Mea culpa моя вина
Борис Жевлаков


Это случилось всего через два месяца после моего перехода из отделения экстренной хирургии МСЧ ЧЭМК в абдоминальное отделение областного онкологического диспансера.

В числе других хирургов я участвовал в операции по поводу опухоли прямой кишки. На столе был распростерт моложавый, нетолстый больной мусульманской внешности (башкирин или татарин).

До операции я видел его только на общих обходах, где он был улыбчив и предупредителен. Жалоб от него никто не слышал, только сестры, готовившие его к операции, отмечали почти полную непроходимость кишки для клизмы.

Распространенность опухоли была значительной, и при ее отделении от крестца ОЧЕНЬ ОПЫТНЫМ хирургом, возникло обильное кровотечение. Энергичными усилиями двух бригад (абдоминальной и промежностной) кишка вместе с опухолью была удалена за пять-семь минут.

Рана была туго затампонирована, явного продолжения кровотечения вроде не отмечалось. Хирурги повеселели, но ненадолго. Анестезиолог, в поте лица вместе с другим доктором занимавшийся переливанием крови, отметил резкое снижение артериального давления у больного.

- Систолическое давление семьдесят, диастолическое не определяется. Ребята, смотрите в ране, кровотечение продолжается, - тревожно пробурчал он.

Что может сделать в такой ситуации хирург? Еще плотней тампонировать рану, с силой придавливая тампоны к крестцу. Я прижимал тряпки изо всех сил. Закралась мысль, что долго мне это давление не продержать…

- Остановка сердца. Массируйте сердце через диафрагму,- последовал приказ анестезиолога.

Я тут же был отодвинут в сторону от стола, и оставшиеся 10-15 минут со страхом наблюдал за реанимацией больного. Обратил внимание, что очередная литровая банка отсоса до краев полна кровью.

Кардиограмма регистрировала мелкие сокращения сердечной мышцы (фибрилляция!). Разряд дефибриллятора ситуацию не улучшил.

- Зрачок широкий, на свет не реагирует. Давление и пульс отсутствуют свыше 10 минут. Констатирую смерть больного, - подытожил анестезиолог.

Я вглядывался в присутствующих. Впервые на моих глазах произошла смерть больного на операционном столе. Хирурги недружной кучкой потянулись в предоперационную. Сняты окровавленные халаты, перчатки, маски.

Первым на выход двинулся оперирующий хирург. Именно ему предстояла беседа с родственниками больного.

Мне самому выходить не хотелось…

- - -

Не всегда удается добиться выздоровления больного после паллиативной или даже радикальной операции. Процент летальности существует при любых операциях. Причины послеоперационной смертности довольно хорошо изучены. Но вопрос о виновности (врачебной ошибке) до сих пор покрыт мистическим саваном недосказанности.

Ведь если больной не выжил после операции, то, вероятно, хирург недооценил физиологические возможности организма пациента, прибег к излишнему риску, подверг больного операции без шансов на выздоровление.

Что это, врачебная ошибка, недостаточный профессионализм хирурга, стечение неблагоприятных (или неучтенных?) обстоятельств, техническая погрешность или нечто другое?

И как расценивать летальный исход после операции – однозначно вина хирурга или неодолимая причина, кроющаяся в самом организме пациента?

Что такое летальность – вина врача или врачебная ошибка?

- - -

Я рано начал оперировать больных со злокачественными опухолями. Сказать, что я начал САМОСТОЯТЕЛЬНО оперировать таких больных, будет несправедливо по отношению к хирургам, которых я, без преувеличения, считаю своими учителями в онкохирургии. Ведь моими помощниками в тот период работы ВСЕГДА были очень опытные и терпеливые хирурги.

Конечно, пересекал и лигировал сосуды я сам, но держали зажимы, обеспечивали хороший доступ к больному органу, подсказывали удобные приемы и последовательность этапов операции мои учителя-коллеги, ассистировавшие мне.

Особенно важным и волнующим моментом любой абдоминальной операции в онкологии всегда был и остается этап формирования основного, желудочно-кишечного (или межкишечного) анастомозов. До сих пор помнится волнение в выборе петли кишки для сшивания с желудком (пищеводом), формирование первого ряда швов, момент рассечения стенок сшиваемых органов.

Обратной дороги на этом этапе операции уже не бывает. Необходимо так завершить операцию, чтобы был соблюден физиологический закон работы нового соустья, при этом сам анастомоз не должен представлять угрозы для жизни пациента.

Заживление сшитых желудочно-кишечных стенок всегда таит в себе элемент риска: если серозно-мышечные швы затянуты излишне крепко, может быть нарушено кровообращение в зоне анастомоза с неизбежным развитием некроза кишечной стенки и дальнейшим перитонитом.

Слабо завязанные швы грозят негерметичностью соустья и поступлением кишечного содержимого в свободную брюшную полость (и опять – перитонит).

Длинный разрез кишки сопровождается ее парезом (параличом) и функциональной непроходимостью анастомоза. Маленький разрез чреват развитием рубцового сужения сшитых стенок с образованием стриктуры соустья.

Формирование анастомоза в зоне буйства пищеварительных ферментов может вызывать воспаление рассеченных кишечных стенок (анастомозит), при котором нормальное функционирование пищеварительной трубки невозможно.

Причин, по которым выполненная РАДИКАЛЬНАЯ операция становится опасной для жизни пациента, много. И наедине с ними – только мы, хирурги…

- - -

Оценка риска операции – полностью обязанность оперирующего хирурга. Но хирурги – все люди РАЗНЫЕ… Часто одна и та же операция оценивается различными хирургами по-разному. А аргументы зачастую – одни и те же.

Я рано встал на позиции радикального доктора. Немалая часть моих коллег, беседуя с больными (а чаще – с их родственниками), при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний у больных на операции не настаивают. Аргументы простые – больной МОЖЕТ не выдержать операцию, риск летального исхода высок.

Часто этого вполне достаточно, чтобы убедить родственников (а через них и самого больного), что лучше применить паллиативные методы лечения, капельницы, уколы с обезболивающими препаратами, наркотики. Покорно выслушав вердикт хирурга, немалая часть пациентов соглашается с вынесенным смертным приговором.

При этом я далек от мысли критиковать моих учителей, нередко избегавших операций, суливших летальный исход.

Правда, я сам давно нашел аргументы в пользу ЛЮБОГО риска операции, сулящей при успешном исходе продление жизни больного. В беседах с родней я всегда утверждал: даже если риск летального исхода ОЧЕНЬ высок, у больного со злокачественной опухолью просто нет другого выбора, кроме операции.

Без операции все онкологические больные (100 %) умирают, причем смерть такого больного всегда мучительна. И если есть хотя бы несколько процентов, что операция завершится выздоровлением, необходимо ее предлагать.

Не попытавшись спасти жизнь онкологического больного, не приняв всех мер по излечению его от злокачественной опухоли, нельзя быть хирургом-онкологом. И пусть родственники будут нашими помощниками в процессе излечения больного, даже вопреки малым шансам на успех…

- - -

Как бы ни были опасны для жизни пациента кровотечения во время операции, основной причиной гибели больных после абдоминальных операций до настоящего времени остается перитонит.

Причиной перитонита может являться негерметичность сшитых кишок или инородное тело (чаще всего салфетка, марлевый шарик) в брюшной полости.

Несостоятельность швов анастомоза, перитонит - отдаленное осложнение, развивающееся через 5-7 дней после операции, имеющее часто скрытое развитие, плохо и несвоевременно диагностируемое.

На долю этого осложнения приходится до 70 процентов летальных исходов в онкохирургии органов брюшной полости. Методики операции, повышающие надежность заживления пищеводно-кишечных и желудочно-кишечных анастомозом в брюшной хирургии, являются блестящими маяками научной мысли хирурга. Снижение летальности после внедрения таких методик иногда просто ошеломляющие…

Внедрение методики формирования УКУТЫВАЮЩЕГО пищеводно-кишечного анастомоза по Сигалу при гастрэктомии привело практически к исчезновению такого осложнения, как несостоятельность швов анастомоза в нашем отделении.

Появление новых сшивающих аппаратов в желудочной хирургии и в хирургии опухолей прямой кишки также резко снизило количество гнойно-септических осложнений со стороны анастомоза и свело к небывалому ранее низкому показателю летальности – менее 2-х процентов. До внедрения новых методик и сшивающих аппаратов показатели летальности при этих операциях превышали 15-20 %.

- - -

Салфетки, пеленки, марлевые шарики, оставленные в брюшной полости, ВСЕГДА вызывают развитие перитонита и наиболее опасны при юридическом толковании врачебной ошибки.

Казалось бы, ну КАК можно оставить в брюшной полости салфетки или большие пеленки? Мне хорошо знакомы ситуации, когда при развитии профузного кровотечения рана тампонировалась большим количеством марлевых салфеток (больших и малых), а тугая тампонада всегда осуществляется с помощью длинных (до 30-40 см) марлевых тампонов в количестве 4-6-8-10-12 и более штук.

После остановки кровотечения тампоны и салфетки осторожно извлекаются из брюшной полости. Иногда часть их, из-за угрозы возобновления кровотечения, оставляются в ране до ослизнения.

Борьба с опасностью оставления инородного тела в брюшной полости (а именно так называются марлевые бомбы в животе!) сопутствует всей истории брюшной хирургии. Операционным сестрам вменяется в обязанность пересчитывать использованные марлевые салфетки, и при их недостаче операция не может быть закончена, пока не отыщется недостающая салфетка.

Импрегнация марлевой ткани нитями, различающимися при рентгеновском исследовании, конечно, также может облегчить контроль над салфетками. Но организационно это вырастает в проблему, когда в операционную необходимо ввозить рентгеновский аппарат, делать снимки, тратить время на их обработку и исследование…

- - -

Есть совершенно идиотские ошибки хирургов, которым просто нет разумного объяснения. Единственное условие их возникновения – это наличие в организме человека ПАРНЫХ органов (почки, молочные железы, легкие, руки-ноги и т.д.).

Большая хирургия – как и большое предприятие, где в постоянном взаимодействии находятся десятки служб, множество различных исполнителей необходимых процедур.

Жизнь большой больницы всегда полна опасности ошибок, недоразумений с документацией, путаницы со снимками, сотнями бланков с анализами, заключениями, рекомендациями, консилиумами…

Бывает, что неправильная надпись (фамилия больного!) на рентгеновском снимке служит впоследствии причиной ошибочно выполненной операции.

Я был свидетелем такой путаницы в операционной соседнего отделения, где больной был уложен на другой бок только потому, что с ним были доставлены чужие снимки. Хирург (опытный ученый, доцент кафедры) появился у операционного стола, на котором уже был уложен и заинтубирован больной.

В операционной толпились студенты из его учебной группы, которым он и комментировал ход предстоящей операции.

Помню тот конфузный момент, когда хирург вальяжным тоном, обращаясь к студентам, пошутил: «В хирургии главное – убедиться, что на столе именно тот больной, чьи рентгеновские снимки у нас перед глазами…».

Дотошный студент, присмотревшись к подписанному снимку, вслух произнес: «Больной Иванов, 54 года…».

Тут взвился анестезиолог: «Не Иванов, а ИВАНОВА, на столе лежит женщина, причем не пятидесяти четырех, а шестидесяти одного года!»

Студент пожал плечами: «Смотрите сами – Иванов!...»

Теперь взбеленился уже оперирующий хирург: «Фамилия больной Плотникова! Снимки перепутали, растяпы-медсестры… У Плотниковой рак верхней доли левого легкого!»

Только теперь побледневший доцент заметил, что больную уложили на ЛЕВЫЙ бок, приготовив для операции на ПРАВОМ легком.

- - -

Как они разыскали меня – остается загадкой до сегодняшнего дня. Родственники пациентки с опухолью прямой кишки добросовестно прошли по всей цепочке хирургов. Из-за патологического ожирения (больная на момент операции весила 132 килограмма) и сопутствующих проблем с сердечно-сосудистой системой (гипертоническая болезнь, два инфаркта) в хирургическом лечении ей было отказано.

Каюсь, чуть было не дрогнул и я.

И дело не в боязни летального исхода или ответственности за смерть пациентки. Сам я недавно перенес второй инфаркт, и находился в режиме щадящей хирургии (не кидался на сложные, технически трудные и длительные операции).

А поручить операцию кому-нибудь другому из своих сотрудников казалось мне неэтичным. Отказать мне им будет непросто, а браться за операцию с 95-процентной вероятностью гибели больной страшно. Я не забывался на этот счет: их опыт и здоровье вполне соответствовали уровню задачи, но ХИРУРГИЧЕСКИЙ СТАТУС был еще на стадии утверждения авторитета…

Как всегда, подготовка к рискованной операции была хорошо продумана. Был приглашен очень опытный анестезиолог из областной больницы, долгие годы работавший в кардиохирургии.

Для снижения опасности интубации трахеи из-за короткой шеи пациентки было решено использовать новинку анестезиологического оборудования - надувную ларингеальную маску. Ее использование позволяло избежать введения дыхательной трубки в трахею…

Доктор даже привез с собой американский портативный кардиомонитор для слежения за функцией сердца, дыханием, артериальным давлением и содержанием кислорода в крови. К участию в операции приглашен доктор кардиолог для контроля работы сердца.

К операционному столу была изготовлена приставка для того, чтобы разместить на нем неимоверно широкое тело больной. Операционная сестра извлекла из запасников самые длинные инструменты (зажимы, подъемники, пинцеты, ножницы, скальпеля на специальной рукоятке, иглодержатели).

Для борьбы с кровотечением подготовлены гемостатические губки, запасена эритромасса и цельная кровь в достаточном количестве.

- - -

Опухоль через тазовую брюшину не прощупывалась. Глубина раны от брюшной стенки до малого таза достигала 40 сантиметров. Мобилизация кишки не вызвала затруднений. Кровотечение было незначительным.

Этап формирования компрессионного анастомоза был затруднен из-за большой глубины раны. Аппарат АКА-2 сработал без осечки. Рана брюшной стенки ушивалась в четыре ряда (раздельно брюшина, апоневроз, подкожная клетчатка, кожа).

Анестезиологическое пособие прошло без осложнений. Для того, чтобы избежать перекладывания больной со стола на каталку, а затем – с каталки на кровать, в операционную прикатили функциональную кровать из реанимации.

Всей бригадой, с трудом подняли и переместили тучную пациентку на кровать. В сопровождении анестезиолога и кардиолога больная отправилась в отделение реанимации.

- - -

Трое суток в реанимации царила атмосфера победы. Больная улыбалась, игриво спрашивала, когда ей разрешат есть… Наши миниатюрные медсестры со страхом смотрели на женщину невероятных размеров, мечтающую поскорее приступить к еде (они предполагали – К ОБЖОРСТВУ).

На четвертые сутки больная пожаловалась на одышку. В легких появились влажные хрипы. В тот момент, когда больную поворачивали на бок для выполнения рентгеновского снимка легких, произошла остановка сердца…

На вскрытии была установлена причина гибели больной – тромбоэмболия легочной артерии.

- - -

Contra spem spero ( Без надежды надеюсь).

Mea culpa.