставил целью истончить канатик по максимуму, и затем выполнял 4-слойную пластику задней стенки пахового канала (см. рис).
Операция Halsted. Апоневроз наружной косой мышцы ушит под семенным канатиком, что таким образом нарушает ступенчатую структуру пахового канала.
Используя апоневроз наружной косой мышцы для укрепления тканей задней стенки, пластика по Halsted не восстанавливает ступенчатую структуру пахового канала. Это приводит к множественным рецидивам косых грыж и также вызывает необычайно высокую частоту послеоперационных гидроцеле и атрофий яичек. Во второй версии процедуры Halsted помещал канат против задней стенки и ушивал поперечную и внутреннюю косую мышцы над ним для укрепления. Хотя ни одна из этих процедур в настоящее время не используется хирургами, Halsted внедрил множество других полезных приемов. Хотя его наиболее ценный вклад в развитие грыжевой хирургии заключался в том, что он доказал, что рутинные грыжесечения могут выполняться под местной анестезией.
Пластика связки Cooper. Cooper был первым, кто описал верхнюю лонную связку, хотя он никогда не использовал ее в хирургическом лечении паховых грыж. Первая пластика связки Cooper была выполнена в 1897 году Австрийским хирургом Georg Lotheissen, который использовал верхнюю лонную связку у 2 пациентов с разрушенными в ходе предыдущих неудачных грыжесечений паховыми связками.
McVay и Anson возродили операцию Lothiessen в 1942 (см. рис). Они считали верхнюю лонную связку идеальной структурой для реконструкции задней стенки пахового канала, так как она состоит из ткани того же типа, и происходит из того же источника, что и апоневроз поперечной мышцы и поперечная фасция. Тем не менее, многие хирурги, проводившие эту операцию, выяснили, что иногда бывает трудно сблизить поперечную дугу и связку Cooper. Это часто приводила к значительному натяжению линии шва – достаточному для того, чтобы стали необходимыми послабляющие разрезы. Пациенты жаловались на выраженную и длительную боль в послеоперационном периоде. Также отмечалась высокая частота неудач. Однако этот метод имел ценность у многих хирургов, т.к. демонстрировал мощность верхней лонной связки и ее пользу при пластиках больших и трудных грыж, включая послеоперационные грыжи. К данной структуре можно качественно закрепить протез при закрытии крупного дефекта.
Пластика связки Cooper. Сближение поперечной дуги и верхней лонной связки приводит к большему натяжению линии шва, чем при других методиках, основанных только на пластике местными тканями. Приходится выполнять послабляющие разрезы, во избежание повреждения бедренной вены.
Метод Shouldice. Канадский хирург E.E. Shouldice основательно занялся хирургией грыж во второй половине 20 столетия. Он основал клинику, которая с тех пор стала больницей, специализирующейся на лечении грыж передней брюшной стенки. Операция Shouldice при паховой грыже возрождает оригинальную методику Bassini. Она соответствует принципам непрерывного укрепления задней стенки непрерывным монофиламентным швом. В больнице Shouldice для сшивания всех слоев пластики, включая лигатуры в подкожном слое, применяется непрерывная струна из нержавеющей стали (см. рис). Местная анестезия применяется рутинно, а двусторонние грыжи обычно оперируются по отдельности, с интервалом в 2 дня. Пациенты идут своими ногами в операционную и из нее, начинают ходить в день операции, и возвращаются к обычной активности в надлежащий срок после операции.
Операция Shouldice. Задняя стенка ушита внахлест и укреплена 4-х-слойной пластикой.
Необычной особенностью данной методы является рутинное необратимое повреждение латерального кремастерного пучка, структуры, содержащей наружные семенные сосуды и генитальную ветвь бедренно-полового нерва. Хирурги клиники Shouldice не сообщают о каких-либо болезненных последствиях этого действия. Фактически, до использования данной методики рецидивы в области лонного бугорка были неприемлемо частыми. Минимальная потеря чувствительности в результате рассечения нерва, не приводит к значительным или долгосрочным нарушениям. Тем не менее, если латеральная порция семенной фасции повреждается, появляется птоз соответствующего яичка. Это можно предотвратить фиксацией дистальной ножки кремастерной фасции к наружной косой мышцы при закрытии канала.
Специализированный подход Клиники Shouldice к пластике грыж включает тщательное наблюдение пациентов. Т.к. группа Shouldice считает массу тела ак критическим фактором успешности лечения всех грыж, больница часто откладывает процедуру, пока пациент с лишним весом не сбросит его до целевого уровня.
Метод Shouldice считается «золотым стандартом» пластики грыж в течение последних 4 десятилетий, хотя его использование стало более редким с появлением различных методик безнатяжной пластики. Метод Shouldice остается отличным способом лечения, и позволяет достичь наиболее длительных результатов, по сравнению с любой другой пластикой местными тканями.
Строение наиболее распространенных сеток для герниопластики (из Iglesia DB, Fenner DE, Brubaker L: The use of mesh in gynecologic surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 8:105, 1997.)
Источник фото - очень рекомендую для более глубокого ознакомления с историей развития применения сетчатых имплантов в хирургии!!!
Применение сетчатых имплантов при грыжесечении
Нужда в удовлетворительном протезе поврежденной ткани при грыжесечении стала очевидной более века назад. Применялись различные материалы, включая собственные ткани пациента. Наибольшего успеха достигали методики с применением широкой фасции, которая использовалась в качестве шовного материала, трансплантаты на ножке и свободные лоскуты. Тем не менее, в дополнение к требующейся второй операции для забора трансплантата, широкая фасция со временем теряет прочность и рассасывается в присутствии инфекции.
Искусственные протезы. Многие авторы старались определить, каковы характеристики идеального протезного материала для пластики (Таблица Характеристики идеального протеза), хотя эти попытки установить «идеальные» характеристики имели различную степень успеха (Таблицы Металлически сетки и Неметаллические синтетические протезные материалы). Ни один из ныне существующих протезов не является совершенным или беспроблемным, выбор его является компромиссом между многими факторами. У хирургов, таким образом, имеется большой выбор из множества продуктов.
Характеристики идеального протеза
Идеальная имплантируемая сетка должна быть:
- не изменяться физически в присутствии тканевых жидкостей
быть химически инертной
не вызывать воспалительной реакции или реакции на инородное тело
быть неканцерогенной
не вызывать аллергию или гиперчувствительность
быть способной выдерживать механические нагрузки
давать возможность изменять форму по требованию, таким образом, чтобы швы или надрезы не вызывали разволокнения или разрыва сетки
быть стерилизуемой
быть проницаемой и позволять тканям прорастать сквозь нее
стимулировать активность фибробластов, чтобы поволить сетке встраиваться в ткани, но не секвестрироваться или инкапсулироваться
быть достаточно гибкой и не вызывать ощущения стягивания или вообще не чувствоваться пациентом
иметь достаточную прочность, чтобы выдерживать максимальное напряжение, создаваемое внутрибрюшным давлением или иными нагрузками
Металлически сетки
Тонкая серебряная сетка (1900)
Изгибается и ломается, и случайным образом отторгается с образованием множественных полостей и свищей
Ломается и вызывает образование абсцессов
Toilinox (stainless steel)
Инициирует электролитные реакции между компонентами сплава
Неметаллические синтетические протезные материалы
Нейлон (1944)
Вытеснил резину, металлы и животные продукты. Изначально применялся в швах, позднее из него начали плести ткань для герноопластики; в тканях разрушается и теряет большую часть прочности в течение 6 месяцев.
Полиэтиленовая сетка (1958)
Полипропиленовая сетка (1962)
Полиэтиленовая сетка высокой плотности (Marlex, 1958), устойчивая к хемикатам и стерилизуемая, но рассыпается после разрезания. Модифицирована в полипропиленовую сетку (1962). Доступна под разными торговыми названиями (Hertra-2, Marlex, PROLENE, Surgipro, Tramex, Trelex). Доступна как плоская сетка и как объемные устройства (Altex, Hermesh3, PerFix Plug, PROLENE Hernia System).
Полиэфирная сетка (MERSILENE) (1984)
Состоит из полиэфирного волокна с разными характеристиками гибкости; может внедряться в узкие пространства без деформации
Политетрафторэтилен
Продукт из тефлона; вызываем минимальные сращения при внутрибрюшинном расположении. Не позволяет врастать фибробластам и сосудам; должна быть удалена при инфицировании.
Сетка на основе полигликолевой кислоты (Dexon)
Сетка на основе Полигластина 910 (Vicryl)
Абсорбируемая сетка; теряет прочность через 8-12 недель, не должна использоваться как единственный протез при пластике грыж передней брюшной стенки
Осложнения при применении протезных материалов. Материалы на основе полипропилена и полиэфира вызывают адекватный и сильный ответ тканей в виде пролиферации фибробластов с минимальным воспалением, которое обусловлено макрофагами и гигантскими клетками, большинство из которых быстро исчезает из очага. Активность фибробластов позволяет быстро интегрировать протез в ткани; тем не менее, сокращение развивающегося рубца создает нежелательную деформацию монофиламентного волокна, его свободный край подворачивается, и маленькие кусочки его сворачиваются. Также в литературе имеются сообщения о миграции как преформрованных, так и моделированных хирургом сеток.
Сыворотка и кровь, скапливающиеся в мертвых пространствах, окружающих любой протез, являются прекрасной средой для инфекции. Таким образом, рекомендовано активное дренирование для удаления скоплений сукровицы и уменьшения размеров мертвого пространства, кишечная непроходимость и образование свищей являются серьезными осложнениями и часто приводят к необходимости удаления сетки. При помещении протеза в брюшную полость развиваются различной интенсивности перитонеальные сращения, в зависимости от применяемого материала. Если этого способа пластики избежать невозможно, следует разместить между сеткой и органами рассасывающуюся сетку или прядь сальника.
Лечение инфекции требует соблюдения основных хирургических принципов. Хотя большинство инфекций проявляются сразу, «позднее» инфицирование нерассасывающихся имплантов может развиться спустя месяцы и годы. В случае острого инфицирования при герниопластике рекомендуется быстро и широко раскрыть рану (включая подкожный слой до апоневроза наружной косой мышцы), чтобы избежать формирования хронической полости. Следует взять образец отделяемого для определения чувствительности, и начать лечение промыванием и антибиотикотерапией, и заживлять рану вторичным натяжением. Рекомендуются частые ревизии раны для аспирации отделяемого.
При использовании в качестве укрепляющего материала сетки, часто оказывается возможным оставить ее на месте, если местное лечение проведено успешно. Если после закрытия раны сохраняется остаточная полость и имеется свищ, следует удалить сетку и весь шовный материал. В отличие от ранней инфекции, при позднем инфицировании приходится удалять все внедренные материалы целиком, хотя вросшая в ткани сетка может быть и оставлена на месте.
Если хирург обнаруживает воспалительные гранулемы в ходе операции при рецидивной паховой грыже, разумно избегать применения новых протезов. Окрашивания по Граму воспалительных гранулем в ходе операции недостаточно для того, чтобы избежать последующей инфекции. В большинстве случаев персистирующей инфекции, связанной с ранее внедренным протезом, виновником является чаще природа шовного материала, а не сетка сама по себе. Мультифиламентных и плетеных нитей, таких, как шелк и хлопок, стоит избегать.
Безнатяжные методики грыжесечения
Наиболее важным успехом в развитии методик пластики стали безнатяжные способы герниопластики. В 1958, Usher описал пластику с применением сетки Marlex. Преимущество этой пластики он описал как «устраняющая натяжение» или то, что мы теперь называем «безнатяжная» (см. рис.).Usher вскрыл заднюю стенку и вшил лоскут сетки Marlex под медиальный край дефекта (который был описан как поперечная фасция и соединительное сухожилие), также прикрыв край паховой связки. Он сформировал из сетки «хвосты» и окружил ими семенной канатик, затем закрепив концы к паховой связке.
Пластика по Usher. Сетка пришита медиально к поперечной фасции и соединительному сухожилию через дефект, прикрывая край паховой складки и создавая «устраняющую натяжение» пластику.
Каждый способ безнатяжной пластики требует наличия сетки, выполняется ли он открытым передним, открытым задним или лапароскопическим доступом. Наиболее частым видом открытой пластики, выполняемым сегодня, является пластика заплатой по Kugel, пластика «onlay» по Lichtenstein, пластика пробкой и заплатой PerFix и двухслойная пластика с применением набора PROLENE Hernia.
Пластика по Lichtenstein «onlay». Сетка пришивается от поперечной дуги до подворачивающегося края паховой связки, создавая ненатяжную пластику.
Набор для пластики Perfix Plug. Полипропиленовая сетка в форме цветка с множеством лопастей, и плоский имплант для пластики onlay с прорезью для подгонки по расположению к семенному канатику.
Накладка Kugel. Овальная полипропиленовая сетка "Race-track" (дословно: автодром) с футляром для введения и большее калибровочное полипропиленовое кольцо для удержания свободного края импланта
Двухслойная система для грыжесечения PROLENE Hernia System (PHS). Двуслойная полипропиленовая сетка. Устройство три-в-одном с круглым диском для проперитонеальной пластики, эффект пробки у коннектора и накладка продолговатой формы
Гигантский имплант для пластики по Stoppa-Rives также является важной методикой безнатяжной пластики, выполняемой путем открытого заднего доступа (рисунок). Он описан как «абсолютное оружие» при рецидивных грыжах. В ходе процедуры хирург применяет большой кусок сетки Мерсилен для отделения перитонеального грыжевого мешка и его содержимого от дефекта (дефектов) брюшной стенки. Таким образом, дефекты остаются неушитыми.
Newman внедрил менее сложную безнатяжную пластику, в ходе которой задняя стенка инвагинируется, и сетка Marlex пришивается onlay к поперечной дуге сверху, паховой связке внизу, и лобку медиально. «Хвосты» перекрещиваются латерально от канатика и фиксируются к паховой связке латеральнее внутреннего кольца. Эта методика не требует вскрытия задней стенки, и сетка действует в большей степени как крышка, а не как пробка. Newman выполнил операцию на 1600 пациентах и передал ее Lichtenstein, который популяризировал ее и сделал этот тип герниопластики наиболее распространенным в США и, возможно, во всем мире.
Пластика пробкой PerFix при прямых и косых грыжах является адаптацией метода с применением зонтикообразной пробки Gilbert свободной формы, которая ранее применялась в качестве пробки для внутреннего кольца в лечении непрямых грыж (рисунок). В настоящее время, пробка PerFix производится фабричным способом и располагается в области внутреннего кольца, фиксируясь швами к окружающим тканям. При прямой грыже пробка PerFix Plug используется аналогично. Когда имеются «генеральские» или необычайно большие прямые грыжи, несколько пробок сшиваются вместе для того, чтобы закрыть дефект. Дополнительно к пробкам, при выполнении пластики onlay применяется заплата, которая может использоваться с или без пришивания над задней стенкой и вокруг семенного канатика латеральноее внутреннего кольца.
Пластика с пробкой PerFix прямой и непрямой грыж. Она является адаптацией зонтикообразной пробки Gilbert свободной формы, которая изначально использовалась в качестве пробки для внутреннего кольца для лечения непрямых грыж
Заплата Kugel - это полипропиленовая продолговатая сетка с утолщенной полпропиленовой нитью, которая помогает сетке распрямляться. Доступ по Kugel - через небольшой разрез над внутренним кольцом, затем выполняется диссекция предбрюшинного пространства. Непрямой мешок отводится или рассекается, и таким образом выделяются границы внутреннего кольца, они отделяются от брюшинного грыжавого мешка. Протез вводится и фиксируется на месте одиночным швомм, а затем удерживается на месте благодаря естественному внутриабдоминальному давлению (принцип Паскаля). В ходе процедуры сепенной канатик кпереду от внутреннего кольца не выделяется. Этот доступ придуман с целью защиты внутреннего кольца и задней стенки пахового канала, а также бедренного канала.
Пробка в бочке работает более эффективно, чем пробка вне бочки
Двуслойная система для герниопластики PROLENE Hernia System (рисунок) состоит из комбинированной заплаты для расположения onlay (как при пластике по Lichtenstein) и импланта для расположения underlay (как при пластика Stoppa или Kugel); они соединяются вместе коннектором (как пробкой). Апоневроз наружной косой мышцы вскрывается 5-см-овым разрезом в области паха, семенной канатик поднимается, и в пространство под ним вводится компонент onlay устройства (рисунок). Если имеется непрямая грыжа, она вправляется во внутреннее кольцо. Если имеется грыжа задней стенки (прямая грыжа) дефективная ткань отграничивается. В других случаях преперитонеальное пространство (пространство Bogros) выделяется тупо тупфером 4х4.
Пальцевое выделение переднего пространство наилучшее в плане ориентации в состоянии тканей в начале препарирования
Разделение тупфером преперитонеального пространства более эффективно, чем палец в перчатке, для создания достаточного пространства для введения импланта
«Головка», «шейка» и «плечи» на рисунке иллюстрируют концепцию выделения грыжевого мешка. Отделяя брюшину от поперечной фасции, мы выделяем шейку мешка. Системя для грыжевой пластики PROLENE Hernia System вводится через любой из дефектов. При «генеральской» грыже выделяются эпигастральные сосуды, и два дефекта сводятся в один. Вся система PROLENE Hernia System вводится через дефект задней стенки или внутреннее кольцо. Компонент underlay располагается так, чтобы край импланта полностью расправился над коннектором (рисунок). Латеральная часть компонента underlay graft опускается каудально к связке Купера, защищая бедренный канал. Имплант onlay выводится наружу и располагается напротив задней стенки в переднем пространстве между наружной и внутренней косой мышцами и ложится напротив поперечной дуги книзу и над лонным бугорком. Несколькими швами эта часть устройства (onlay) фиксируется. Как минимум, один шьется к лонному бугорку, и один – к средней порции поперечной дуги, один - к средней части паховой связки. Семенной канатик располагается соответственно центральной или боковой щели компонента onlay.
Выделение шейки грыжевого мешка создает оптимальное пространство для манипуляций
Указательный палец расправляет компонент underlay устройства PROLENE Hernia System
Surgeryzone 
Тема: 
