Следующие мероприятия во время обследования при обмороке считают обязательными.

• Сбор анамнеза, в том числе семейного. Необходимо получить ответы на следующие вопросы.

- Сколько было синкопе?

- Была ли ВСС зафиксирована у родственников?

- Какие препараты получает пациент?

- Что предшествовало синкопе?

- Сколько длился синкопе?

- Была ли амнезия?

- Был ли прикус языка?

- Чем страдает пациент?

- Есть ли у пациента ИБС, были ли ИМ?

- Есть ли поражение аортального клапана?

• Измерение АД в положении лежа, стоя и сидя. Аускультация сердца, брюшного отдела аорты. Пальпация пульса на бедренной артерии.


• Обязателен анализ ЭКГ на наличие 10 основных маркеров развития синкопе (см. раздел «Клинические особенности пациента с сердечно-сосудистым генезом синкопе»).


• ЭхоКГ с обязательным измерением ФВ ЛЖ и анализом наличия зон акинезии или гипокинезии.

Эксперты рекомендуют выполнение в ходе первого визита пациента при убежденности врача в отсутствии неврологической патологии следующих процедур: массаж каротидной зоны и ортостатическую пробу. Однако в реальной практике эту рекомендацию не следует рассматривать как обязательную, а сами процедуры требуют от врача крайней степени осторожности и абсолютной уверенности в собственном опыте. В ходе первого визита необходимо определить риски сердечно-сосудистой смерти и развития рецидива синкопе.

В ходе первого визита с большой степенью вероятности могут быть диагностированы:

- вазовагальное синкопе, если обморок обусловлен ситуационностью и имеет четкий триггерный механизм;

- ортостатическое синкопе, если обморок вызван переходом из положения лежа в вертикальное положение;

- сердечно-сосудистый генез синкопе на основании ЭКГ;

- могут быть заподозрены патология аортального клапана, наличие миксомы ЛП, ТЭЛА, расслоение аорты.

При неясном диагнозе проводят дополнительные исследования:

- длительное ЭКГ-мониторирование;

- МРТ сердца;

- повторная ЭхоКГ;

- специфические тесты, выполняемые у пациентов с синкопе (массаж каротидного синуса, ортостатическая проба, ЭКГ-мониторинг).

Диагностическая процедура «массаж каротидного синуса»

Массаж области каротидного синуса показан только тем пациентам, у которых в предшествующие 3 мес не было нарушения мозгового кровообращения, ТИА.

Метод категорически противопоказан пациентам с аускультативны-ми или ЭхоКГ-признаками стеноза аортального клапана или стеноза сонной артерии.

Массаж каротидного синуса можно осуществлять пациентам старше 40 лет с синкопе неизвестной этиологии, предварительно исключив неврологическую патологию.

Массаж каротидного синуса считают диагностически значимым, если в ответ на массаж происходит снижение ДАД >=50 мм рт.ст. или возникает асистолия >=3 с, приводящая к синкопе. Снижение АД и асистолия - абсолютные маркеры гиперчувствительности каротидно-го синуса. Гиперчувствительность может стать причиной ВСС. Проба с массажем требует проведения массажа как с левой, так и с правой стороны. Гиперчувствительность этой зоны чаще всего отмечается у пожилых мужчин. Для терапевта важно, что зафиксированное изменение АД и ЧСС в ответ на массаж - достоверные предикторы развития спонтанной асистолии.

Ортостатическая проба

Переход пациента из положения лежа в вертикальное положение обусловливает перемещение крови из грудной области в нижние конечности, что, в свою очередь, резко снижает возврат крови к сердцу и величину АД. Резкое снижение АД приводит к синкопе. Одна из разновидностей ортостатической пробы (активная форма) подразумевает резкий переход пациента в вертикальное положение. При пассивной форме этого исследования пациент лежит с углом наклона 60-70°.

При активной форме исследования (применяют в кабинете терапевта) пациент лежит не менее 3 мин, причем ему ежеминутно измеряют АД и пульс. После резкого вставания в течение 3 мин продолжают измерять АД. Диагностически значимым считают следующий уровень снижения АД: САД >=20 мм рт.ст., ДАД >=10 мм рт.ст. либо снижение САД< 90 мм рт.ст. При этом не важно, последовало ли за этим развитие симптоматики, т.е. бессимптомное снижение АД позволяет высказаться о генезе синкопе.

Тилт-тест (пассивная ортостатическая проба)

Проведение пассивной ортостатической пробы показано пациентам с предполагаемым в ходе первичного осмотра рефлекторными (вазо-вагальным) генезом синкопе. Если рефлекторный генез не вызывает сомнений, проведение теста не показано. Тест не следует выполнять, если количество синкопе носит единичный редкий характер. До начала проведения теста должны быть исключены сердечно-сосудистая патология и аортальный стеноз. Тилт-тест позволяет разграничить состояния чисто рефлекторного синкопе от поздней (отсроченной) формы ортостатической гипотензии. Тилт-тесту соответствует клиническая ситуация, когда рефлекторное синкопе развивается в связи с длительным положением стоя.

Методика проведения тилт-теста. Тест осуществляют в условиях стационара. Пациента после 12-часового перерыва в приеме пищи укладывают на подвижный стол и фиксируют к нему, что позволяет избежать падения. Стол находится в горизонтальном положении в течение 15-45 мин, после чего головную часть стола поднимают на 60-70° и оставляют в таком положении на 45 мин. В ходе всего теста осуществляют контроль АД и ЧСС. В положении с приподнятым головным концом контролируют симптоматику пациента, ожидая развитие синкопе. В рамках протокола теста возможно внутривенное введение изо-протеренола (развитие тахикардии). Эта процедура категорически запрещена больным с ИБС. В ходе теста происходит снижение АД и ЧСС. Характер снижения разнится у пациентов. Могут регистрироваться асистолия и брадикардия <40 в 1 мин, что позволяет высказаться о генезе синкопе. Тест следует рассматривать как метод выбора диагностических процедур у лиц, чья профессиональная принадлежность может привести к травмам или гибели в случае развития синкопе.

ЭКГ-мониторинг пациентов с синкопе

В современной кардиологии используют следующие методы мониторирования ЭКГ:

- стандартный холтеровский мониторинг (ХМ ЭКГ);

- регистратор событий;

- внешний или имплантированный петлевой регистратор;

- дистанционная телеметрия.

Указанные методы позволяют в длительные сроки (до 36 мес) контролировать ЭКГ пациента, что дает возможность с высокой степенью вероятности подтвердить или исключить сердечно-сосудистый генез синкопе.

Подтверждение сердечно-сосудистого генеза развития синкопе требует проведение профилактики ВСС.