Трудные больные. 1. Многодетная мать
Владимир Бунимович


В практике любого врача встречаются самые разные больные.
Даже в такой, казалось бы, спокойной специальности, как фтизиатрия, далеко не все протекает гладко.
Обычно всех больных по трудности мы условно делим на три большие группы.

Легкие больные - у них диагноз всем ясен с самого начала. Процесс в легких небольшой, лечение идет без осложнений. Больной или больная заинтересованы поправиться. Они не уходят по ночам из отделения, редко выпивают, стойко переносят скуку, связанную с долгим пребыванием в больнице. Периодически мы их отпускаем домой, к семье, и мужчины не успевают разбаловаться, а женщины - потерять свой моральный облик. А если это и случается - все происходит скрытно и без эксцессов...
Средней трудности больные - их большинство. У них более распространенный процесс. Лечение идет со скрипом. Частая непереносимость препаратов. Осложнения выпрыгивают неизвестно откуда. Отпускать часто домой мы их не можем - нельзя прерывать лечение. Больной или больная заводят в отделении интрижки. Часто уходят по ночам. Устраивают коллективные и одиночные пьянки. Пока позволяет физическое состояние - пьют регулярно. Устраивают драки, иногда - поножовщину. Однажды во время воскресного дежурства прибегает бледная и испуганная сестра.
-Доктор, идемте скорей, у нас в отделении драка, и у одного уже мозги вытекли!
Захожу в палату - одного держат за руки, второй сидит на стуле, а по лицу стекает бело-розовая масса - кефир, перемешанный с кровью и осколками стекла... Пьяный сосед разбил бутылку кефира об его голову.
Пришлось тут же наложить двенадцать швов, а потом лечить от сотрясения...
Часто приезжают разгневанные мужья и жены, своевременно оповещенные доброжелателями об "изменщицах" и "изменщиках". Тут же в палате устраивают разборки с мордобоем обидчиков и выдергиванием клочьев волос у обидчиц...Но если нет драк и других экстремальных ситуаций, многим больным удается провести основной курс лечения, справиться с осложнениями, и тогда наш пациент переходит в группу
"легких"...
Тяжелые больные - это когда с самого начала трудно определить характер процесса. То ли это инфильтрат или пневмония, диссеминированный туберкулез или милиарный карциноматоз, отдаленные легочные метастазы семиномы или вообще какое-то редкое заболевание, а вовсе даже не туберкулез...
Иногда диагноз туберкулеза ясен, но у больного такие осложнения и сопутствующие заболевания, что не знаешь, за что хвататься в первую очередь. У таких больных нет сил пьянствовать и нетоварищески относиться к женщинам...
Но как только в результате наших серьезных усилий пациенту становится немного лучше, он вспоминает об упущенных возможностях и оттягивается по полной...
Естесственно, состояние становится хуже прежнего и все начинается сначала. Странно, но даже при этих условиях, довольно часто больные поправлялись...

Несколько трудных больных остались в памяти...

В середине восьмидесятых в диагностическое отделение нашего легочного центра поступила новая больная. Ее перевели из Крупской районной больницы. Она там находилась около двух недель с предварительным диагнозом - лихорадка неясной этиологии. У нее постоянно была повышена температура, плохие анализы, отеки на ногах, сильная одышка и кашель. Подозревали неизвестное инфекционное заболевание и много чего еще. Пробовали осторожно лечить внутримышечными инъекциями антибиотиков, но без успеха.
Но когда на рентгене появились какие-то изменения в легких, сразу предположили туберкулез и в тот же день перевели к нам.
Я в то время заведовал кабинетом функциональной диагностики. Может быть, я бы и не узнал об этой больной. Но однажды на своем столе я увидел кардиограмму со сложной блокадой Мобитц-2 и попросил принести историю болезни.
Так у нас к тому времени сложилось, что всем больным с прблемами сердца в нашей клинике я не только расшифровывал ЭКГ, но и консультировал этих больных, как врач-кардиолог.
Просмотрев историю, я поднялся в отделение.
Передо мной сидела женщина 43 лет, на вид уравновешенная и спокойная , но лицо было тревожным. Блондинка с правильными чертами,голубые глаза, высокая, на вид старше своих лет. Нездоровая полнота, отеки голеней.
-Здравствуйте, как вас зовут?
-Зовут Любой. Доктор, вы будете меня лечить?
-Нет, я хочу с вами поговорить, узнать как вы заболели,посмотреть, что с вашим сердцем, а потом советоваться, чем вам помочь и как лечить.
-Доктор, я живу в деревне. Я поздно вышла замуж, в 32 года, но у меня уже пятеро детей.
Она говорила с мягким белорусским акцентом, довольно правильно.
-Как вы хорошо успели... И сколько же лет вашим детям?
-Старшему одиннадцать, младшей девочке - полтора годика. Такие хорошие детки, да одни остались...
-Как одни? Кто-то же за ними смотрит?
-Мужик остался, да с него толку. Мама моя помогает, да старая она.
Муж работает на тракторе, целые дни занят. Я все сама - и дети, и огород, и скотина. Да я была здоровая, все успевала.
Заболело один раз в горле. Болит и болит, да я работаю себе...Попила липовый отвар, чай с малиной, оно не проходит... Потом чувствую жар, через несколько дней стала слабая совсем. Пошла до фершалки, та смерила температуру - 40 градусов! Она посмотрела в горло и говорит:
-Иди домой и ложись, Любка, возьми таблетки и пей три раза в день. Заболешь хуже - в больницу надо будет ехать.
Ну, я полежала, а кто мою работу сделает?.. Пошла поросят кормить, а там в глазах потемнело и упала я... Хорошо, соседка забежала, нашла меня, а я лежу без сознания...
Вызвали мужа, мама моя приехала из соседней деревни. Бригадир дал машину и увезли меня в Крупки,в больницу. Там смотрели-смотрели, лечили-лечили, горло болеть перестало,а жар каждый вечер 38-39. Утром как здоровая, а под вечер трясет и жар... Опять в зад уколы ставят... Вызвали доктора из Областной больницы. Он посмотрел, вот как вы смотрите, послал еще раз на рентген, посмотрел снимки и говорит:
-Все! Вот причина! У нее туберкулез! Посылайте в область, в тубдиспансер, пусть они разбираются дальше.
Вот я отлежала в районе две недели и эдесь уже второй день. Доктор, лечите быстрей, дома мужик остался, а с него толку мало... Разопьется без меня и пропадут мои детки... Пока мама управляется, да скоро сама заболеет...

Я осмотрел Любу, пересмотрел все снимки и анализы.
То, что это не туберкулез, было видно сразу. Постоянная температура по вечерам, утром - норма, анализы крови, небольшой диастолический шум на аорте, давление 150 на ноль, аритмия, отеки - все указывало на поражение сердца и серьезный воспалительный процесс.
Но какой? Ревматизм? Но при ревматизме чаще поражается митральный клапан, а у нас шумок на аорте. Слишком острое начало, но бывает... Миокардит? Эндокардит? Сепсис? А легкие... На рентгенограммах изменения больше похожи на воспалительные. Сопутствующая пневмония? Ателектаз? Я просмотрел назначения, добавил мочегонные и сердечные.
Таких больных у меня раньше не было...
Спустился к себе и снял с полки тяжелые синие тома "Руководства по внутренним болезням", "Дифференциальную диагностику" Виноградова. Больных сегодня у меня было мало и пару часов я провел, листая толстенные книги, и пытаясь понять, во что укладывается состояние нашей больной.
Наконец, что-то стало проясняться.
Прежде всего нужно твердо исключить туберкулез. Я пошел к нашему опытнейшему рентгенологу, попросил пересмотреть все рентгенограммы , добавить нужные исследования и решить - туберкулезные изменения в легких или что-то другое - от этого зависела дальнейшая тактика. Кроме того, я назначил исследовать кровь методом посева несколько дней подряд, чтобы уточнить наличие септического эндокардита, который я заподозрил.
У нас была хорошая бактериологическая лаборатория.
Наш рентгенолог уверенно заявил -
-Володя, это не туберкулез. Скорее это инфаркт-пневмония, а источник на клапанах, ты же слышал шум на аорте...

Ультразвуковое исследование сердца позволило бы быстро уточнить поражение клапанов,но на весь Минск в то время было два или три аппарата, и очередь расписана на месяцы...
Пока с лечащим врачом мы решили начать внутривенное лечение мощными антибиотиками. Хотя посевы крови лучше проводить без предшествующего лечения, времени терять нельзя - чем позже начать лечить, тем хуже результат.
Через 8-9 дней такого лечения мы заметили небольшое улучшение. Уменьшилась температура по вечерам, меньше стала одышка, немного сошли отеки. Улучшилась картина крови. Больная повеселела...
И здесь пришли результаты первых посевов крови. Во втором или в третьем анализе, сделанном после перерыва в лечени в связи с переводом к нам, однократно высеяли гемолитический стрептокок. Для моего диагноза это было решающее подтверждение.
Все стало на свои места...
Вызвали кардиолога, он согласился с диагнозом - инфекционный стрептококковый эндокардит - и с проводимым лечением.
Держать больше Любу в окружении туберкулезных больных мы не имели права и в тот же день ее перевели в кардиологию Областной больницы.
На прощание я сказал ей:
-Люба, я думаю, сейчас ты пойдешь на поправку. Лечиться нужно еще долго. Но прояви терпение, и все будет хорошо. Детей ты устроила?
-Да, вызвали на месяц мою сестру из Молодечно, она побудет, лишь бы мне выздороветь и скорей вернуться к детям. Спасибо вам, доктор...

Если бы я знал, что будет дальше...

Через недели три я встретил в автобусе заведующего кардиологией доктора Кривченю, и спросил:
-Как там наша Люба, что мы перевели к тебе с эндокардитом?
-Умерла Люба...
-Как?! У нее еще в нашем отделении началось улучшение!Она же шла на поправку! А ее пятеро детей...
-Не было антибиотиков...Две недели лечили другими, теми, что оставались, а потом и этих не стало. Без лечения быстро наступило ухудшение...
-Что, не было гентамицина и ампиокса? У нас они все время есть, это не такой дефицит,у нас и цепорин есть, и таривид. Наши аптеки получают с одного склада! Позвонил бы мне, договорились бы с главврачом, дали бы взаимообразно... У нее же было пятеро детей! Что теперь с ними будет?
-Там какая-то некрасивая история со старшей сестрой и зав.аптекой. Лекарства уходили налево... Сейчас разбираются, идет следствие, у меня неприятности...

Это были знаменитые восьмидесятые. Перестройка и ускорение. Коммерческая инициатива и мелкий бизнес. На больных людях... Крали и спекулировали лекарствами.Цена была высокая - жизнь... осиротевшие дети... а воры были ненасытные...

Мне, к сожалению, с этим уже приходилось встречаться.
Уже четыре года моя жена Тамара болела тяжелым онкологическим заболеванием крови.
Краткие ремиссии сменялись затяжными рецидивами. Почти все это время она лечилась в различных стационарах города. Несколько раз лежала и в Областной больнице. Там была кафедра гематологии Института усовершенствования. Зав кафедрой прфессор Петров был на курс моложе меня и мы были хорошо знакомы. Это прекрасный эрудированный врач и я ему очень обязан, что жизнь Тамары смогла продлиться до нашего отъезда в Израиль...
В Израиле она сумела прожить еще три года...
Здесь были другие лекарства, и на всех хватало...

Но вернемся в гематологию Минской Областной больницы.
Однажды у Тамары тромбоциты поднялись свыше миллиона, лейкоциты выше ста пятидесяти тысяч и начал развиваться синдром ДВС. Профессор назначил ей на короткое время препарат имифос, отечественный цитостатик. Он не совсем подходил к данному случаю, но другого все равно не было...
При мне Петров позвонил старшей сестре и распорядился, чтобы та получила в аптеке коробку с ампулами, специально для Тамары.
Когда я после работы пришел навестить жену,оказалось, что имифос еще не вводили. Постовые сестры сказали -
-Да, назначения есть, а лекарства нет.
Я к старшей сестре.
-Вам при мне звонил профессор насчет имифоса.
-Аптека не дала, нет на складе...
-Но я утром звонил на областной аптечный склад, они сказали, что сейчас отсылают несколько коробок в больничную аптеку!
Ее лицо изменилось.
-Ничего не знаю...
Я начал понимать ситуацию.
- Завтра утром я зайду к зав.аптеки и сразу пойду к главврачу. Я думаю, у вас будут большие неприятности...
-Я знаю, что вы врач, но не надо меня пугать...
Я оставил старшей достойное отступление.
-Посмотрите лучше в вашем шкафу еще раз, может быть вас память подвела...
Найдете - дайте мне в руки, я хочу, чтобы еще сегодня жена получила капельницу, я здесь
буду еще час...
Через полчаса она вызвала меня в коридор.
-Доктор, вот возьмите. Я замоталась совсем эти дни, забыла, что днем мне принесли... Не надо ходить к главврачу...Капельницу уже готовят.
-А остальные ампулы?
-Вот, я приготовила...
Эту старшую я немного напугал, но такая же старшая была в кардиологии...

А у погибшей Любы муж был тракторист и жил с пятью детьми в далекой деревне...