Больной М, 71 год
Дз: Рак тела желудка, T2N0M0G4, хирургическое лечение, III кл. гр.
20.01.12 - операция - гастрэктомия по Ру со спленэктомией. Эзофагоэнтероанастомоз аппаратный, с помощью циркуллярного степлера CDH 25. Назоеюнальный зонд за энтероэнтероанастомоз.
24.01.12 15.40 - жалобы на поступление чая по дренажу, после введения его в назоеюнальный зонд.
24.01.12 16.00 - эзофагоэнтерография р.о. с водорастворимым контрастом - данных за экстраорганное распространение контраста не получено.
25.01.12 02.00 - вызов деж. врача: назоеюнальный зонд свёрнут во рту, удалён.
По 27.01.12 - голод, АБТ, инф. терапия. Всё нормально.
28.01.12 - стол 0-III(1 а - бульон), вечером температура 38, утром нормальная, по дренажу - пусто.
29.01.12 - ОАК: соэ -25, лейк - 18, сдвига нет. Грешу на дренаж.
30.01.12 - дренаж удалён, к вечеру температура 39, утром норм.
31.01.12 - УЗИ брюшной полости: данных за наличие абсцесса в БП не выявлено.
01.02.12 - молоко через дыру от дренажа. Даю пить зеленку, зелёнка в дыру от дренажа. Эзофагоэнтерография с водорастворимым контрастом: экстраорганный затёк контраста, часть в кишку, часть в ложе селезёнки.
01.02.12 - экстр. операция.
Протокол операции

Диагноз: Рак тела желудка T2N0M0, хирургическое лечение, III кл. гр.
Несостоятельность эзофагоеюноанастомоза. Отграниченный перитонит.
Операция: Релапаротомия, санация, дренирование, тампонирование брюшной полости,
формирование еюностомы на Ру-петле по Майдлю.
Хирург: П., М.
Дата: 01.02.12 г.
Под общим обезболиванием выполнена в/срединная релапаротомия. В брюшной полости небольшое количество прозрачного серозного выпота, наложения фибрина на париетальной и висцеральной брюшине, спаечный процесс. Область эзофагоеюноанастомоза и ложе селезёнки запаяны печенью и брыжейкой поперечной ободочной кишки.
После висцеролиза выявлен дефект в передней стенке эзофагоеюноанастомоза размером 1х2 см и затёк в ложе селезёнки. Брюшная полость санирована.
Сформирована Ру-петля длиной 40 см в 20 см от энтероэнтероанастомоза. Конец Ру-петли выведен в левом подреберье, подшит к брюшине и коже. В еюностому введён желудочный зонд за дистальный энтероэнтероанастомоз, фиксирован.
Брюшная полость промыта раствором фурациллина до чистых промывных вод, осушена. Трубчатые силиконовые дренажи в малый таз, подпеченочное пространство, левый боковой канал, к эзофагоэнтероанастомозу. Назоеюнальный зонд на 15 см за деффект в анастомозе. Марлевые тампоны к эзофагоеюноанастомозу.
Счет салфеток, инструментов – все. Контроль гемостаза. Рана ушита послойно наглухо до тампонов в верхнем углу лапаротомной раны. Йод. Асептическая повязка.

Сейчас в реанимации. Состояние средней степени тяжести по левым дренажам до 120 мл жёлчи в сутки. Сказал чтобы Фовлера сделали. Перистальтика появилась.

Кто сталкивался с подобной ситуацией поделитесь опытом. Как дальше быть, что делать, заживёт такой дефект или нет?
Посоветуйте литературу.

Вот две подобных темы

несостоятельность гастро-дуоденоанастомоза

Парахирургическое лечение несостоятельности эзофагоэнтероанастомоза

С ситуацией такой сталкивался.
Приношу свои извинения, больного не видел, но есть ряд критических замечаний:
1) несостоятельность диагностирована 24.01, чай по дренажу. Зачем удалили, возможно не работал ?
2) молоко по дренажному каналу. Вы ничего не пишете про живот, если он был спокойный, зачем тогда делали лапаротомию ? Вы пишете про спаечный процесс в области анастомоза, там всё само уже отграничилось. Размер дефекта 1х2см боюсь предположить, появился после висцеролиза, т.к изначально "сдало" пару скрепок, остальное появилось после тракций. На мой взгляд следовало раскрыть дренажный канал и дренировать этот отграниченный от брюшной полости процесс, чем подрывать и без того уже почти исчерпанные ресурсы пациента висцеролизом, и ещё одним анастомозом.
3) Дренирование под контролем УЗИ оптимальный способ лечения подобных поддиафрагмальных гноников (тем более, что канал уже был)
4) зачем подвели к "дыре" тампоны? Т.к отделяемое будет постоянным, эти тряпки просто будут гнить и поддерживать воспалительный процесс. Необходимо было поставить активный 2х просветный дренаж или ДПС (дренажно-поролоновую систему) с активной аспирацией
5) учитывая все мои домыслы, а так же стояние тампонов, в ближайшее время следует ждать эвентрации и левосторонней нижнедолевой пневмонии с плевритом

Т.к то что сделано, то сделано, т.е тампоны уже есть, а петля по Майдлю уже выведена, как вы собираетесь ограничить пассаж слюны по пищеводу ? Заставить сплевывать ?
Если предположить, что постоянной активной аспирации у вас нет, дренажей и ДПС тоже, то к вашему объему следовало добавить обязательную на мой взгляд, перевязку пищевода на шее. Операция на 15 минут работы, перевязывается шейный отдел пищевода толстой кетгутовой нитью. Реканализация полная через 2е недели, как раз хватает, что бы закрылась дыра в пищеводе

1) 24.01.12 несостоятельности клинически не было, чай по дренажу со слов больного, при рентгеноконтрастном исследовании всё нормально, температура норм, живот спокойный до 28.01.
2) перитонеальных знаков не было. Были болезненность в верхних отделах живота, повышение температуры до 38-39 с 28.01.

ДПС, двупросветных дренажей, активной аспирации у нас нет.

наломал дров, буду лечить теперь.

Удачи. Сейчас стремительно поползёт вниз общий белок, начнется полисерозит, отёки. Активно используйте питательные смеси, в т.числе и в/венные через центральную вену. Антибиотики не помогут, цефалоспорины не используйте, после повторных операций есть риск развития псевдомембранозного колита. Капайте, питайте, переворачивайте, ингаляции, массаж спины и т.д и т.п, всё что укладывается в "выхаживание" больного.
Но учитывая возраст и основной диагноз, 2е лапаротомии в анамнезе, предположу, что не вытянет больной, как это не прискорбно
PS А если течет желчь, зачем фовлера делать ? Ноги вниз опускать (если я правильно понял). После висцеролиза будет по всему животу растекаться, вместо локализации

Н.Н. Каншин "Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит". Тампоны обрекают любые усилия на неуспех, спасти может только установка проточно-промывной системы неприсасывающимися дренажами с активной аспирацией и постоянный контроль за этой системой, а то в реанимации постоянно то скорость убавят, то бутылку поменять забудут, то пробку плотно воткнуть, а трубка забивается фибрином моментально и перестает функционировать.

Что за тампоны!? Забыть про них надо уже давно!

Двухпросветные дренажи легко сделать: сшейте две толстые силиконовые или сложите пополам и сшейте, боковых дырок настригите в разных плоскостях, на выходе иголку воткните, чтобы воздух подсасывало и не присасывалось, если нет централизованного вакуума и водоструйки, можно дискретно включать электроотсос, пока не сгорит.

Дельные советы вам Коллеги дают...
Опыта в онкологии мало...трудно, здесь, что нибудь толковое посоветовать...случай не простой...
...желчь по дренажам...держите дренажи "до последнего" пока течет...
...есть мнение, что еще одной операции-уже не выдержит--да и не нужна, уже...
...питайте по максимуму-всем, что есть...правильный общий уход...и, не терять надежду...бороться до последнего...такая у нас работа спецназовская...
Удачи Вам, ув. д-р Онколог...держите, уже, в курсе нас всех, коль тему открыли...
С большим уважением!

Аппаратный анастомоз что-ли? А почему не по Давыдову???

Что является источником подтекания желчи?
Несколько раз наблюдал отличный эффект после стентирования дефектов эзофагоеюноанастомоза покрытым стентом. У Вас есть такая возможность?

мы стентируем

1 Обязательно повторно оперировать. На операции убрать тампоны и понять причину подтекания желчи. При нормальном Ру желчь течь не должна
2 Если есть возможность-стентировать анастомоз, иначе слюна будет затекать. Если нет-через ноставьте зонд к области перфорации и на аспирацию его.
3 На операции поставить дренажи для неприсасывающего проточно-промывного диализа зоны анастомоза
4 Проверьте установленную Вами стому-может она является причиной затека желчи-поменяйте зонд на нипель-для кормления достаточно трубки с отверстием диаметром около 1 мм
5 Не бойтесь релапаротомии-это лучше, чем ждать самоизлечения.
Если к нам привозят такого больного-примерно так и происходит.

Почему удивлены наличием желчи из анастомоза ? Всё просто - низкий анастомоз по Ру, парез вот и желчь. На моей памяти, всегда подтекала желчь

medline за покрытые стенты.

Сегодня 06.02.12 дед получше, с утра температура 36,6 - 37,2 , по дренажам вчера справа из под печени - капли, из таза - 100 мл серозная жидкость, слева от анастомоза - 80 мл жёлчь с фибрином, из левого бокового канала - 60 жёлчь с фибрином. Температура вчера вечером 38,2.
Капаем Аминосол, кристаллоиды, глюкозу, аб (Метроджил, Ципрофлоксацин, Меронем), инфузия 4 л, диурез 2,4 л. Вчера начали ворочать, заставили дыхат. гимнастику делать, слюну пытается сплёвывать, но правда чаще глотает.
Завтра хочем тряпки поменять, вот.
Насчет стентов узнавал, говорят есть один 10 см у эндоскопистов вроде. Как ставить хз, дыра в анастомозе большая , по сути анастомоза и не осталось, только задняя стенка целая. Благо просвет кишки и пищевода на операции определялись на ощупь, палец пропускают.

Про стент очень нравится тема, попробуем поставить, если согласятся эндоскописты, а так надо было ещё инраоперационно стентировать, вот.
С другой стороны назоеюнальный зонд, дыры в нём нарезаны чтоб выше и ниже анастомоза. Как бы хуже не наделать стентом.

С антибиотиками вы право погорячились, зачем к меронему добавили ципрофлоксацин ? Они во первых перекрывают друг друга, во втрорых это лишний удар по печени и иммуносупрессия. При такой дыре стент не поможет на мой взгляд, только разворошите грануляции и раздуете воздухом брюшную полость.
Если слюну не сплевывает, то обратите (-) в (+), давайте ему пить Диоксидин ложками, всё равно в дыру все вывалится, заодно санация будет хорошая
PS Глюкозу 5% не капайте, всё в отеки уйдет, нет от неё энергетического толка, капайте 10% и выше с Аминосолом в одну вену. Если найдете у себя "Кабивен-центральный" это будет отлично, хороший препарат, многих вытащить помог

Спасибо Вам Всем...так и онкологии научусь....к пенсиии....
....а, д-р Артем(...не забыл, что я Ваш должник...арабский "домен" получается...постараюсь...) и D-r Endo---как всегда на высоте..
С Вами интересно...нечего мне добавить-- ,...но, слежу и читаю с большим интересом..
Как клиницист...могу скормно сказать....что продожать также(повторной операции не надо...--есть мнение, что , просто, не выдержит третьей лапаратомии...)...и, "молится на правильную установку стента"...такую современную возможность не надо упускать....искренне, желаю удачи....советуют Коллеги, значит есть опыт...
...держите нас в курсе ув. Автор темы=ув.д-р Онколог....
Тема-супер!
Несравнимо, конечно...но, при цветущем перитоните 3--назначаю-клафоран+ципрофлоксацин+гентамицин+метраджил(флажил)--и все в/в, конечно-+грамотная перфузия с контролем ионограммы...--и, результаты-хорошие....вместо клафорана можно и ваамокс=аугмонтен(если есть)....
Без антибиотиков-тут, никак...
С большим уважением!!!

По парэнтеральному питанию - оптимальный вариант цена\каллораж это Нутрифлекс+(2 литра) и Липофундин 20% (500 мл). Раньше пользовался Кабивеном сейчас перешел на вышеописанную комбинацию - дешевле и на 600 ккал больше.

Не забывайте про коррекцию гипоальбуминемии (я стараюсь поддерживать уровень не ниже 28-30 г\л).

А стент - я бы попробовал, зонд эндоскописты вернут на место, а надеяться на грануляции при таком дефекте по моему бессмысленно.
Также думаю, что стоит послушать совета про Диоксидин.

Покойный академик Федоров в таком случае однажды через живот завел в пищевод зонд и вывел наружу, рядом дренировал, через дуоденостому питал пациента, через четыре месяца наложил анастомоз. Правда, это относилось к высокому риску несостоятельности, а не к факту уже. Навряд ли такая дыра сама заживет. Если сегодня чуть получше, это, скорее всего, иллюзия.

Смотря какой стент, нужен максимальный диаметр, 22-24 мм, важно точно позиционировать его на середину несостоятельности... ТО, что анастомоз полностью развалился - не есть хорошо, но и оперировать в таких условиях уже опасно. Какие у Вас стенты, производитель, диаметр... Кореец в этом отношении предпочтительней, у него технология Шим, с фиксацией стента через нос, чтобы не провалился ниже...

Стенты есть 20 мм д, 90 мм в длину для стентирования при дисфагии вызванной раком пищевода, кардиоэзофагеальным раком, с воронкой на проксимальном конце.