Здравствуйте, нужна помощь. У нас в клинике прооперирован пациент через стернотомный доступ, выполнена комбинированная расширенная верхняя билобэктомия с резекцией мягких тканей грудной стенки, атипичной резекцией нижней доли левого легкого, лимфодиссекция уровня Д3 по поводу рака. Случай в клинике первый. 3 – и сутки после операции пациент на вспомогательной вентиляции. Периодически от аппарата отключается, дышит самостоятельно, но через какое-то время устает, приходится «садить» по-новой. Во время операции оба диафрагмальные нервы были отслежены, но складывается впечатление о слабости дыхательных мышц. Может кто-нибудь подскажет что делать? И в чем была возможная ошибка во время операции?

Насчет операции не знаю, а вот по поводу отлучения от аппарата,на мой взгляд надо набраться терпения и через вспомогательную ИВЛ тренировать больного, с режимами реаниматолог на месте разберется, дистанционно советы давать не реально

Да, действительно ситуация более чем не стандартная. Дистанционно дать полезный совет крайне сложно.

Тут только один совет- тренировки, заставлять больного дышать, пусть при помощи аппарата, но делать усилия

Если больной на ИВЛ типа РО-6 - снимать будет очень и очень проблематично.
Такого больного необходимо переводить на режим поддержки давлением и на хороший сервовентилятор.
Немаловажный нюанс - хорошее обезболивание. Это очень частая причина, почему больные не снимаются с ИВЛ. Им просто больно дышать. Обезболивание желательно проводить агонистами-антогонистами - тот же банальный трамадол, в сочетании с нестероидами - кеторолаки или что есть. Не забывайте, что наркотики блокируют дыхательный центр.
Даже если больной начнет "тянуть" на самостоятельной вентиляции от 3 до 4 часов - это далеко не повод для экстубации! Как я понимаю у него более чем достаточно причин, что бы не дышать.
Дабы избежать излишних проблем, возможно стоить поставить трахеостому. Если нет возможности - замена интубационной трубы каждые 5 дней.
Не стоит пациента насиловать вспомогательной вентиляцией, если аппаратура не позволяет это делать. Лучше адекватная принудительная ИВЛ с перспективами, чем кое-какая вспомогательная с сомнительным исходом.
Если в плевральной полости оставлены дренажи - их лучше промывать раствором лидокаина. Какое не есть, но все же местное обезболивание.
Еще один немаловажный фактор - нутритивная поддержка. Кормить больных всетаки надо и лучше специальными смесями. Они вроде везде сейчас есть.
В любой ситуации перспективы у такого пациента есть и лишать их его не надо. А вот усилия прийдется прилагать значительные. Будьте к этому готовы.

Прошу прощения, если показался несколько занудливым.

Дистанционно решать проблему сложно.
Очень желательно посмотреть газы крови на ИВЛ и спонтанной вентиляции. Причем на спонтанной вентиляции с промежутком в 10-15 минут. Тогда уже можно какие-то выводы сделать.
Немаловажно и посмотреть режимы и показания аппарата на ИВЛ. Это тоже много скажет.


Да, не стоит заморачиваться вопросами ошибки при операции.
Этот вопрос оставьте на последнее и не обращайте внимания на злопыхания коллег.

Сейчас вам надо решать проблему, а не искать виновных.

Да ситуация сложная.Значит надо идти по простому пути т.е. придерживаться основных принципов ИВЛ (в том числе отлучения от ИВЛ).Добиться нормализации минимум этих показателей:гемоглобина,диуреза,температуры тела,кщс,энергетического баланса,ясного сознания.Если эти показатели уже нормальны и больной не может дышать самостоятельно то наверное предстоит длительная вспомогательная ИВЛ.

Рано его снимать на 3-й сутки с аппарата после такой операции. Надо добиться стабилизации всех показателей, адекватное обезболивание и перевод на вспомогательную ИВЛ, если респиратор позволяет.

Огромное спасибо за советы. на 4-е сутки экстубирован. На 5-е пререведен в палату. Торакальной хирургией у нас не так давно занимаются. Торакотомные доступы освоили, ипсилатральную лимфодиссекцию. Билатеральную -нет. Стернотомий сделали всего 2 (без этой) и все прошло нормально(ЛД не выполныли). По объему операций в общем вопросов нет. Не понятно - после расширенной ЛД средостения такое "поведение" пациентов -норма или исключение? Трудно убедить начальство, что этим нужно заниматься, если пациент неделю "висит" на аппарате.

Скорее исключение. Видел один раз, причина- РДС, экстубирован на 4-5\? давно было\ сутки, после чего стремительно выздоравливал. Только течет из них долго: нижний дренаж убирал уже после снятия швов, и то приходилось добирать иногда. Дело хорошее, на мой взгляд- правильное, я делал из правого доступа при раке пищевода.

Дело правильное, нужное и благодарное. Правда довольно трудоемкое.

Диагноз можно узнать у оперированного пациента?)))

Думаю дело может закончиться трахеостомой и более-менее длительной вспомогательной вентиляцией, всё остальное детали.

Сехниаидзе Дмитрий пишет:

Диагноз можно узнать у оперированного пациента?)))

IB рT2 N0 M0

Объясните, пож-та, необходимость столь расширенной операции (имею в виду прежде всего резекцию мягких тканей грудной стенки ) при данной стадии заболевания. Центральный или периферический рак ? Каков морфологический тип ?

ничего себе)))показания какие были для такого обьема операциипри 1 стадии??

пациент шел изначально с подозрением на IV стадию. Первичная опухоль диаметром 7 см с выраженным параканкрозным воспалением. резекция мягких тканей - подозрение на прорастание - при срочном и окончательном гистологичнском исследовании - воспаление. По данным японских авторов - рак верхней доли правого легкого и любая локализация в левом легком - показание к расширенной ЛД. И вообще, господа, тема создана с конкретной целью, ни одного дельного совета я пока не увидел. За критику - спасибо, но такой объем операции мы считаем оправданным.

что то обьем великоват для 1Б ст. если пациент умрет , то грамотный адвокат может добиться лишения диплома. Нужно хорошо взвешивать все варианты и обследовать пациента до операции. При 4 ст этот обьем абсолютно неоправдан.В стандартах написано что делать. а у пациента банальный респираторный дистресс синдром.+ нарушение каркаса грудной стенки. продленная ИВЛ на хорошем вентиляторе решает эту проблему

"Торакальной хирургией у нас не так давно занимаются." - это многое объясняет

Можно подробнее об объеме резекции мягких тканей? При объеме Д3 я бы больше волновался о рекуренсе? Его потрогать достаточно, он потом проблемы создает.

Рекуренс если есть вылезет после экстубации, а он похоже просто недодыхивает. Тут дело мне кажется в объеме/что там с резекцией грудной стенки?/а скорее всего- РДС. Продленная вентилляция, если надо- не стесняться кинуть стому, и главное- хороший реаниматолог. Объем диссекции здесь не при чем.

подобные резекции мягких тканей - не первые. такого раньше не было. Возвратник - на самом деле ни при чем - на трубе он дышал самостоятельно, но в полусидячем положении, при этом даже вставал, если помочь не запутаться с дренажами. Думали - за счет релаксации диафрагмы - но купол слева на том же уровне, что и до операции. сатурацию держал 92-94 с минимальной подачей кислорода. через 2-3 часа - уставал, тогда переводили на вспомогательную вентиляцию. Нарушеие каркаса грудной стенки, тоже ни при чем. после стернотомии пациент не первый, болевой синдром гораздо меньше, чем при торакотомии. Приходила мысль о пародоксальном дыхании. Стому не накладывали. После экстубации голос сохранен и дыхание свободное. В общем, он выписан 3 дня назад, состояние удовлетворительное, дыхание выслушивается по всем полям.

Может у него было что-то вроде миастении ?

Судя по хронологии сообщений больной выписан на 13 сутки после операций. Есть у меня сильное ощущение, что помощь никому не нужна. Вернее была нужна, но только реаниматологу. В следующий раз, когда захотите похвастать стернотомией с Д3 и бла...бла...бла... - пусть это будет Ваша стернотомия.

Алексей Б пишет:

Судя по хронологии сообщений больной выписан на 13 сутки после операций. Есть у меня сильное ощущение, что помощь никому не нужна. Вернее была нужна, но только реаниматологу. В следующий раз, когда захотите похвастать стернотомией с Д3 и бла...бла...бла... - пусть это будет Ваша стернотомия.

Не совсем понятно- что значит "похвастать" и "Ваша стернотомия"? Я спрашивал совет, а не хвастал. то что с пацентом будет все впорядке стало понятно, только на вторые сутки его нахождения на аппарате. Необходимо было знать причину - для этого тему и создавал. Ответа нет. Вместо этого уйма отстраненных комментариев о том надо или не надо было делать такую операцию. Теперь Вы еще провоцируете на то, чтобы я стал доказывать, что оператор я? Подведя итог - как не обращались мы раньше на форумы, так и не надо этого было делать. Всем спасибо, до свидания.