Первое сообщение в теме :

Интересный случай ,давно хотел вынести на обсуждение коллег но фото потерялись, одну сохранившуюся сегодня нашел.Дежурная бригада попросила сделать аппендэктомию. Больную ,28лет, впервые увидел на операционном столе. Типичный доступ ,при вскрытии брюшины в рану предлежат множественные тонкостенные кисты, наполненные серозным содержимым. Лапаротомия , вся брюшная полость от поддиафрагмальных пространств до малого таза заполнена кистами размерами от нескольких мм. до5-6см., кисты тонкостенные легко рвутся при контакте, часть заполнена прозрачной серозой, часть геморрагическим содержимым. Кисты объединены тонкими нежными спайками по типу виноградных гроздей, такими же спайками связаны с брюшиной и внутренними органами. Удаляются легко, в итоге удалено два лотка подобных кист не считая разорвавшихся. Выздоровление. Честно говоря не знал какой диагноз выставить.

А у нас заключения не делаются описывается препарат и все , остальное додумываем сами, если можем конечно

Tesora пишет:

И да, всё-таки скажу. Поддерживаю доктора Виктора. Вам не страшно вот так, на амбразуру? Не понимаю, что значит "дежурная бригада попросила". Бригада это 3-4 хирурга, напрашивается вывод:
1. никто из них не умеет производить аппендэктомию;
2. им всем было лень;
3. Вас хотели подставить
И второе: когда выносится клинический случай на обсуждение, хочется не просто фотографии. Где анамнез и объективное исследование? Это несерьёзно, медицина неточная наука, такого нафантазировать можно - ночи не хватит. Надо бы как-то сужать поле клинического размышления коллег.

Старшего в то самое время когда больная уже была на столе вызвали в операционную гинекологи на разлитой перитонит. Два других дежуранта вчерашние интерны , а я по нашим меркам ( у нас редко кто до 3 лет дорабатывает) уже большой 2 категория Делать приходится практически весь ургент ножевые, тупые травмы, грыжи, непроходы , панкреонекрозы, резекции кишечника и прочее. Нельзя резекции желудка( но отмобилизовать до приезда старшего можно) и холециститы (это самое недоступное). Поначалу страшно конечно, образование по правде сказать никакое -самообразование в общем, опыта нет, ассистент или такой же или еще младше( старшие не ассистируют практически никогда ) .А потом привыкаешь, хотя трудно, сделаешь потом переживаешь, но в районе еще тяжелей одному . Пошел в ургентную хирургию амбразур поздно бояться. А по второму так ведь я тоже не знал анамнеза и объективных данных увидел сразу "картину маслом" тоже фантазировать пришлось

Кисты судя по итраоперационным фотографиям это точно не паразитарные кисты во всяком случае не альвеококк и эхинококк, на гистологию кисты отдавали?

Подобные кисты наши гинекологи называют "параовариальные", о чем здесь упоминалось, только формулировка другая. Смею предположить крайнюю форму этой болезни.
А на паразитов не похоже.

Муцинома или что-то в этом роде. Клиника аппендицита обусловлена нарушением одной из полостей - стекло направо-отсюда и "аппендицит".

Короче обсуждение породило еще больше вопросов чем было в начале)))))))
Надеюсь больная поправляется и надеюсь что это не псевдомиксома или мезотелиома.

Цитата :

В препаратах множественные мелкие и крупные кисты с однорядным секретирующим уплощенным эпителием. Между кистами слабая соеденительнотканная строма, большое количество полнокровных сосудов ,кровоизлияния. Червеобразный отросток в препаратах вторичный аппендицит.

Доктор Майкл, где исследование содержимого кисты?! То что вам написали - это даже мои дети сделать могут, рассматривая в школьный микроскоп! Какая это, к чёрту, гистология?! Червеобразный отросток - вторичный аппендицит. Вы только вдумайтесь! Это же издевательство! Где описание???

Майкл пишет:

Старшего в то самое время когда больная уже была на столе вызвали в операционную гинекологи на разлитой перитонит.

Вот и надо было поменятся, Вы им хирурга - они Вам гинеколога. Очень было бы кстати В остальном - я Вас понимаю. И даже немножко Вам завидую. С такими рабочиими условиями учиться нужно намного больше, самый лучший стимул к развитию.

Цитата :

Анамнез жизни сахарный диабет 1 тип( в послеоперационном периоде основные проблемыдоставил именно кетоацидоз) в течении 5 лет, бронхиальная астма. Ак.гин.анамнез Р1( кесарево сечение 5 лет назад) А0 В0 ВМС в течении 5 лет.

Так и хочется попросить пациентку снять спираль и посмотреть, что получится
А если серьёзно - тут надо обратить внимание на иммунодефицит, появившийся с родами. Заодно мне интересно, как давно болеет астмой, скорей всего раньше родов заболела. Я бы эту пациентку на съедение иммунологам отдала. Нужен скрупулёзный иммунологический анамнез, такой же скрупулёзный диффдиагноз с имеющимися уже иммунодефицитными состояниями. Не исключаю аутоимунное заболевание, которое и явилось причиной образования кист, в том числе. И ещё: причина кесарвого сечения?

Майкл пишет:

а я по нашим меркам ( у нас редко кто до 3 лет дорабатывает) уже большой 2 категория Делать приходится практически весь ургент

А почему такая текучка кадров ? Ведь делать дают как я понял ? Куда пропало все среднее поколение ?

А по случаю - выдвинем 18 версий и останемся довольны Гистологу вашему я бы это заключение с радостью в одно место засунул. Они вообще обязаны д-зы ставить или нет, кто знает ?

Я видела такой случай, колега при операции позвал посмотреть всех кто был свободен, когда доставал из живота грозди тонкостенных цист с желеподобным содержимым, похожих на грозди винограда, со всех отделов живота, он тогда пол ведра набрал (2-3 кг). Мы все поохали, вынесли кучу версии и с нетерпением стали ждать гистологию. Наш гистолог был конкретен - мезотелиома.

Наверно если бы умирала через некоторое время, то к оперировавашему хирургу бы обратилась.

В данном случае пациентке может быть необходима хемотерапия, точная гистология просто необходима - препараты можно послать в другой центр на second opinion.

Если Вы говорите о мультикистозной форме мезотелиомы, то это доброкачественная опухоль (хоть и часто рецидивирующая).
Кстати, очень редкая и мало описанная.
В этом случае этиологически акцентируется контакт с парами асбеста. Ну и, конечно же, брюшина вовлечена в хронический воспалительный процесс, чего не заметить во время операции просто нельзя. Сами кисты - производные мезотелия (т.е. не однорядный эпителий, как показала горе-гистология) и среди нежных кисточек должны встечаться склеротизированные. Гистология должна вернуться позитивной на цитокератиному. Одним словом, если это поликистизная мезотелиома - можно смело писать case report.

Вас всех почитаешь...еще больше сомневаешься...уже как-то д-з-номер-3-не совсем подходит, но и д-з-4-тоже, не дотягивает..."не азбест" это...
...нет ощущения, что это злокачественный процесс..скорее "доброкачественный"--хотя с таким "злостным" гроздневидно-виноградным разрастанием по всей бр.полости...
...у меня не выходит представить, что гинекология может "вылезти и гроздневидно разрастисть под диафрагмой.."-это уже- "занадто.."...
Есть мнение, если клинецисты не знают...гистология должна уточнить, как правило...
Ув. Майкл, думается, что у Вас все будет хорошо...дерзайте по молодости...и, все будет-ОК....только сразу решайтесь надолго и навсегда....иначе в нашем спецназовском деле нельзя...
...вот Вы выставили картинку...а, оказывается мы "аксакалы"-ничего толком сказать не можем...мало "одной жизни" постичь все...
А, может, просто, взять и вернуться к "школьному микроскопу"-как правильно возмужается ув.д-р Тезора-"что это за гистология такая!'...-:-)))
..учиться и еще раз учиться...и, так всю жизнь...
...так что же это такое?!!!!......-

Бронхиальная астма с детства , гинекологи присутствовали на операции в количестве 3 одна мылась. Причина кесарева БА , СД. Иммунологов у нас не было никогда и нет. Больную видел спустя 4 месяца после операции , самочувствие отличное , на контрольном УЗИ ОБП на границы тела и хвоста поджелудочной железы эхонеготивное жидкостного образования Д 10мм .
Tesora да разве это издевательство ? А лечить панкреонекрозы набором глюкоза , физ., папаверин анальгин , цефазолин это как ? И ведь выздоравливают даже и в таких условиях. А вообще вся организация и условия нашей работы издевательство над врачом и пациентом.

kpripper пишет:

Майкл пишет:

а я по нашим меркам ( у нас редко кто до 3 лет дорабатывает) уже большой 2 категория Делать приходится практически весь ургент

А почему такая текучка кадров ? Ведь делать дают как я понял ? Куда пропало все среднее поколение ?

Во многом вы уже ответили на свой же вопрос. Дают делать народ приезжает "набивает руку" и уходят туда где полегче и поденежней. Работа тяжелая , доплат за экстренность нет, дежурство в плановой хирургии оплачивается так же как в экстренной , ответственность большая , постоянная нервотрепка. Плюс миграция в РФ . В итоге на 70% коллектива молодежь по 1-2 года стажа и меньше.

Доктор Майкл, реально ли провести пациентке иммунологическое исследование где-то? Кто-то писал про лимфосистему в этой теме, может, знает больше. Продолжаю думать, что основная проблема в иммунной системе.

Однозначно не эхино- или альвеококк.

Сомневаюсь также, что это - опухоль.

Вероятнее всего, врождённое заболевание, разновидность системного поликистоза. Следует поискать в почках, печени, лёгких. Есть ли сопутствующие заболевания?

Есть ли возможность провести иммуногистохимическое исследование удалённых макропрепатов?

И в качестве юмора:

Спойлер:

мезотелиома или псевдокистома.я такое видел в 1995г.после первой операции через год рецидив...

Мезотелиома (карциносаркома, злокачественная эпителиома, целомический рак, целотелиома, саркоматозная эндотелиома, карциноматозная эндотелиома, эндотелиома) встречается редко, может локализоваться в плевре, брюшине, перикарде, а также в прндатке яичка и в области маточных труб (аденоматоидиая опухоль). Выделяют доброкачественный и злокачественный варианты мезотелиомы К 1-му относят так называемую аденоматоз-ную опухоль половых органов, а также фиброзную мезотелиому. Все остальные виды мезотелиом злокачественные.

Статистика мезотелиомы

http://medicina.kmu.lt/04p1/04p1-36l.pdf - Это ссылка на оригинальную статью.


Результаты нашей больницы, торакального отделения. Описаны 125 случаев мезотелиомы плевры за 9 лет. (соотношение мезотелиомы плевры и перитонеума 10:1) 103 пациента получили комплексное лечение (были оперированны), 22 лечились консервативно (доксорубицин, епирубицин,гемзар + радиотерапия 60Gy). Средняя продолжительность жизни в операционной групе 12 мес., в консервативной группе - 6мес. Рецидив в первой групе 17 процентов в течении 3 лет, во второй групе ни один не прожил 3 лет.[i]

Jelena, какую именно форму мезотелиомы Вы приписываете к данному случаю? 125 случаев с локализацией 10:1, то есть где-то 12 случаев брюшинной мезотелиомы, так? Сколько из этих 12 пациентов женщины детородного возраста? Из скольких у них мультикистозная форма? Сколько лично из них Вы видели своими глазами? Если есть статья, должны быть и фотографии. Вы не могли бы поделиться? Буду очень признательна.

ЗЫ: Статья, увы, на незнакомом мне языке и только о плевральной мезетелиоме.

Тоже понимаю, что не тянут "эти виноградные грозди" на альвеококкоз...
Очень интересный материаллл, и серьезную статистику приводит ув.д-р Jelena....но, все же не тянет "это" на опухоль...
...все мы встречали "похожие" отдельные, или несколько кисточек-гидатид в области придатков у девочек и женщин,у мальчиков и мужчин-между придатком и яичком--но, разве "эти мелочи" сравнимы с представленной картинкой....но, если по отдельному елементу...очень похоже...
...неужели "Это"--мезотелиома или псевдокистома.....

Как я написала, показаны резултаты торакального отделения, соответственно описаны только плевральная мезотелиома. Все подтверждены гистологически - 30,4проц. епителиоидная форма, 37,6проц. саркоматоидная форма, 32проц. двухфазная? форма. (дословно перевожу статью, квалифицировали гистологи) К сожалению фото в статье нет.
Ни одного из торакальных пациентов я не видела - дословно перевела выводы статьи. Как писала раньше одну пациентку, непомню какого возраста, с мезотелиомой перитонеума подтвержденной гистологичеси я видела, через плечо оператора - какова ее судьба - незнаю, колега сказал,что отправил к онкологам. По фото один в один.
Если откроете ссылку, можно всю статью в переводчик положить(с литовского), думаю можно будет понять. Всю статью перевести боюсь сил не хватит.:))

В данном случае мы ставим диагноз пациентки по кофейноий гуще - нужна конкретная гистология, и я надеюсь, что с мезотелиомой мы (я) ошибаюсь:)

резюме на английском:

Possibilities of diagnosis and treatment of malignant pleural mesothelioma

Saulius Cicėnas, Sigitas Zaremba, Renata Jakubauskienė
Institute of Oncology, Vilnius University, Lithuania
Key words: malignant pleural mesothelioma, incidence, diagnosis, treatment.
Summary. Objective of our work was to evaluate: incidence, ethiology, diagnostic and treatment methods of
malignant pleural mesothelioma.
Material and methods. During period 1992–2001 125 cases of pleural mesothelioma were diagnosed in
Lithuania. Conventional X-rays and ultrasound were used in 125 cases (100%), chest CT scans in 57 (45.6%),
and chest X-rays and CT scans in 38 (30.4%) cases. In 5 cases (4.0%) we performed chest CT scans and MRI.
Various surgical diagnostic methods were used: videothoracoscopy in 35 (28.0%) cases, pleural biopsies 72
(57.6%) cases, diagnostic “mini” thoracotomies – 18 (14.4%) cases. Malignant pleural mesothelioma in all
cases was proved morphologically. These operations were performed: pleuropulmonectomies – 62 (60.1%),
extended pleuropulmonectomies with resections of pericardium and subtotal diaphragm – 10 (9.7%), parietal
pleurectomies without resection of lung and pericardium – 17 (16.5%), partial pleurectomies with resection of
pericardium – 4 (3.8%), debulking of tumor (partial resections) – 10 (9.7%). Totally 103 patients were operated
(82.4%). Twenty two patients were treated conservatively when diagnosis was confirmed. There were such
main postoperative complications: fistulas of bronchial stump – 6 cases (5.8%), chylothorax – 5 cases (4.8%),
injury of sympatic ganglion – 2 cases (1.9%), and hemothorax – 10 cases (9.7%); 3 patients (2.91%) died after
operation.
Results. Mean survival time after combined treatment was 12±2 months. After conservative treatment alone
– 6.0±2 months. In combined treatment group 22 patients (17.6%) had recurrence of disease during 3 years.
In conservative treatment group no one survived 3 years.
Conclusions. Combined surgical treatment of malignant pleural mesothelioma is still the most effective.
Most of diagnosed cases were found in delayed stage. Mean survival time after combined treatment is 12.0±2
months, after conservative – 6.0±2 months, and recurrence of the disease during 3 years – 17.6% and 100%
respectively.

...ув. Д-р Jelena, спасибо большое, что поделились...интересный материалл и опыт работы...полный "респект", и +.....