Скажите мне правду, доктор...
Борис Жевлаков


Врач-психиатр Зигмунд Фрейд, узнав от врача, что у него рак, воскликнул: "Какое право Вы имели говорить мне об этом!.."
Н.И.Чумаченко, Врачебная правда, 7-2008 г

- - -

Знаете ли Вы, что русское слово "врач" имеет довольно сомнительное происхождение?

В старину лечили заговорами, заклинаниями, разными нашептываниями. Древний лекарь, знахарь говорил больному что-нибудь вроде этого: "Уйди, болезнь, в пески зыбучие, в леса дремучие..." И бормотал над занедужившим разные слова.

А знаете, как вплоть до начала XIX века называлось бормотание, болтовня? Бормотание, болтовня тогда назывались враньем. Бормотать - значило "врать".

Кто трубит - тот трубач, кто ткет - тот ткач, а кто врет - тот врач.

(этимология слова “врач” в словаре Макса Фасмера, 1957 г)

- - -

Конечно, первая встреча больного с врачом-онкологом происходит в поликлинике, и опыт наших пациентов, насмотревшихся на неприветливых, вечно что-то записывающих, безразличным казенным голосом вещающими: «Следующий!...» - вслед уходящему больному врачами, не сулит ничего хорошего.

Ну да ладно, лишь бы доктор на приеме не ошибся в терминологии, и не стал с порога, лишь глянув в бумаги, охать и удивляться: «Что же Вы так затянули с болезнью?..». Хуже такого вопроса может быть только реплика медсестры или регистратора: «Доктор, к Вам там, на прием ЕЩЕ один больной с раком желудка…».

Специфика поликлинического приема (по крайней мере, в онкологии) заключается в том, что первичное знакомство с онкологическими больными проводится либо молодым доктором, начинающим свое профессиональное образование с изучения и заполнения амбулаторных карточек, либо старым, опытным, обычно пенсионного возраста врачом.

Молодой онколог еще прочно удерживает в памяти жутковатую реальность онкологического заболевания, и его отношение к безнадежным страдальцам включает на всю мощь его человеколюбие и сострадание. Не могу припомнить случая некорректного поведения молодого врача-онколога на первичном приеме.

Именно он упорно дозванивается до вечно занятого заведующего отделением с просьбой проконсультировать (госпитализировать, прооперировать, уговорить на операцию, успокоить и т.д.) больного. Не жалея времени, он же беседует с родственниками об истинной опасности заболевания, рекомендует адекватные химиопрепараты, добивается выписки наркотиков, ругается с терапевтической службой по месту жительства неизлечимого пациента, настаивая на проведении симптоматического лечения.

Больше всего на свете в своей профессии я люблю начинающих докторов, сердце которых открыто состраданию и сочувствию. Время и опыт учат в дальнейшем многих из них дозированному состраданию чужому горю, но все-таки ОНКОЛОГ очень сильно отличается в лучшую сторону от врачей другой специальности…

Но моим идеалом врача на приеме в поликлинике онкологического диспансера был и остается опытный, все понимающий с полуслова, владеющий в совершенстве искусством убеждения и утешения, старый, мудрый онколог.

Для него давно не существует тайн и хитростей симптомов злокачественной опухоли. За долгие годы работы (как правило, ведущим специалистом или даже заведующим профильным отделением) его опыт становится всеобъемлющим, а поведение и внешность излучают уверенность и внушают даже запущенному больному спокойствие и надежду на излечение.

Простота и доверительность манер и вообще-то располагают к себе людей, но сочувствие и профессиональный шарм опытного доктора действует на онкологического больного неотразимо.

Все рекомендации и специальные советы (по подготовке к операции, к ВРЕМЕННЫМ трудностям, убеждение в безболезненности любых манипуляций) настраивают пациентов чуть-ли не на умиление и возрождение надежды.

Больные со слезами счастья на глазах выходят из кабинетов старых онкологов значительно чаще, чем из дверей молодых врачей…

- - -

И все-таки…

Что следует говорить, а что недопустимо упоминать даже вскользь в беседах с онкологическими больными? Каков уровень доверительности при общении онколога, как с самим пациентом, так и с его родственниками?

Может ли врач-онколог ВРАТЬ своему пациенту, а иногда и его родственникам? Вправе ли врач самостоятельно принять решение скрыть, исказить или недосказать информацию о смертельном диагнозе, чтобы, например, не причинить еще больший вред смертельно больному человеку?

По данным специальных опросов, больше половины пациентов в России отказываются от своего права узнать об истинном диагнозе и состоянии здоровья, особенно если речь идет о неизлечимом, неминуемо приводящем к смерти заболевании.

Законодательно такой отказ закреплен в ст. 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан: “…информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли”.

В Лиссабонской декларации о правах пациента, принятой Всемирной Медицинской Ассамблеей в 1981 г. (п. 7), записано: “В исключительных случаях информация может быть скрыта от пациента при наличии достаточных оснований для предположения, что такая информация создаст серьезную угрозу его жизни или здоровью.… По прямой просьбе пациента информация может ему не предоставляться, если только это не требуется для спасения жизни другого лица”.

И все-таки…

- - -

Изменения в психике онкологических пациентов проходят следующие стадии адаптации:

• стадия шока после получения информации о заболевании;
• стадия отрицания, вытеснения информации;
• стадия агрессии, поиска причины болезни;
• стадия депрессии, неверия в лечение и помощь окружающих;
• стадия попытки сговора с судьбой (обращение к нетрадиционным методам лечения, к религии, диета, голодание, гимнастика);
• стадия принятия болезни, переосмысления жизни, возникновения новых ценностей.

(Из дипломной работы студентки 6 курса Южно-Уральского государственного университета, кафедры общей психологии Костиченко И.В., 2004 г.)

- - -

Само по себе направление больного на консультацию к онкологу является сильнейшим стрессом для пациента. Иногда основания для такой консультации настолько надуманные, что диву даешься, зачем больной вообще был направлен к онкологу.
Любое последующее заключение специалиста об отсутствии у больного онкологического заболевания воспринимается с недоверием.

Тем не менее, недопустимо указывать больному на недостатки обследования и лечения, допущенные врачами на предыдущих этапах. Особенно неэтично отзываться пренебрежительно о квалификации врачей, лечивших данного больного.

Это дополнительно травмирует пациентов, вызывает ненужные переживания, а порой и способствует появлению жалоб.

Необходимо исходить из того, что врачи, наблюдавшие больного на предыдущих этапах, допустили неточности в обследовании и лечении не сознательно, не целенаправленно, а в силу других обстоятельств.

Ронять авторитет коллеги перед больным недостойно ни врача, ни человека. В то же время, необходимо в корректной форме указать врачу на недостатки, допущенные в обследовании и лечении пациента.

Говоря словами знаменитого арабского врача Исаака Эль Израили: "Никогда не отзывайся дурно о других врачах, ибо каждый имеет свой счастливый и несчастливый час. Пусть прославляют тебя дела твои, а не язык!".

- - -

Есть в медицине ситуации, когда с трудом достигнутые результаты лечения онкологического больного перечеркиваются бездушной репликой врача или медицинской сестры: «Ну что Вы хотите, у Вас ведь рак!..»

Мне довелось общаться с такой, с позволения сказать, докторшей, которая не видела ничего дурного в громогласном объявлении страдающему человеку пугающей правды.

- Ну чего Вы опять пришли, мне нечем Вам помочь, - сердилась она на робкие просьбы выписать обезболивающие препараты. – Медицина еще не научилась лечить рак!..

В арсенале районного онколога имеются такие средства повышения квалификации районной терапевтической службы, как разбор запущенных случаев.

Сонное мероприятие, которое отбывалось как профессиональная повинность участковых терапевтов, благодаря моим возмущенным примерам, превратились в критику бездушия, неквалифицированности и беспардонности врачей, допустивших врачебную ошибку.

Глухой ропот отдельных врачей, не привыкших выслушивать критические замечания ни от кого, кроме своего главного врача, пресекался моими обещаниями административных кар.

Предупреждение, выговор, понижение квалификации, разбор на врачебной комиссии – вплоть до увольнения! – являлись для участковых врачей действенной и реальной угрозой.

А иногда такого врача хотелось просто выгнать с треском из медицины.

Думаю, что выражение моего лица не всегда бывало дружественным к таким людям. Но результат был достигнут: случаев повторного нарушения основ деонтологии по отношению к онкологическим больным в ЭТОЙ поликлинике больше не отмечалось…

- - -

Раковые психозы, как реакция на диагноз рака (страх, тревога, переживания), формируют единую картину эмоционального стресса. Онколог на приеме встречается с пациентом, чья физическая болезнь сопровождается не менее трудно поддающейся лечению психогенной реакцией.

Совсем избежать разговоров о болезни не удается ни одному врачу. Но тональность беседы, симпатия и сочувствие к пациенту, придание ему уверенности в излечимости заболевания – важнейшая часть первого знакомства с онкологическим больным.

Не скрою, иногда наш оптимизм в прогнозах результатов лечения избыточен. Но уверенность в хорошем исходе, подкрепленная словами «… мы Вас обязательно вылечим», моментально передается пациенту.

Он готов к трудностям, опасностям (операция!), длительности лечебных процедур. Его возродившиеся чаяния наполняют его так необходимой энергией надежды…

- - -

За годы практики онкологи создали необычный язык терминов, позволяющих избегать травмирующих психику пациентов слов. На первичном приеме опытный онколог без затруднений ответит почти на любой вопрос больного.

Больному с опухолью желудка рекомендуется употреблять термины, общеизвестные и менее травмирующие: язва желудка, полипы желудка, хронический гастрит, угроза желудочного кровотечения.

В самой среде врачей-онкологов (особенно на общих обходах) применяется термин заболевание желудка, с добавлением стадии заболевания на латинском языке. Прима – первая стадия, терция – третья стадия, кварта – четвертая, последняя стадия рака.

Для широко известного термина метастазы используется латинский его заместитель – депозиты.

Используются и другие термины, не содержащие слов РАК и САРКОМА: объемное образование (обычно, забрюшинная опухоль), неоплазма, бластома, тумор.

Пациенты преклонного возраста не очень боятся правдивого ответа онколога. Чаще всего они опасаются за исход операции из-за сопутствующей патологии, перенесенных заболеваний или прежнего негативного опыта хирургических вмешательств.

Пациентов молодого возраста пугает калечащий характер операции (наложение противоестественного заднего прохода, удаление органа). В таких случаях онколог, не раскрывая истинного характера заболевания, убеждает больного в отсутствии других возможностей излечения, в необходимости оперативного вмешательства, а также информирует о возможности выполнения реконструктивно-восстановительной операции, протезирования.

- - -

Неумелое отрицание диагноза злокачественной опухоли вызывает недоверие к врачу и создает напряженную обстановку, так как больной начинает сомневаться в компетентности врача или считает, что врач недооценивает его интеллект (Герасименко В. Н. и соавт., 1978 г.)

Умолчание в этом вопросе создает вокруг онкологических заболеваний ореол фатальности. Отмечается также, что подобная ситуация в кругу семьи больного (как правило, знающей диагноз), ухудшает взаимный контакт и делает больного еще более одиноким (Adam W. - Medizinische, 1959, N 25, S. 1185-1189).

- - -

Non annumerare verba sed appendere (слова следует не считать, а взвешивать)
Марк Туллий Цицерон, 63 год до н.э.