Литературные данные по использованию эстрогенов в ранней менопаузе с целью профилактики быстрых потерь МПКТ представлены достаточно широко. Применение ЗГТ не только предотвращает потери костной массы у женщин в постменопаузе, но и увеличивает ее у 95% женщин в постменопаузе.

В приведенных рецензированных клинических рандомизированных исследованиях отчетливо заметен более слабый эффект ЗГТ на область бедра. Хорошо известно, что ЗГТ эффективна в профилактике ОП, если имеет место ее раннее начало непосредственно в менопаузе. Профилактика ОП с помощью ЗГТ, по мнению большинства ученых, должна быть длительной и составлять 8-10 лет. При сочетании физической активности с ЗГТ и сбалансированной по кальцию диетой прирост МПКТ составляет 3-4% в поясничном отделе и 2,5-3% в области бедра за 12 месяцев лечения. Однако многие исследования не подтверждают позитивный эффект ЗГТ на количество переломов. Большинство данных исследований краткосрочные и нерандоминизированнные. Значимым в этом плане будет публикация окончательных результатов таких крупных рандомизированных исследований как Women's Health (WHI), Women's International Study of LongDuration Estnogen afteг Menopause (WISDOM). Известно, что протективный эффект эстрогенов на МПКТ заканчивается в момент прекращения терапии. Показатели, характеризующие костный баланс в период отмены терапии, соответствуют таковым в ранней менопаузе. В связи с этим большое значение имеет длительность гормональной терапии. Поскольку самые тяжелые переломы в большинстве своем происходят у женщин после 65 лет, возможны альтернативные методы лечения остеопороза с применением бисфосфонатов, селективных эстроген-рецепторных модуляторов. При непереносимости эстрогенов или наличии противопоказаний могут быть использованы альтернативные методы терапии. В частности, для профилактики ОП и КС можно применять тканеселективный регулятор эстрогенной активности Тиболон- синтетический стероид, разработанный как пролекарство с прогестагенной, андрогенной и эстрогенной активностью. Тиболон уменьшает выраженность менопаузальных симптомов и сохраняет костную ткань. Тканеселективное действие Тиболона и его метаболитов обусловлено взаимодействием нескольких механизмов, которое зависит от ткани-мишени. Эти механизмы включают не только связывание с рецептором и его активацию, но и регуляцию ферментов, участвующих в метаболизме половых стероидов на пререцепторном уровне. Применение тиболона у женщин в постменопаузе способствует стабильному повышению МПКТ. Отмечено также положительное влияние тиболона на проявления фиброзно-кистозной мастопатии со снижением маммографической плотности молочных желез, что проявлялось в переходе мастопатии в фиброзно-жировую инволюцию, уменьшении объема железистой ткани.

Учитывая то, что препараты кальция и витамина D должны быть обязательным компонентом любой схемы профилактики и лечения ОП, применяли Тиболон и Фемостон 1/5 в сочетании с биологически активной добавкой кальций-актив. Уникальным компонентом кальций-актива является комплексонрегулятор обмена кальция. Он позволяет нормализовать работу системы разрушения и построения костной ткани. Обследованы 131 женщина, разделенные на 4 группы:

1-я группа - 40 женщин в возрасте 48-56 лет, из них 20 пациенток с естественной менопаузой и 20 - с хирургической. Все пациентки принимали Тиболон по 2,5 мг ежедневно в сочетании с биологически активной добавкой кальцийактив в суточной дозировке: 500 мг кальция, 500 МЕ витамина D3 и 500 мг комплексона, в течение 12 месяцев;

2-я группа - 40 женщин от 49 до 58 лет, из них 29 с естественной и 11 - с хирургической менопаузой. Все пациентки принимали Фемостон 1/5 ежедневно с биологически активной добавкой кальций-актив в суточной дозировке: 500 мг кальция, 500 МЕ витамина D3 и 500 мг комплексона, в течение 12 месяцев;

3-я группа - 36 женщин в возрасте 44-59 лет, 25 с естественной и 11 с хирургической менопаузой. Все обследованные принимали кальций-актив в суточной дозировке: 500 мг кальция, 500 МЕ витамина D3 и 500 мг комплексона, в течение 12 месяцев;

4-я группа контрольная состояла из 15 женщин 50-56 лет с естественной менопаузой.

Измерение минеральной плотности костной ткани позвоночника в прямой проекции и проксимального отдела бедра проводилось методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.

Показатели кальций-фосфорного обмена оценивались по уровню общего кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови, параметры костного метаболизма - по активности общей щелочной фосфатазы, уровню остеокальцина. Для оценки состояния костной резорбции исследовали содержание дезоксипиридонолина (ДПИД) в моче.

У женщин 1-й группы с естественной менопаузой после приема Тиболона в сочетании с кальций-активом уже через 6 месяцев было достигнуто достоверное увеличение МПКТ в поясничном отделе позвоночника на 4,16 ± 1,42%. Через 12 месяцев МПКТ достоверно увеличивалась в позвоночнике на 7,59 ± 1,66%. В проксимальном отделе бедра через 6 месяцев достоверное увеличение МПКТ составило 2,8 ± 1,2%, а через 12 месяцев отмечено статистически значимое увеличение на 4,6 ± 3,0%. У женщин с хирургической менопаузой клинически значимое увеличение МПКТ в поясничном отделе позвоночника отмечалось через 6 и 12 месяцев терапии на 0,96 ± 1,1% и на 1,61 ± 1,13%, соответственно. В проксимальном отделе бедра через 12 месяцев отмечалось достоверное увеличение МПКТ - на 1,16 ± 1,5%. У большинства пациенток МПКТ позвоночника постепенно возрастала за 12 месяцев, в проксимальном отделе бедра отмечалась менее выраженная положительная динамика.

У пациенток 2-й группы с естественной менопаузой, получавших Фемостон 1/5 в сочетании с кальций-активом, через 6 месяцев получено статистически значимое увеличение МПКТ в поясничном отделе позвоночника на 3,6 ± 0,1%, а за 12 месяцев терапии отмечено достоверное повышение МПКТ на 8,5 ± 0,3%. В проксимальном отделе бедра за 6 месяцев терапии выявлено статистически значимое увеличение МПКТ на 2,5 ± 0,8%, а спустя 12 месяцев достоверное увеличение на 5,8 ± 1,3%. По данным литературы, отмечается стойкое увеличение МПКТ в области бедра при применении эстрогенов, но не более 3% увеличения в год.

Анализируя изменения МПКТ у женщин с хирургической менопаузой в поясничном отделе позвоночника через 6 и 12 месяцев, выявляются статистически значимые различия по периодам наблюдений на 2,42 ± 0,61% и на 5,87 ± 1,86%. В проксимальном отделе бедра через 12 месяцев отмечалось достоверное увеличение МПКТ на 2,09 ± 1,47%.

В 3-й группе у женщин с естественной менопаузой после приема кальцийактива через 6 месяцев выявлено достоверное увеличение МПКТ в поясничном отделе позвоночника на 1,41 ± 2,71%, а через 12 месяцев было достигнуто статистически значимое увеличение на 2,26 ± 3,35%. В проксимальном отделе бедра через 6 месяцев достоверное увеличение МПКТ составило 1,13 ± 0,3%. При оценке динамики изменения МПКТ за 12 месяцев терапии, нет статистически значимых изменений этого показателя в проксимальном отделе бедра у

женщин с естественной менопаузой. У женщин 3-й группы с хирургической менопаузой статистически незначимое увеличение МПКТ отмечалось через 12 месяцев терапии, как в поясничном отделе позвоночника, так и в проксимальном отделе бедра на 1,95 ± 2,62% и 2,55 ± 3,97%, соответственно. Следовательно, применение кальций-актива у женщин в постменопаузе с целью профилактики ОП оправдано только у женщин с естественной менопаузой, применение же его у пациенток с хирургической менопаузой при имеющейся патологии как монотерапии малоэффективно. Поэтому для достижения наилучшего эффекта от проводимой терапии кальций-актив лучше сочетать с препаратами, применяемыми для профилактики и лечения остеопороза.

У пациенток контрольной группы через 6 и 12 месяцев отмечалось достоверное снижение МПКТ в поясничном отделе позвоночника. В контрольной группе очевидна тенденция к снижению МПКТ как в проксимальном отделе бедра, так и в поясничном отделе позвоночника, что свидетельствует о необходимости своевременной профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе.

Определение остеопороза разработано ВОЗ для женщин европеоидной расы и основано на определении МПКТ в любой точке по Т-критерию. Т-критерий представляет собой количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя пика костной массы молодых женщин. Т-критерий уменьшается параллельно с постепенным снижением костной массы при увеличении возраста.

Исходно в 1-й группе при анализе по Т-критерию в поясничном отделе выявлено, что 10 женщин находились в пределах нормы - до 1 SD, 16 пациенток с Т-показателями - от -1 до -2,5 SD, что соответствует остеопении, и у 14 обследованных диагностирован остеопороз, т.е. значения Т-критерия были от -2,5 стандартного отклонения и ниже. Во 2-й группе в поясничном отделе норме по Т-критерию соответствовали 8 женщин, остеопении - 25 и остеопорозу - 7. В проксимальном отделе бедра у 29 пациенток выявлена норма, а у 11 - остеопения. В 3-й группе, в поясничном отделе позвоночника 11 пациенток соответствовали норме, 19 - остеопении, у 6 диагностирован остеопороз. В проксимальном отделе бедра остеопения выявлена у 7 женщин, норма - у 29. В 4-й группе контроля в поясничном отделе по Т-критерию - норма у 11 пациенток, а остеопения у 4. Через 12 месяцев терапии в 1-й группе в поясничном отделе диагностирована норма у 14 обследованных, остеопения у 22 женщин и у 4 выявлен остеопороз. В проксимальном отделе бедра норма у 28 человек и остеопения у 12. Во 2-й группе в поясничном отделе позвоночника через год терапии норма выявлена у 21 пациентки, остеопения - у 19. В проксимальном отделе бедра у 34 женщин выявлена норма по Т-критерию, а у 6 женщин остеопения. В 3-й группе через 12 месяцев терапии, в поясничном отделе норме соответствовали 16 женщин, остеопении - 19 и у 1 пациентки был диагностирован остеопороз. В проксимальном отделе бедра у 33 пациенток норма и у 3 - остеопения. Раздельное рассмотрение Т-критерия в 1-й, 2-й и 3-й группах у женщин с естественной и хирургической менопаузой показало меньшую эффективность действия комбинированной терапии Тиболоном и Фемостоном 1/5 в сочетании с кальций-активом и монотерапии кальций-активом для пациенток с хирургической менопаузой по сравнению с естественной менопаузой. В контрольной группе через 12 месяцев в поясничном отделе по Т-критерию норме соответствовали 6 женщин, у 9 - остеопения. В проксимальном отделе бедра в течение 12 месяцев изменений по Т-критерию не выявлено. Такая отрицательная динамика в контрольной группе свидетельствует о том, что своевременная диагностика и профилактика остеопороза может способствовать снижению прогрессирования данного заболевания.

Таким образом, на фоне терапии в 1-й, 2-й группах достоверно увеличивалась МПКТ в поясничных позвонках и проксимальном отделе бедра с максимальным эффектом в позвоночнике. В 3-й группе такая же положительная динамика отмечена только у женщин с естественной менопаузой.

Доказано, что Тиболон оказывает снижение костной резорбции, при применении ЗГТ также выявляется достоверное снижение биохимических показателей костного обмена, что подтверждается результатами исследования. При анализе показателей костного метаболизма после 12 месяцев терапии в 1-й группе отмечалось достоверное снижение активности общей щелочной фосфатазы у женщин с естественной и хирургической менопаузой на 16,5% и 22,3%, соответственно, и статистически значимые изменения по периодам наблюдений, снижение остеокальцина - на 39,5%, отмечается достоверное снижение дезоксипиридонолина - на 53,3% и 40,2% соответственно.

Во 2-й группе после 12 месяцев терапии наблюдается статистически значимое снижение активности общей щелочной фосфатазы у женщин с естественной и хирургической менопаузой: на 21,7% и 37,9%, остеокальцина - на 15,7% и 9,4%, дезоксипиридонолина - на 67,3% и 66,2%, соответственно. На фоне проводимой терапии в 1-й и 2-й группах зафиксировано достоверное снижение активности маркеров костного формирования - общей щелочной фосфатазы, остеокальцин снижался, но не достоверно. Полученные данные свидетельствуют о достоверном снижении показателей, отражающих остеорезорбцию (ДПИД). Известно, что изменение маркеров резорбции и маркеров формирования более чем на 30% от начального уровня через 3-6 месяцев терапии позволяет прогнозировать эффективность лечения. Не было отмечено ни одного перелома в течение всего исследования.

В 3-й группе за весь период наблюдения выявлены статистически значимые изменения показателей костного метаболизма только у пациенток с естественной менопаузой: уменьшение активности общей щелочной фосфатазы на 11,8%, дезоксипиридонолина - на 2,1%, увеличение остеокальцина на 44,9% статистически незначимо.

В 4-й группе контроля после 12 месяцев отмечено достоверное повышение активности общей щелочной фосфатазы на 19,4%, остеокальцина - на 74,7%, дезоксипиридонолина - на 69,3%. Высокие уровни маркеров формирования и резорбции в постменопаузе ассоциируются с более быстрыми и более выраженными потерями МПКТ.

У пациенток с хирургической менопаузой, по сравнению с естественной, отмечаются более выраженные изменения костного метаболизма, что, несомненно, можно объяснить резким выключением гормональной функции яичников в результате хирургического вмешательства. Данное исследование убедительно показало, что кальций-актив целесообразно применять у здоровых женщин с естественной менопаузой и при остеопении. При лечении остеопороза наиболее эффективно сочетание кальций-актива с Тиболоном или Фемостоном 1/5 (уменьшается резорбция костной ткани и увеличивается МПКТ, как в поясничном отделе позвоночника, так и в проксимальном отделе бедра).

Стойкий и значительный эффект Тиболона и Фемостона 1/5 в сочетании с кальций-активом по влиянию на МПКТ и хорошая переносимость препаратов позволяют рекомендовать данную терапию для длительной профилактики и лечения остеопороза.