Трактат о койко-дне. Болейте чаще, доктора!
Борис Жевлаков


В свои 37 лет я считал себя успешным и счастливым человеком. Я освоил все сложней- шие операции в отделении, пользовался определенной известностью в городе и области, ко мне часто с просьбами прооперировать обращались больные или их родственники. Не за горами была защита кандидатской диссертации.

Мы даже приобрели мечту молодых людей – свой собственный автомобиль. Правда, это был Запорожец, но и это было очень здорово. Приятно было двигаться по шоссе, опустив водительское окно и выставив локоть наружу. Справа от меня жена, а на заднем сидении – сын и любимая собака колли по кличке Карат.

Я научился летать на дельтаплане и даже стал победителем Первого чемпионата области по дельтапланеризму.

Лето было в разгаре, половина докторов нашего отделения – в отпусках. Я проводил по 5-6 часов в операционной ежедневно. Во время одной из относительно несложных операций – удаление опухоли мягких тканей поясничной области – я почувствовал сильную боль за грудиной и изжогу.

Хирурги любят крепкий кофе. Я ежедневно пил его до операций и между ними, пока подавали следующего больного или печатался протокол операции. Не был исключением и этот день. Операция была уже третьей по счету, и я счел боли за грудиной и изжогу следствием употребления трех (считая с утра) чашек крепкого кофе.

Чтобы унять изжогу, я попросил медсестру принести стакан холодной воды. Выпив немного воды, я сам покрылся холодным потом. Приступ резкой слабости заставил меня усесться на стул в операционной. Через 2-3 минуты мне стало полегче, и мы закончили операцию. Бдительный ассистент, доктор Клепиков, предложил сделать электрокардиограмму.

Наш милый молодой терапевт Ольга Николаевна, изучив кардиограмму, сама побледнела, выявив крупноочаговый инфаркт миокарда. Меня отправили НА КАТАЛКЕ в кардиореанимацию в соседнее здание областной больницы.

Боль за грудиной прошла после инъекции фентанила и капельницы, которая продолжалась 3 часа. Я получал назначенное лечение в палате реанимации кардиохирургического отделения ОКБ № 1. Почти ежедневно состав больных в палате обновлялся прибывшими из операционной больными, которые требовали круглосуточного ухода и лечения. Мое нахождение в палате реанимации становилось все нелепее. У меня не было раны, не ощущалось никаких болей, гемодинамика (по терминологии реаниматологов) была стабильной, стабильным было и желание поскорей покинуть эту интенсивно работающую территорию. Через 5 дней меня перевели в отделение кардиологии.

Семиэтажный корпус, в котором размещалось отделение кардиохирургии (6-й этаж) и кардиологии (5-й этаж), был построен относительно недавно, и отличался в лучшую сторону от палат в старых корпусах. Почти все палаты в новом корпусе были двух- и трехместные. Кровати были функциональными, снабженными микролифтами для подъема головного конца. Над головой свисала ручка для помощи при вставании с кровати. В отделении работал лифт, в холле был телевизор.

Правда, туалеты находились в конце коридора, и вмещали каждый (мужской и женский) по три человека. По утрам и вечером стайки больных тянулись в конец коридора и покорно ожидали очереди в кабинки.

Больничный быт был мне уже хорошо знаком. Но впервые я примерял его на себе. Мне одному, как доктору, была выделена двухместная палата. По специальному разрешению право посещения меня в любое время было выдано моей жене, и поэтому я питался исключительно деликатесами, приготовленными дома. Из любопытства я заглядывал в столовую отделения, но желания отпробовать больничную пищу не испытывал. Каши или картофельное пюре с неизмен- ной куриной ножкой, какие-то жидкие супчики и любимый напиток больных – кисель – не вызывали у меня аппетита.

Через 21 день я был направлен на долечивание в санаторий Кисегач, расположенный в красивейшей зоне Челябинской области. Сосновый лес, удивительной красоты озеро, гористые холмы, ежедневная ЩАДЯЩАЯ зарядка (или лечебная гимнастика, как говорил медперсонал) как-то потихонечку стали тяготить. Чувствовал я себя физически хорошо, но страдал от вынужденного безделья.

Все когда-нибудь кончается. Закончилось и мое добровольно-принудительное лечение. Через 3 месяца пребывания на больничном я вышел на работу.

- - -

Совершенно другими глазами я увидел тот больничный мир, в котором до этого с увлечением и самоотверженно трудился. Заходя на обходах в переполненные многоместные палаты (одна из них даже 12-местная!), видя старенькие металлические кровати с винтовыми приводами для подъема головного или ножного конца, жесткие матрацы на пружинных сетках, допотопные прикроватные тумбочки (одна на двух пациентов), я невольно представлял себя. Себя, ожидающего операции, или капельницы, или перевязки, или посещения друзей и родных (строго с 17 до 19). Я не поленился зайти в туалет для больных (по два для мужчин и женщин) и был расстроен его давно знакомым для персонала убожеством.

Невольно вспомнилась сцена из фильма «Как царь Петр арапа женил», где наказуемый школяр, назначенный к розгам, бурчит: «А папенька говорит, что наказывать детей не надобно…» Надобно, отвечает арап-Высоцкий, надобно, чтобы, выросши и став офицером, не забыл, каковы розги на себе, и без особой нужды к наказаниям телесным не прибегал.

Надобно, чтобы врач на своем личном опыте представлял, что ощущает его пациент, чего страстно ждет, чего боится, чем огорчен, о чем мечтает. Правда, врачи болеют нечасто, и количество получивших такой опыт не сможет изменить ситуацию в больницах к лучшему…

Что такое палата в хирургическом отделении?

Это зал ожидания. Ожидания обхода врача, ожидание операции, ожидание выздоровления, ожидание прихода родных людей, ожидание выписки, ожидание долгой здоровой жизни после лечения.

Ожидание операции для онкологического больного особенно тягостно, так как любой пациент со злокачественной опухолью мечтает как можно скорей от нее избавиться. Все мы люди грамотные, а регулярные призывы лечиться своевременно, не запускать болезнь, звучат в медицине на каждом шагу. Даже человеку, который НЕ СРАЗУ соглашается на госпитализа- цию, мы терпеливо напоминаем об опасности затягивать начало лечения.

И что? Сразу после поступления в отделение больной узнает, что ожидание операции (особенно большой) может растянуться на 3-4 недели. Исключение составляют небольшие опухоли кожи, мягких тканей, которые мы в состоянии оперировать через 2-3 дня после поступления, снижая показатели КОЙКО-ДНЯ.

Странный этот термин – койко-день. За ним нет человека, а только сухие показатели работы больницы. Конечно, койко-день не должен быть больше норматива (в среднем 12-15 дней) на лечение одного человека. А если один человек только до операции проводит в больнице 20-25 дней?

Эти архаичные нормативы лечебной деятельности больниц пестрят такой нелепицей, что диву даешься. На хирургическое отделение из 50 коек по ШТАТНОМУ РАСПИСАНИЮ полагается заведующий (одна единица) и врачи-хирурги из расчета 1 на 15 больных. Строго по норма- тиву было укомплектовано и наше отделение – 3 хирурга и заведующий. При этом расчетное количество операционных столов на одно отделение составляло ОДИН.

Мы в свою операционную давно уже закатили старенький операционный стол, пригодный только лишь для выполнения несложных операций. Анестезиологи не возражали против коротких внутривенных наркозов, утверждая, правда, что наркоз в данном случае сложнее самой операции. В неделю (4 операционных дня) мы выполняли 6-8 больших операций на основном столе и 2-4 - на дополнительном.

В итоге набиралось до 8-12 операций в неделю, при этом после мелких операций больные выписывались через 2-3 дня, приходя в отделение только для снятия швов. При подсчете среднего койко-дня получалась относительно приемлемая цифра.

Но в годовом отчете заведующий отделением указывал койко-день при КАЖДОЙ из операций в отдельности. Вот тут, без прикрас, выплывали трудные цифры. Из-за очередей на большие операции, осложнений от них длительность пребывания в стационаре отдельных больных превышала 1-1,5 месяца, а при особо тяжелом течении послеоперационного периода – 2-3 месяца.
- - -

В том же инфарктном моем году я достиг еще двух медицинских высот: получил высшую категорию хирурга-онколога и защитил кандидатскую диссертацию. И если при аттестации я получил режим щадящего собеседования (все знали о моем инфаркте, и каверзных вопросов мне не задавали), то защита диссертации потребовала больше усилий.

Сначала я прокатился в Ленинград, во Всесоюзный НИИ онкологии имени профессора Петрова, где получил рецензию на свою диссертацию, а затем (в холодном ноябре) – на защиту диссертации в НИИ онкологии города Томска. Признан был достойным присвоения ученой степени кандидата наук, устроил по этому поводу банкет, на котором ученые, с некоторым недоумением, узнали, что соискатель, оказывается, непьющий доктор.
Слава Богу, что до защиты они об этом не были информированы. Налицо ненормальность молодого ученого …

- - -

В следующем году я принимал участие в лечении одного из руководителей Челябинского горисполкома. Слава Богу, он был прооперирован быстро и успешно, да и в отделении провел совсем немного времени (2-3 дня), причем он занимал один двухместную палату.

Еще до его выписки мне довелось побеседовать с ним на различные медицинские темы. Мне удалось поразить его воображение тем, как в хирургических отделениях городских больниц оперируют онкологических пациентов. Я открыл ему глаза на то, что в общей лечебной сети количество больных, которым выполняются ПРОБНЫЕ лапаротомии, в разы выше наших показателей. С жаром я доказывал на опыте нашего диспансера, что даже паллиативная резекция опухоли (невзирая на наличие метастазов) в 2-3 раза продлевает жизнь больного и значительно улучшает ее качество. Сослался на статистику 5-летнего выживания онкологи- ческих больных, получавших лечение в общехирургических отделениях и в областном онкодиспансере (соотношение 1 к 3).

Расписал я и ужасы необоснованного формирования цеко- и колостом хирургами общей лечебной сети. Пожаловался на то, что до областного онкодиспансера (единственного специализированного онкоучреждения города Челябинска на тот период времени) доходит не более 60% всех онкологических больных. Около 40% пациентов со злокачественными опухолями получают НЕДОСТАТОЧНО КВАЛИФИЦИРОВАННОЕ лечение в больницах общей лечебной сети.

При этом мне удалось опровергнуть распространенное в кругах медицинских руководи- телей мнение, что городу не хватает хирургических коек. Я поведал своему высокопостав-ленному пациенту, что простое увеличение количества хирургов в отделении и количества операционных столов может ВДВОЕ-ВТРОЕ увеличить пропускную способность отделения, снизит предоперационный койко-день и даже приведет к снижению потребности в коечном фонде.

Мои пылкие тезисы возымели свое действие на зампреда горисполкома. По секрету он сказал мне, что нуждается в моем обществе не менее, чем я в его поддержке. Пару месяцев спустя я был приглашен к нашему зампреду горисполкома и повторил свои предложения уже в присутствии заведующего Горздравотделом. Через 2 недели мне было предложено организовать отделение онкопроктологии на базе хирургического отделения МСЧ ЧЭМК.

- - -

Благосклонное отношение медицинского руководства города к моим предложениям по ин- тенсификации оборота койки, снижению пред- и послеоперационного койко-дня, увеличению количества операций помогли рождению небывалого ранее события – утверждению ИНДИВИДУАЛЬ- НОГО штатного расписания.

На отделение из 40 коек был утвержден штат из 8 хирургов и заведующего отделением. Нам было позволено развернуть дополнительно к существующей операционной еще две. В приказе Городского отдела здравоохранения об организации отделения онкопроктологии на базе муниципальной больницы были определены категории больных и порядок их госпитали-зации. По моей инициативе в приказ был внесен абзац о запрете на лечение онкопроктоло-гических больных в хирургических отделениях общей лечебной сети.

Специфика операций при опухолях прямой кишки зачастую требует участия в операции двух бригад хирургов. Первая бригада хирургов выполняет абдоминальный этап операции – мобилизацию прямой и толстой кишки. Синхронно с первой бригадой хирургов работает вторая бригада, выполняя промежностный этап операции.

Конечно, не всегда требовалась двухбригадный состав операционной команды, но нали- чие свободных хирургов очень благотворно влияло на весь лечебный процесс в отделении. Из моего опыта работы в областном онкологическом диспансере именно занятость всех хирургов отделения в операционной лишала больных участия врача в перевязках, удалении катетеров или дренажей. Там, где без хирурга перевязка не могла быть выполнена, больной терпеливо ожидал, когда его лечащий врач выйдет из операционной…

В новом отделении практически всегда была возможность задействовать врача-хирурга в сложной манипуляции у больного – будь то в отделении или в реанимации.

Очень быстро выяснилось, что если не организовать непрерывный поток больных в отделение, можно столкнуться с проблемой их нехватки. Высокий оборот койки (1-2 дня до операции, 10-12 дней после операции, большое количество операций, выполняемых ежедневно) диктовал административные усилия, направленные на концентрацию онкопроктологических больных в наше СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ отделение.

Другим следствием такой организации хирургической работы стала настоятельная необ- ходимость собственного отделения реанимации и врачей-анестезиологов. В штате всей боль- ницы общего профиля отделения анестезиологии и реанимации редко имели в своем составе более 8-10 коек, а общее количество врачей в таком отделении не превышало 5-7 человек.
А ведь только нашему отделению требовалось ежедневно 3 анестезиолога.

В больнице же, кроме нашего, онкопроктологического, были еще гинекологическое отделение, травматология, урология, отделение гнойной хирургии, отделение общей прокто- логии, и всем были необходимы анестезиологи для своих операций.

Нам было позволено ввести в штат отделения (которое быстро, с моей подачи, стало именоваться ХИРУРГИЧЕСКИМ МОДУЛЕМ) 4 должности врачей-анестезиологов-реаниматологов и развернуть на своем этаже 3 палаты интенсивной терапии и реанимации на 8 коек.

Тут мы впервые встретились с тихим протестом и ропотом хирургов общей лечебной сети. Исторически сложилось так, что больные с опухолями слепой или сигмовидной кишки, а также с осложненными формами рака прямой кишки (кишечная непроходимость) оперировались в общехирургических отделениях. Приказ Горздравотдела о направлении таких больных в отде- ление онкопроктологии выполнялся с неохотой. Хирурги почувствовали себя обделенными…

Пришлось многократно посещать хирургические кабинеты в поликлиниках города, чтобы разъяснениями, а иногда и требованиями, добиться направления онкопроктологических боль- ных к нам, а не в хирургические стационары по месту расположения поликлиник.

Я же неутомимо выявлял по отчетам городских больниц пациентов, прооперированных в общехирургических отделениях, и настаивал на рассмотрении таких действий как НЕИСПОЛ- НЕНИЕ ПРИКАЗА горздравотдела. Аргументами против лечения таких больных в общехирур-гических отделениях были высокая послеоперационная летальность, применение устаревших или неверных методик лечения таких больных (вспомните ЦЕКОСТОМЫ, формируемые при опухолях прямой и сигмовидной кишки) и другие недочеты, ухудшающие исход лечения этой категории больных.

Мы добились почти 100-процентного направления онкопроктологических больных в наше специализированное отделение, и, кроме того, неприязненного отношения к себе практически всех хирургов общей лечебной сети города…

Хроника наших хирургических усилий была впечатляющей. В первые 6 месяцев работы отделение на 40 коек выполнило 290 радикальных операций по поводу рака прямой и толстой кишки. В следующем году было произведено уже 560 операций, а, начиная с третьего года работы отделения, при организации нормального потока больных, ежегодно выполнялось свыше 700 операций. Общая летальность в отделении не превышала 2 процентов, а количество осложнений было значительно меньшим, чем даже в областном онкодиспансере.

Для примера напомню, что абдоминальное отделение в ООД на 50 коек выполняло в год не более 450 операций различной сложности.

Еще одной особенностью работы нашего отделения была высокая стоимость и значитель- ный расход лекарственных препаратов и растворов для послеоперационного периода, а также большое потребление крови и ее препаратов (тоже недешево!). Приватные беседы с главным врачом МСЧ ЧЭМКА об увеличении снабжения этими препаратов обычно завершались тезисом: Денег на ваше отделение требуется, как на три других, а финансирование больницы осущест-вляется по старым нормативам.

Наши успехи в лечении больных с опухолями прямой и толстой кишок к тому времени уже воспринимались Горздравотделом как СВОЕ значительное достижение. Поэтому, когда я, в очередной раз, обратился с просьбой увеличить финансирование больницы (и нашего отделе- ния конкретно), было найдено Соломоново решение - выделить наше отделение в самостоя- тельную лечебную структуру – Городской онкологический центр.

Упрощаются вопросы адекватного финансирования его работы (с индивидуальными шта- тами, собственными анестезиологами, большим расходом препаратов крови и инфузионных средств, организации собственного обеспечения кислородом и т.д. и т.п.), выделяются средства на медицинский транспорт и химиопрепараты.

Приказом Горздравотдела об организации Муниципального учреждения здравоохранения «Городской онкологический центр» был дан старт возрождению Городского онкодиспансера, который, просуществовав почти 30 лет напротив областной больницы, был в 1969 году объединен с построенным СТРОГО НАПРОТИВ его здания областным онкодиспансером.

О реакции персонала и руководства больницы, на базе которой развертывалось наше отделение, и о дальнейшей нелюбви к нам я постараюсь подготовить захватывающий медицинский детектив. Но – попозже…