2. Низкий вольтаж
Владимир Бунимович


Зимой в начале восьмидесятых, кафедра туберкулеза и пульмонологии на базе нашей больницы решила провести массовое обследование. Предполагалось поставить реакцию Манту (пробу с туберкулином) молодым людям ранее не болевшим туберкулезом, с целью раннего выявления бессимптомных форм этого заболевания. На обследование взяли студентов нескольких институтов в Минске. Тех, у кого проба будет резко положительная или гиперергическая, привлекут на дообследование и лечение в наш диспансер.

В то время, кроме основной работы, я на полставки вел несколько палат в одном из туботделений нашего стационара.
И действительно, в отделения стали поступать юноши и девушки с подозрением на туберкулез, и у многих выявили активный процес. Чаще это был внелегочной туберкулез.Я помню, на конференции докладывали о больных с туберкулезом почек, туберкулезом яичников, заболевании бронхиальных и внутрибрюшных лимфоузлов. Выявили и совершенно экзотическую форму - туберкулез уздечки языка... Годами не заживавшая язвочка во рту оказалась проявлением туберкулеза и исчезла после двух месяцев правильного лечения...

В мою палату тоже поступил Сергей, студент университета, высокий, белокурый, спортивного вида. После того, как у него выявили гиперергическую пробу Манту, его дообследовали и нашли маленький инфильтрат с распадом в левой верхушке в окружении нескольких очагов. При первой беседе я уверенно сказал студенту, что мы его быстро вылечим и у нас он не задержится. Как позже выяснилось, напрасно...
Чувствовал себя Сергей хорошо, анализы без грубых изменений, туберкулезные микобактерии не найдены. На ЭКГ мое внимание привлек низкий вольтаж комплекса QRS и сглаженность зубца Т, но это могло быть при интоксикации и гиперергии...
Сергею назначили таблетки и он принимал их аккуратно. Вел себя спокойно. Его часто навещали родители, работники одного из сельских райкомов партии. Приходила девушка, тоже высокая, красивая блондинка. Он не выпивал, режим не нарушал - типичный легкий больной.
Прошел месяц. Состояние больного было неплохим, но вечерами стала подниматься небольшая температура - 37,3 - 37,6, усилилась слабость, более частым стал пульс. На рентгене положительных сдвигов не было.
Еще через неделю на утреннем обходе Сергей с постели не встал,лежал бледный и скучный.
-Как себя чувствуешь, почему не встаешь?
-Да вот, на выходных заболело в груди, одышка при ходьбе,а сегодня какие-то перебои пульса...
Я тщательно осмотрел Сергея. Да, небольшие отеки голеней,тахикардия, легкая одышка в покое. Взяли на рентген - на снимке тень сердца слегка расширилась в обе стороны. Перикардит? Миокардит?
Но когда на ЭКГ я увидел одиночные желудочковые экстрасистолы, я сразу вспомнил случай во время работы на Скорой ( Повторный вызов ) и сел на телефон вызывать кардиолога из Областной больницы.
На следующий день приехал молодой знающий доцент кафедры терапии Института усовершенствования.
Собрался консилиум - доцент-кардиолог,наш начмед,ассистент кафедры фтизиатрии, курирующая отделение и я, лечащий врач.
В то время у нас и ближайших больницах не было аппаратуры для ультразвукового или радиоизотопного исследования сердца, так же как и компьютерной томографиии и установки ядерно-магнитного резонанса. О диагнозе такого сложного поражения сердца, что мы предполагали, нужно было решать исходя из анамнеза, рентгенологической картины, лабораторных данных, ЭКГ и личного опыта каждого врача.
В результате был поставлен диагноз: диффузный идиопатический миокардит Фидлера, возможно вирусный. На мои замечания,что заболевание сердца могло быть связано с туберкулезом (до этого я видел два случая туберкулеза сердца) доцент веско сказал:
-Доктор, зачем нам думать об экзотических причинах, когда чаще мы встречаем именно вирусный или идиопатический, а в большом числе случаев этиологию вообще трудно установить...
Назначили гормональную терапию, сердечные, мочегонные. В лечении туберкулеза изменений не делали.

Через несколько дней меня послали в командировку по районам области. Когда через 10 дней я вернулся, я увидел, что состояние Сергея значительно ухудшилось. Ходить он не мог, на исследования его возили на каталке. Отеки увеличились, появился плевральный выпот и небольшой асцит, тень сердца расширилась. Вокруг распавшегося инфильтрата увеличилось количество мягких очагов, полость несколько увеличилась.
Когда на ЭКГ я увидел мерцательную аритмию и раннюю желудочковую
экстрасистолию, то собрал свои выписки из журналов и монографий, взял историю болезни и пошел к нашему начмеду.

С начмедом Павлом Васильевичем мы не ладили. Он окончил сельскую школу на тройки, и поступление в институт ему не светило. Но его отец пошел к секретарю обкома партии, с которым вместе воевал в партизанском отряде и Павлушу вне конкурса приняли в Мединститут. Об этом он сам много раз рассказывал в ординаторской, захлебываясь от удовольствия.
После института поработал на сельском участке. Затем специализировался по рентгенологиии и вскоре был назначен зам. главврача нашей больницы. Павел не любил и боялся больных. В консилиумах, где ему приходилось участвовать по долгу службы, всегда старался выступить последним, оценив за чьим мнением большинство...
У него наблюдалась мелочная точность, педантизм и обстоятельность. Речь отличалась однообразием, медлительностью, обилием ненужных подробностей и склонностью к нудным выматывющим поучениям. Часто было совершенно невозможно понять, что он хочет сказать, настолько мысль тонула в мелких пустых деталях.
Павел легко раздражался, приступы гнева возникали по самым незначительным
поводам, особенно в общении с медсестрами и молодыми врачами. Но с начальством был предельно почтителен и даже льстив...
Патологический антисемит, он часто пытался заговаривать со мной и другими врачами-евреями на искаженном идише, несколько слов из которого он знал неизвестно откуда.
Поскольку мы достаточно долго с ним вместе работали и были примерно одного возраста, помогало только одно: послать на три буквы... Тогда на некоторое время он успокаивался...

Начмед встретил меня вопросом.
-Ну что, Израилевич, что скажешь хорошего?
-Павел Васильевич, моему больному, студенту, за две недели стало значительно хуже, и если ничего не делать, он скоро погибнет.
-Но как же, доцент-кардиолог смотрел, дал назначения!
-Ничего не помогает, я думаю, кардиолог и мы все ошиблись...
-Но как же, это ж доцент, он же учился, писал диссертацию!
-Павел, ты забыл, что я тоже учился и у меня есть свой опыт. Да и был у нас один случай до тебя, а другой я видел в тубинституте...
-Чего ж ты тогда ничего не сказал!
-Ты знаешь насколько сложно без новейших обследований сразу установить этиологию миокардита!
-А что ты думаешь, Израилевич?
-Вот, почитай это, и это, и это...- и я передал ему приготовленные выписки. Ты видишь, у больного скорее всего не Фидлеровский и не вирусный миокардит... Сейчас видно, что у него больше данных за инфекционно-аллергический туберкулезный миокардит. Развилась тяжелая аритмия, сердечно-сосудистая недостаточность. Если срочно не переменить лечение, он умрет очень быстро.

Не знаю, как везде, но в Минске существовал порядок: если консультирует в другой больнице рядовой врач, то снять его заключение может зав отделениием. Если консультант доцент - то дать другое заключение может только профессор.
В срочных случаях изменить диагноз и назначения консультанта может консилиум из местных врачей. За этим я и пришел к начмеду...

Я продолжал
-Я уже звонил доценту-консультанту, его нет. Профессор кардиолог тоже уехал. Но если мы вдвоем переменим диагноз и лечение по срочным показаниям и распишемся, все будет законно!
Павел подумал пару минут и заявил:
-Нет, не могу тебе разрешить...
-Так умрет же молодой парень!
-Не могу, подождем, может обойдется..
Я вскипел.
-Хорошо. Тогда я, как лечащий врач, пишу свое мнение и назначения в истории болезни. А ты, как начмед, пиши, что не разрешаешь. Парень умрет, будет комиссия и разбор. Ты знаешь, кто его родители. Посмотрим, кто окажется крайним в этой ситуации...

Павел почесал в затылке.
-Что ты хочешь ему назначить?
-Смотри, он получает преднизон почти без прикрытия противотуберкулезными препаратами. Я назначаю три препарата внутривенно, дозу гормонов потом увеличим, лидокаин, аспирин, лазикс, десенсибилизирующие и все остальное...
Павел еще раз почесал затылок
-И так плохо, и так нехорошо... Ну ладно, пиши в историю, я тоже подпишу...
-Уже написано, подписывай...
-Ну, Израилевич, подведешь меня под монастырь... Ну иди, ставь капельницы...
-Уже капает около часа...

Я обменялся дежурствами и всю субботу провел возле Сергея. Добавлял, уменьшал, регулировал капельницы, поставил монитор возле постели, периодически фиксировал ЭКГ... Капельницы меняли одну за одной...
В начале следующей недели вызванный Павлом Васильевичем профессор-кардиолог подтвердил новый диагноз и мои назначения. Скоро наметился перелом...

Павел сиял.
- Это мы с Израилевичем вытянули молодого парня с того света...

Сергей снова перешел в разряд легких больных.
Через несколько месяцев он вернулся в университет.