Первое сообщение в теме :

Больной М, 71 год
Дз: Рак тела желудка, T2N0M0G4, хирургическое лечение, III кл. гр.
20.01.12 - операция - гастрэктомия по Ру со спленэктомией. Эзофагоэнтероанастомоз аппаратный, с помощью циркуллярного степлера CDH 25. Назоеюнальный зонд за энтероэнтероанастомоз.
24.01.12 15.40 - жалобы на поступление чая по дренажу, после введения его в назоеюнальный зонд.
24.01.12 16.00 - эзофагоэнтерография р.о. с водорастворимым контрастом - данных за экстраорганное распространение контраста не получено.
25.01.12 02.00 - вызов деж. врача: назоеюнальный зонд свёрнут во рту, удалён.
По 27.01.12 - голод, АБТ, инф. терапия. Всё нормально.
28.01.12 - стол 0-III(1 а - бульон), вечером температура 38, утром нормальная, по дренажу - пусто.
29.01.12 - ОАК: соэ -25, лейк - 18, сдвига нет. Грешу на дренаж.
30.01.12 - дренаж удалён, к вечеру температура 39, утром норм.
31.01.12 - УЗИ брюшной полости: данных за наличие абсцесса в БП не выявлено.
01.02.12 - молоко через дыру от дренажа. Даю пить зеленку, зелёнка в дыру от дренажа. Эзофагоэнтерография с водорастворимым контрастом: экстраорганный затёк контраста, часть в кишку, часть в ложе селезёнки.
01.02.12 - экстр. операция.
Протокол операции

Диагноз: Рак тела желудка T2N0M0, хирургическое лечение, III кл. гр.
Несостоятельность эзофагоеюноанастомоза. Отграниченный перитонит.
Операция: Релапаротомия, санация, дренирование, тампонирование брюшной полости,
формирование еюностомы на Ру-петле по Майдлю.
Хирург: П., М.
Дата: 01.02.12 г.
Под общим обезболиванием выполнена в/срединная релапаротомия. В брюшной полости небольшое количество прозрачного серозного выпота, наложения фибрина на париетальной и висцеральной брюшине, спаечный процесс. Область эзофагоеюноанастомоза и ложе селезёнки запаяны печенью и брыжейкой поперечной ободочной кишки.
После висцеролиза выявлен дефект в передней стенке эзофагоеюноанастомоза размером 1х2 см и затёк в ложе селезёнки. Брюшная полость санирована.
Сформирована Ру-петля длиной 40 см в 20 см от энтероэнтероанастомоза. Конец Ру-петли выведен в левом подреберье, подшит к брюшине и коже. В еюностому введён желудочный зонд за дистальный энтероэнтероанастомоз, фиксирован.
Брюшная полость промыта раствором фурациллина до чистых промывных вод, осушена. Трубчатые силиконовые дренажи в малый таз, подпеченочное пространство, левый боковой канал, к эзофагоэнтероанастомозу. Назоеюнальный зонд на 15 см за деффект в анастомозе. Марлевые тампоны к эзофагоеюноанастомозу.
Счет салфеток, инструментов – все. Контроль гемостаза. Рана ушита послойно наглухо до тампонов в верхнем углу лапаротомной раны. Йод. Асептическая повязка.

Сейчас в реанимации. Состояние средней степени тяжести по левым дренажам до 120 мл жёлчи в сутки. Сказал чтобы Фовлера сделали. Перистальтика появилась.

Кто сталкивался с подобной ситуацией поделитесь опытом. Как дальше быть, что делать, заживёт такой дефект или нет?
Посоветуйте литературу.

Диаметр маловат, но надо рисковать

Сегодня тряпки поменял. Поставил с хлоргексидином.
Температура с утра 36,6. Канал вроде сформировался, грануляции появились, по дренажам меньше бежит, жёлчи не видел вообще. Сегодня вводили бульон через еюностому. Перистальтика есть.
Правда напрягает то что спит весь день, вечером и с утра аминозин ему делали.
Стент пока решено не ставить.
Вот такие пироги.

А зачем аминазин сонливому пациенту? Когда планируете рентген-контроль с контрастом?

Аминазином реаниматологи его накачали, видимо чтобы не буянил на первязке, да и дозу промедола пора бы урезать. О рентген контроле пока на ноги не встанет даже и думать не буду. Если всё нормально пойдёт, не раньше чем в конце следующей недели Rg.

У больного есть перидуральный катетер? Если нет - ставьте и завязывайте с наркотиками. А седировать аминазином по меньшей мере странно, это же не дурдом, седируйте пропофолом, гомком, кетамином.

От аминазина он у вас в вечной гипотонии будет с его то старенькими мозгами и склерозированными сосудами это не очень хорошо. УЗИ плевральных полостей сделайте, слева уже выпот должен появится

Про выпот в левой плевральной, если нет полисерозита на фоне гипопротеинемии и "оно потеет везде", верно подмечено, частенько бывает...

помнится из учебника по фарме: коктейль аминазина, анальгина и димедрола по силе обезболивания не уступает наркотикам)))

Думаю все таки больно, просто до больного это не доходит из-за аминазина.

Мне после операции делали промедол - ни в голове, ни в ... других местах.:) Отменил, кеторол намного круче!

Думаю с операцией поспешили. Согласен с Andrey. Раз сделали такой объем, то вместо тампона к анастомозу - лучше дренажи. Тампон к анастомозу-хрень.
Советы дельные. Удачи.

10.02.12 снова менял тряпки, поставил одну с хлоргексидином, грануляции неплохие, канал сужается, по дренажам меньше бежит, температура почти нормализовалась, дед в адеквате, наркоту только перед перевязкой, перешли на трамал при болях, аминазин отменили. Кормим через еюностому. Белок 56 г/л. Вроде тьфу-тьфу пока положительная динамика. Сейчас всё чаще задумываюсь о стентировании, еще раз в живот лезть не хочется, а надежд что такая дыра сама затянется немного.

Поддерживаю в плане стентирования. Если есть возможность - полностью покрытый с антирефлюксным клапаном, чтобы уменьшить заброс желчи через стент в пищевод. Сроки стояния стента до 6 мес, потом лучше его удалить...

14.02.12 перевели деда из реанимации ко мне в отделение. Т 36,6 - 37,2, кормим чаем и бульоном через еюностому, садится, встаёт, левосторонняя нижнедолевая плевропневмония по рг от 14.02, положительная динамика по снимку от 17.02.12, меняю тряпки,ставлю одну с левомеколем через день, по дренажам капли, контроль с контрастом планирую на 20.02, договорились о постановке стента, правда стенты у нас недостающиеся.

Одним бульоном и чаем сыт не будешь. Основной калораж по вене получает?

энтеральное зондовое питание, бульон, чай, по вене глюкоза + инфезол

глюкоза хоть не 5%? Что через зонд даете?

Онколог пишет:

14.02.12 перевели деда из реанимации ко мне в отделение. Т 36,6 - 37,2, кормим чаем и бульоном через еюностому, садится, встаёт, левосторонняя нижнедолевая плевропневмония по рг от 14.02, положительная динамика по снимку от 17.02.12, меняю тряпки,ставлю одну с левомеколем через день, по дренажам капли, контроль с контрастом планирую на 20.02, договорились о постановке стента, правда стенты у нас недостающиеся.

Что в Вашем понимании недостающиеся? Если непокрытые - их ставить не стоит. Толку от них никакого в плане герметизации, а проблем они могут принести много, особенно, если опыта в их установке нет.

Стенты покрытые, с воронкой на проксимальном конце, для стентирования при кардиоэзофагеальном раке и раке пищевода, наши эндоскописты говорят что стенты не достаются. Я хз.

В понедельник гляну что за стенты. Пока своими глазами стент не видел, руками не щупал.

По зонду Нутрикомп, глюкоза 5%, ничего против неё не имею.

5% глюкоза не имеет преимуществ по каллоражу перед физ. раствором а только вводит врача в заблуждение - мол, дал глюкозки - получил больной каллорий. Или 10% или уже не капайте, зачем переливать пациента.
"В хирургии пациенты никогда не умирают от гиповолемии, в реанимации - от гиперволемии" (не помню кто сказал)

Онколог пишет:

Стенты покрытые, с воронкой на проксимальном конце, для стентирования при кардиоэзофагеальном раке и раке пищевода, наши эндоскописты говорят что стенты не достаются. Я хз.

Желательно точное название и спецификацию стента. Стент можно сделать извлекаемым прошив капроновой лигатурой проксимальную воронку по типу кисета. По необходимости можно за эту лигатуру выполнять репозицию или извлечь стент.
В Вашем случае предпочтителен стент с антирефлюксным клапаном. Еюно-эзофагеальный рефлюкс, со временем,(через 1-2 года) может привести к формированию пептических язв выше стента и формированию стриктуры. Это если стент врастет и станет неизвлекаемым, а пациент, на зло всем, решит пожить подольше статистических данных.

С левомеколем в живот осторожнее. Разъест кишки до свища, бывало и такое, когда грануляции тонкие. Лучше с маслом, если канал сформировался

Как-то при свище в луковице двенадцатиперстной кишки пытались дуоденальный покрытый стент применить. Постоянно мигрировал, несколько попыток в течение нескольких дней его фиксировать, в том числе клипсами к стенке кишки - безрезультатно. В итоге извлекли. Потом, кстати, оперативно удалось дефект ушить.