ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. СОЗДАНИЕ И ЭВОЛЮЦИЯ КАВА-ФИЛЬТРОВ
Никишин Л.Ф., Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А.Шалимова



Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии имеет длинную историю: еще в 1784 году Hunter выполнил перевязку бедренной вены у больного с тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Важной вехой в развитии механической профилактики ТЭЛА стала перевязка нижней полой вены, впервые выполненная Trendelenburg в 1906 году. Данный метод получил распространение, но вследствие серьезных нарушений кровообращения отмечалась высокая смертность и инвалидизация после такой операции. Необходим был метод профилактики, при котором бы создавалось препятствие миграции тромбоэмбола, но при этом сохранялась проходимость нижней полой вены. Поэтому, в 1959 году F. Spenser дал начало развитию методов парциальной окклюзии нижней полой вены, предложив прошивать НПВ в поперечном направлении 3-4 матрицными швами с интервалом 5 мм один от другого. Данный метод был более прогрессивным по сравнению с полной перевязкой НПВ, но в то же время такая операция оставалась серьезным, травматичным вмешательством, требующим широкого лапаратомного доступа. Несколько позднее появились методы клипирования НПВ, при этом летальность и частота повторных ТЭЛА примерно соответствовали аналогичным результатам при пликации НПВ, однако снижалась частота развития отеков нижних конечностей, в то же время частота полных кавальных окклюзий после подобных операций оставалась высокой и составляла 30-40%.

В 60- годы в клиническую практику стали входить эндоваскулярные вмешательства, в связи с чем появилась идея создания устройства для улавливания эмболов, которое бы импланитровалось эндоваскулярно, без применения травматичных доступов. Такое устройство получило название «кава-фильтр». Первым подобным устройством, вошедшим в клиническую практику, стал кава-фильтр «Mobbin-Uddin umbrella», впервые примененный в 1967 году. Этот кава-фильтр состоял из шести стальных спиц, соединенных в центре фильтра, покрытых с обеих сторон цельной пластинкой из силикона, имеющей отверстия для тока крови. Кава-фильтр импланитировался через правую внутреннюю яремную вену путем венотомии. Изначально диаметр кава-фильтра составлял 23 мм, позднее, в связи с высокой частотой проксимальных миграций его размер был увеличен до 28 мм.

Первая конструкция кава-фильтра была весьма несовершенна. Отмечались существенные нарушения кровообращения в зоне имплантации кава-фильтра, что приводило к высокой частоте тромбозов НПВ (60 - 73%). В то же время кава-фильтр надежно защищал от легочной эмболии, а частота летальных исходов, связанная с имплантацией кава-фильтра была низка, что создавало преимущество по сравнению с пликацией НПВ.
Кава-фильтр «Mobbin-Uddin» применялся в клинической практике до 1986 года.


Первый опыт применения кава-фильтров указал направление в котором следует двигаться разработчикам для создания более совершенных конструкций. Опыт показал, что кава-фильтр должен не только хорошо улавливать эмболы, но и не создавать препятствий для тока крови. Работа над созданием подобного кава-фильтра началась в конце 60-х годов, когда хирург из Оклахомы Lazar Greenfield обратился с идеей о разработке такого устройтва к инжинеру-изобретателю Garman Kimmell, специализировавшемуся на разработке устройств и технологий в нефтегазовой промышленности. После вхожденеия в курс дела Kimmell заметил, что функция кава-фильтра очень похожа на функцию фильтра в нефтепроводе, предназначенного для задержки мусора и сгустков нефти, получающихся при ее отстаивании. Такой фильтр имеет коническую форму, поскольку геометрия конуса позволяет нефти течь вокруг краев фильтра, концентрируя уловленные сгустки в центре, использование же плоского экрана могло бы полностью забить трубопровод.

В результате конструкция нового кава-фильтра оказалась аналогичной конструкции нефтяного фильтра, Greenfield добавил в нее крючки-фиксаторы на концах ножек и сделал их S-образно изогнутыми, чтобы затруднить «проскальзывание» уловленного тромбоэмбола между ножками фильтра. Благодаря конической конструкции при заполнении тромбом 70% конуса фильтра более 50% просвета НПВ оставались свободными, что, по мысли разработчиков, должно было улучшить результаты применения кава-фильтра. . Первоначально изготовленный из стальной проволоки фильтр устанавливали в НПВ после обнажения и рассечения бедренной или яремной вены через доставляющую систему в 24 Fr. С 1984 года кава-фильтр имплантировался чрезкожно, однако в связи с большими размерами доставляющей системы отмечалась высокая частота тромбоза пунктированной вены (16-33% по данным разных авторов). Повторная ТЭЛА отмечалась в 2-5% случаев. Конструкция Greenfield получила распространение и стала эталоном, с которым сравнивали все последующие конструкции.

Позднее конструкция была модифицирована, в 1987 году был предложен титановый кава-фильтр Greenfiеld, имплантировавшийся чрезкожно, через доставляющую систему 12 Fr.

Кава-фильтр «Amplatz» был предложен в 1984 году, является первым удаляемым кава-фильтром, применявшимся в клинической практике. Фильтр имел конусообразную форму и 6 остроконечных металлических ножек-фиксаторов, между которыми есть более короткие ножки. Фильтр имплантировали чрезкожно и с помощью проводящей канюли устанавливался в инфраренальном отделе нижней полой вены. Удаление фильтра выполняли в сроки до 16 дней от момента имплантации. Первое удаление кава-фильтра было выполнено в 1986 году.
Осложнения после имплантации по данным Mc Cowan включали повторную ТЭЛА у 2 (7%) из 30 больных, которым имплантировался фильтр, пенетрацию НПВ у 2 (10%) и кавальный стеноз у 1 (5%) из 20 больных.
Кава-фильтр «Amplatz» не получил значительного распространения, однако явился первым удаляемым кава-фильтром, что открыло путь для создания других, более совершенных, конструкций удаляемых кава-фильтров.

Кава-фильтр «Bird's Nest» был предложен в 1982 году. Фильтр сделан из стали 250 х 0,13 мм и имеет 2 крючка для фиксации к стенкам нижней полой вены. Это устройство перед имплантацией помещается в катетер, где скручивается в виде клубка. Доступ возможен феморальный и югулярный. Под рентгенконтролем катетер проводят в инфраренальный отдел нижней полой вены. Размер доставляющего катетера 11 Fr, размер интрадюсера, через который проводится доставляющий катетер 12 Fr. С помощью специального толкателя фильтр перемещают в просвет сосуда и фиксируют к его стенкам. Особенностью фильтра, благодаря оригинальной конструкции, является возможность имплантации его у пацентов с нижней полой веной диаметром до 40 мм (т.н. Меgacava), что было невозможно в других конструкциях.

По данным Roehm (1988), исследовавшего результаты применения кава-фильтров «Bird's Nest» у 568 больных повторная ТЭЛА отмечена у 2,7% (12 больных), окклюзия НПВ была у 2,9% (13 пациентов). Несмотря на уже немалый возраст конструкции, кава-фильтр Bird's Nest» выпускается и по сей день.

Кава-фильтр «Vena Tech - LGM» предложен в 1985 году, представляет собой конусовидную конструкцию, обращенную основанием вниз и состоящую из 6 первичных ветвей, от которых вертикально отходят 6 вторичных ветвей, образующих корону в форме цилиндра. Имплантируют фильтр «Vena Tech - LGM» с помощью приспособления калибра 12 Fr через внутреннюю яремную вену перкутанным способом. Впервые применен в 14 специализированных центрах Франции (Crochet D и соавт., 1993). Авторами сделано 100 имплантаций фильтра, из которых 2 не увенчались успехом. Из остальных 98 фильтров 16 имплантированы в наклонной позиции, причем 7 из них признаны функционально пригодными, а 9 фильтров в связи с неполным раскрытием представляли несовершенную защиту от ТЭЛА. Отдаленные результаты, прослеженные до 6 месяцев от момента имплантации, характеризуются следующими показателями: 3,2% рецидивы легочной эмболии (не смертельные), 13,7% - миграция фильтра (1 случай до уровня XII грудного позвонка), нижняя полая вена осталась проходимой в 93,3%.

Съемный кава-фильтр «Gunther-Tulip» конструктивно близок к кава-фильтру «Amplatz», первые сообщения о применении в клинике относятся к 1992 году. По данным Given и соавт. (2008), успешно удалено 205 кава-фильтров, в 15 случаях удаление оказалось невозможным. 19 больным кава-фильтр изначально был учстановлен в качестве постоянного. Среднее время от имплантации кава-фильтра, до его удаления составило 76,95 дней. Существенных осложнений в период имплантации, в процессе установки и удаления фильтра не отмечено. Значительный срок в течение которого возможно удаление кава-фильтра - приемущество конструкции «Gunther-Tulip».
Кава-фильтр «Осот». Кава-фильтр производства МЦ Эндомед (Укрина), выпускается с 1996 года. Кава-фильтр «Осот» состоит из восемнадцати дугообразно изогнутых ножек-распорок фильтра одним концом собраны в обойме и расположены в два яруса (по 9 ножек). В рабочем положении кава-фильтр фиксируется упором ножек-распорок в стенке сосуда, которые за счет сил упругой деформации давят на стенки сосуда. Кава-фильтр «Осот» выпускается в двух модификациях – съемного фильтра (с петлей для экстракции на конце обоймы фильтра) и постоянного фильтра (без петли).
Расположение кава-фильтра в НПВ ножками по направлению кровотока приводит к тому, что элементы фильтра «оттесняют» эмбол к периферии сосуда, оставляя значительную часть просвета НПВ свободной, что уменьшает помехи кровотоку и снижает вероятность развития синдрома НПВ.

По данным Никишина Л.Ф. и соавт., повторная ТЭЛА была отмечена у 6 (0,6%), тромбоз НПВ у 25 (2,5%) больных, перфораций НПВ у 24 (2,4%) больных, тромбэмболия в фильтр у 68 (6,8%) пациентов, миграция КФ у 20 (2,0%) больных, синдром НПВ у 26 (2,6%) больных, поясничный болевой синдром у 90 (9,0%) больных.
Кава-фильтр «TrapEase» представляет собой нитиноловую корзинку, имеющую два яруса для удержания эмболов. Несомненным достоинством его является размер доставляющего устройства – 6 Fr.
Schutzer R, Ascher E (2003) при анализе 189 случаев имплантации кава-фильтров Trap Ease отмечют 3 случая тромбоза НПВ, 1 случай забрюшинной гематомы, в 1 случае отмечена повторная ТЭЛА. В целом авторы отмечают высокую противоэмболическую эффективность и малое количество осложнений, связанных с имплантацией, техническую легкость имплантации. Такие свойства обусловили растущую популярность этой конструкции кава-фильтра.

Выпущена также модификация кава-фильтра «TrapEase» - съемный кава-фильтр «OptEase», отличающийся наличием крючка для удаления на каудальном конце фильтра. Период возможного удаления кава-фильтра «OptEase» ограничен 12 днями.
Временные кава-фильтры. Особый класс противоэмболических устройств - кава-фильтры имплантируемые временно и соединенные с внешней средой с помощью проводника, нити, или проводящей системы. Временный кава-фильтр Gunther, начал применяться в 1992 году, Представляет собой стальную корзинку, диаметром 30 мм, соединенную с внешней средой с помощью проводника, длиной 100 см. Доставляющая система имеет раз мер 6,5 Fr. При применении кава-фильтра отмечен ряд осложнений, таких как обширная гематома в месте пункции, тромбоз НПВ, развитие инфекции на фильтре, повторная ТЭЛА после удаления кава-фильтра.
Временный кава-фильтр «Tempofilter» является клоном постоянного кава-фильтра «Vena-Tech – LGM», отличие в его конструкции состоит в отсутствии боковых дужек для фиксации к стенке НПВ, поскольку временный кава-фильтр фиксируется проводящей системой, соединенной с окружающей средой через яремную вену.
По данным Bovyn и соавт. (1997) у 66 пациентов с имплантированными кава-фильтрами «Tempofilter» средняя продолжительность нахождения временного фильтра в НПВ составила 30 дней, масимальный срок составил 55 дней. Легочная эмболия за период имплантации не наблюдалась, частичный тромбоз фильтра вследствие эмболии в фильтр отмечен в 15% случаев, осложнения были незначительны. Смещение фильтра отмечено в 7,5% случаев и не приводило к каким-либо нежелательным последствиям или затруднениям при удалении фильтра.
Преимуществом временного кава-фильтра данной конструкции, является возможность длительного периода имплантации, в других конструкциях этот период ограничен 12-14 сутками.

Временный кава-фильтр «Antheor» состоит из металлической корзинки состоящей из 6 дужек. Корзика имеет диаметр 31 мм, длину 50 мм. Доставляющая система проводится через интродюсер размером 7 Fr, проводящий катетер имеет длину 65 см (для яремного доступа) и 85 см (для бедренного доступа). По данным Zwaan (1998) из осложнений связанных с имплантацией кава-фильтров отмечены еденичные случаи тромбоза подключичной вены, инфекции катетера, дислокации фильтра, воздушной эмболии и разрушения корзины фильтра.
Временный кава-фильтр-тромбэкстрактор «ВКФ-ТЭ», разработанный МЦ «Эндомед» (Украина), конструктивно схож с временным кава-фильтром «Gunther». Длина корзинки 50 мм, ширина – 30 мм. Срок имплантации - до 14 суток. Имплантация ВКФ-ТЭ проводится через правую или левую бедренную вену. При необходимости имплатация может производиться «вслепую», без рентгентелевизионного контроля, с последующей транспортировкой больного в клинику, где при необходимости можно будет провести коррекцию глубины имплантации кава-фильтра. Если при контрольном обследовании при помощи УЗИ или ангиографии выявлено, что в корзинке фильтра задержан тромб небольших размеров, то последний может быть удален с помощью системы тромбэкстракции. Если на корзинке фильтра выявлен большой тромб, над его корзинкой имплантируют постоянный кава-фильтр, а затем через просвет проводящего катетра проводится инфузия тромболитических препаратов в место локализации задержанных тромбов.

В 2001 году проводилось корпоративное исследование результатов применения кава-фильтров «ВКФ-ТЭ». Всего кава-фильтр был имплантирован 55 больным, задержка эмболов виявлена у 7 больных. Тромботические массы были удалены с помощью системы тромбэкстракции, после предварительной имплантации постоянного кава-фильтра «Осот». У 21 пациента выполнен успешный тромболизис под. защитой временного фильтра без имплантации постоянного кава-фильтра, существенных осложнений не отмечалось.

Выводы: Имплантируемые внутрисосудистые противоэмболические устройства – кава-фильтры применяются в клинической практике уже более 40 лет. За это время пройден большой путь от первых несовершенных моделей, применение которых часто было сопряжено с серьезными осложнениями, до нынешних, гораздо более безопасных и нетравматичных. В то же время остаются проблемы в применении кава-фильтров, которые еще ждут своего решения. Такой проблемой, в частности, являются поздние осложнения, связанные с окклюзией НПВ из-за неоинтимальной гиперплазии и тромбообразования на кава-фильтре, разрушением фильтра, перфорацией НПВ, миграцией кава-фильтра и.т.д.
В этой связи разработчики делают сегодня основной упор на создании съемных кава-фильтров, которые можно было бы в случае необходимости удалить. Однако данная проблема решена лишь отчасти, несмотря на немалое количество применяемых моделей съемных кава-фильтров. Удаление некоторых из этих моделей бывает технически сложно или невозможно, период в течение котрого допустимо удаление таких кава-фильтров, часто слишком мал.
Создание съемного кава-фильтра с удобной системой экстракции и конструкцией, позволяющей удаление фильтра через значительный промежуток времени – дело будущего.

Современные тенденции в отношении кава-фильтров можно коротко сформулировать так: лучше не ставить, польза сомнительна, если поставили - скорей убирай...
На мой взгляд, достаточно полное и относительно свежее руководство к использованию кава-фильтров (из британского гематологического журнала) http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2141.2006.06226.x/pdf

Спасибо.

Автор этой статьи, Леонид Федорович Никишин - мой учитель.
Были времена,когда показания к установке были достаточно широкими, сейчас они совершенно оправданно сузились.
Я фильтров в свое время установил достаточно много, однако сторонником их широкого применения не являюсь. Тем не менее современную тенденцию я бы сформулировал менее жестко: если без фильтра можно обойтись, лучше поступить именно так.
Но если существует реальная опасность ТЭЛА (например флотирующий тромб в подвздошной или НПВ), которую нельзя предотвратить другими методами и есть возможность установить фильтр - то этой возможностью лучше воспользоваться.
Ибо в случае последующего возникновения ТЭЛА разговор будет идти о неоказании помощи.
Вот тут
http://www.cirse.org/files/File/SOP/01%20qig.pdf
четко сформулированы показания.
В Украине установку КФ регулирует НАКАЗ N 329 15.06.2007
Свое отношение к этому документу я изложил здесь
http://forum.evsu.org/viewtopic.php?t=15

Европейские рекомендации 2010 по лечению ТЭЛА

Нужно фильтровать заказные статьи пролабированные фарм фирмами, их к сожалению очень много, мало того они включают в стандарты лечения свои интересы. Как показывает опыт ( печальный в некотором отношении ) единственный надежный метод профилактики при флотации в венах выше средней трети бедра, это установка кава фильтра ( хочешь временный, хочешь постоянный сьемный, короче все что у тебя есть ), нужно дифференцировать причину гиперкоагуляции и исходить из этого. К великому сожалению 70-80% флотирующий тромбов в подколенно-бедренном сегменте асимптомны, то есть не дают отека, и за частую ты его видишь уже в стволе легочной артерии на секции в виде червяка...сопоставляешь по диаметру вены и тут то понимаешь что надо было делать... Но поезд ушел. Поэтому ложите на все рекомендации, при флотирующих тромбозах ставьте через подключичку временные фильтры, делайте контроль перед удалением, а если там что то есть в фильтре решайте по возможностям клиники ( можно открыто доставать, можно в катетер всасать четез бедренный открытый доступ, прикрыть постоянным фильтром, кто как хочет ) ... сразу говорю за коментарии спасибо...

Абсолютно согласен с Александром!

У нас тоже стали придерживаться мнения - если и ставить, то временный и ненадолго! Сами по себе фильтры часто являются источниками тромбообразования и, соответственно, тромбоэмболий!

Цитата :

если и ставить, то временный и ненадолго!

По поводу временных фильтров есть некоторые непонятки, связанные с особенностями англ-рус перевода.
Временный (temporary) фильтр - это устройство на струне/нитке, выведенной наружу/подшитой под кожу. Требует обязательного удаления через непродолжительное время, запрещен в некоторых странах (например США). В Украине практически не используется.
Съемный (optional, нет адекватного рус. перевода, часто путают с временным) - фильтр, который можно удалить в течение определенного времени, либо оставить навсегда. Это имхо наиболее перспективное направление.

Цитата :

Сами по себе фильтры часто являются источниками тромбообразования

Дискутабельно. Очень сложно отличить уловленный фильтром тромб от образовавшегося на фильтре.

Согласен. Но вместе с тем доказан процесс тромбообразования на фильтре!

То есть появилась возможность отличить тромб, образованный на фильтре от тромба, уловленного фильтром?
Я какое-то время этой проблемой почти не занимаюсь, возможно, что-то пропустил.
Поделитесь.

Ссылок на литературу привести сейчас вряд ли смогу, но попробую поискать

коллеги, Вы встречали слово флотирующий тромб в зарубежной литературе?
и какое значение ему уделяется? и уделяется ли вообще?

Много упоминаний

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=floating%20thrombus

почитайте внимательно о чем там.

Зачем ?

free-floating thrombus или free-floating clot
Обычный термин.
Одно из показаний к установке кава-фильтра.

Уважаемые коллеги, если пациенту поставлен кава-фильтр, существует варикозная болезнь н/конечностей который и послужил условием ТЭЛА, которую пролечили удачно. В настоящее время по ЭХО все хорошо, есть ли показания для пациета венэктомия+ удаление кава фильтра?

Для однозначного ответа недостаточно информации.
Варикозная болезнь никогда не была показанием к установке кава-фильтра, очевидно был тромбоз глубоких вен, который даже через время вряд ли можно расценивать как "все хорошо". Если фильтр не беспокоит, нужно ли его удалять?
Даже если фильтр поставлен не по показаниям, беспокоит и т.п., далеко не каждую модель можно безболезненно удалить. Если например Gunther Tulip либо украинский Осот во многих случаях можно удалить эндоваскулярно в любое время (есть исключения, особенно с Осотом), то например OptEase - только в течение месяца, а TrapEase или российские Песочные Часы - только в результате сложной операции.