Медицинский сайт для врачей и пациентов
Вы хотите отреагировать на этот пост ? Создайте аккаунт всего в несколько кликов или войдите на форум.


 
Кто как пишет дневники в истории болезни?  79c482fabc4c  Surgeryzone  Последние изображенияПоследние изображения  Форум врачей  Форум лікарів  ФорумФорум  СайтСайт  РегистрацияРегистрация  ВходВход  
Поиск PubMed:
Google Scholar


 | 
 

 Кто как пишет дневники в истории болезни?

Предыдущая тема Следующая тема Перейти вниз 
АвторСообщение
Petros
Заслуженный пользователь
Petros

Специальность : комбустиолог
Одобрения от коллег : 24

Кто как пишет дневники в истории болезни?  Empty
СообщениеТема: Кто как пишет дневники в истории болезни?    Кто как пишет дневники в истории болезни?  EmptyПт 20 Янв 2012 - 20:23

Начмед заставляет писать дневники всем больным ежедневно подробно, а послеоперационным больным 2 раза в день 5 дней подряд! Ну, я еще понимаю, когда тяжелый пациент, то приходится писать мегаподробно и еще чаще, но это нонсенс при несложных, плановых операциях.
У кого как? Может кто владеет нормативной информацией (приказы, ведоственные инструкции, примеры)? Поделитесь!
Вернуться к началу Перейти вниз
kpripper
Основатель
kpripper

Специальность : Хирург
Одобрения от коллег : 241

Кто как пишет дневники в истории болезни?  Empty
СообщениеТема: Re: Кто как пишет дневники в истории болезни?    Кто как пишет дневники в истории болезни?  EmptyПт 20 Янв 2012 - 22:51

У каждого начмеда свои замашки, у меня был подобный конфликт с моим. Так вот он сказал: если надо, напишу приказ, по которому ты будешь обязан писать всем дневники каждые два часа. Не знаю насколько это правомерно, но была такая история. Правда до приказа не дошло ))) Так что спорить бесполезно, лучше написать.
Вернуться к началу Перейти вниз
Tesora
Заслуженный пользователь
Tesora

Специальность : общая хирургия
Одобрения от коллег : 141

Кто как пишет дневники в истории болезни?  Empty
СообщениеТема: Re: Кто как пишет дневники в истории болезни?    Кто как пишет дневники в истории болезни?  EmptyПт 20 Янв 2012 - 23:18

Мы пишем раз в день, терапевты строчат каждый час. У них не истории, а энциклопедии получаются. Так что да, у всех свои замашки. Сама история это принятый стандарт, а ньюансы типа дневников - на усмотрение лечащего врача, а точнее зава.
Вернуться к началу Перейти вниз
врачъ
Заслуженный пользователь
врачъ

Специальность : ХІРУРГІЯ
Одобрения от коллег : 12

Кто как пишет дневники в истории болезни?  Empty
СообщениеТема: Re: Кто как пишет дневники в истории болезни?    Кто как пишет дневники в истории болезни?  EmptyСб 21 Янв 2012 - 9:36

В критериях акредитации медицинских учреждений в разделе "хирургия" есть положение, что послеоперационным больным дневники 2раза в сутки
Вернуться к началу Перейти вниз
Petros
Заслуженный пользователь
Petros

Специальность : комбустиолог
Одобрения от коллег : 24

Кто как пишет дневники в истории болезни?  Empty
СообщениеТема: Re: Кто как пишет дневники в истории болезни?    Кто как пишет дневники в истории болезни?  EmptyСб 21 Янв 2012 - 10:17

Tesora пишет:
Мы пишем раз в день, терапевты строчат каждый час. У них не истории, а энциклопедии получаются. Так что да, у всех свои замашки. Сама история это принятый стандарт, а ньюансы типа дневников - на усмотрение лечащего врача, а точнее зава.
Интересен объем и содержание ваших дневников (для сравнения). Per favore.
Вернуться к началу Перейти вниз
Petros
Заслуженный пользователь
Petros

Специальность : комбустиолог
Одобрения от коллег : 24

Кто как пишет дневники в истории болезни?  Empty
СообщениеТема: Re: Кто как пишет дневники в истории болезни?    Кто как пишет дневники в истории болезни?  EmptyСб 21 Янв 2012 - 10:27

врачъ пишет:
В критериях акредитации медицинских учреждений в разделе "хирургия" есть положение, что послеоперационным больным дневники 2раза в сутки
Вопрос не только в количестве раз в день, а сколько дней по несколько раз в день.
Вернуться к началу Перейти вниз
nickbolt
Заслуженный пользователь
nickbolt

Специальность : Хирург,чуть эндоскопист.СМП?
Одобрения от коллег : 90

Кто как пишет дневники в истории болезни?  Empty
СообщениеТема: Re: Кто как пишет дневники в истории болезни?    Кто как пишет дневники в истории болезни?  EmptyСб 21 Янв 2012 - 10:29

Как-то везло-реанимационным больным по мере,раз в 2 часа иногда,а плановым,в т.ч. аппендэктомия-3 в неделю.По приказу-ежедневно,вроде.Не помню,как там выходные оговариваются.

_________________
"Он не предатель,не жертва идеи,ему надоела игра в дурака"(с)Чайф
Вернуться к началу Перейти вниз
Tesora
Заслуженный пользователь
Tesora

Специальность : общая хирургия
Одобрения от коллег : 141

Кто как пишет дневники в истории болезни?  Empty
СообщениеТема: Re: Кто как пишет дневники в истории болезни?    Кто как пишет дневники в истории болезни?  EmptyСб 21 Янв 2012 - 11:20

Petros пишет:

Интересен объем и содержание ваших дневников (для сравнения). Per favore.
Наших хирургических или наших терапевтических? Практически не отличаются от ваших. Дата и поехал: состояние больного на момет остмотра, состояние раны. Терапия: что подолжено, что назначено/отменено. Продцедуры (гимнастика мочевого пузыря например). Пациенты у нас лежат 2-5 суток, так что всё скромно вмещается на странице. Протокол операции естессно отдельным листом и ещё у нас есть на заполнение 2 листов по а/б (котроль инфекций и контроль побочных эффектов), которые потом факсуются в СЭС и в аптеку (оправдываем применение бесплатных лекарственных средств, которые она нам выдаёт).

У терапевтов всё по часам. Не прям, конечно, каждый час, но один лист в день заполняют. Пациенты у них лежат долго, анализы крови выполняют каждый день, температуру, АД измеряют 5-6 раз, измерили - записали. Отделение, в основном специализируется на аутоимунных заболеваниях, в том числе редких. По этому генетические исследования и всё такое - есть о чём написать при желании.
Вернуться к началу Перейти вниз
Александр Петрушин
Заслуженный пользователь
Александр Петрушин

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 36

Кто как пишет дневники в истории болезни?  Empty
СообщениеТема: Re: Кто как пишет дневники в истории болезни?    Кто как пишет дневники в истории болезни?  EmptyСб 21 Янв 2012 - 14:27

На основании приказа МЗ СССР №818 от 9 июня 1986г (до настоящего времени не отменен) цитирую "- ведение врачом дневников (данные динамического наблюдения)
должно осуществляться по необходимости, в зависимости от состояния
больного, кратко и четко, но не реже 3-х раз в неделю, за
исключением находящихся в тяжелом состоянии или в состоянии
средней тяжести;
- детям до 3-х лет дневники заполняются ежедневно". Мы заполняем дневники в соответствие с денным приказом, при этом уделяем основное внимание динамике состояния больного. С данным приказом (а в нем еще много интересного) можно ознакомиться здесь http://www.med-pravo.ru/PRICMZ/1986/818/Pric818.htm
Вернуться к началу Перейти вниз
Vaddim
Заслуженный пользователь
Vaddim

Специальность : Эндоваскулярный хирург
Одобрения от коллег : 26

Кто как пишет дневники в истории болезни?  Empty
СообщениеТема: Re: Кто как пишет дневники в истории болезни?    Кто как пишет дневники в истории болезни?  EmptyСб 21 Янв 2012 - 14:30

Я сейчас стараюсь максимально автоматизировать процесс заполнения историй: протоколы операций, эпикризы, выпискив виде шаблонов на компе: впечатал пару слов-напечатал-вклеил. Это здорово экономит время. Встречал истории с вклеенными первичными осмотрами и вклейками-записями в дневник, тоже хочу такое намутить. Более того - в некоторых киевских больницах истории болезни представляют собой просто плотную обложку, куда по мере нобходимости вклеиваются листы с перв. осмотром, анализами, данными обследований, от руки почти ничего не пишется. Кто-то так работает, удобно ли это?
Вернуться к началу Перейти вниз
nickbolt
Заслуженный пользователь
nickbolt

Специальность : Хирург,чуть эндоскопист.СМП?
Одобрения от коллег : 90

Кто как пишет дневники в истории болезни?  Empty
СообщениеТема: Re: Кто как пишет дневники в истории болезни?    Кто как пишет дневники в истории болезни?  EmptyСб 21 Янв 2012 - 15:54

Последние полтора года истории писал только на компе по шаблону..Удобно ли?за дежурство 40 нулевых историй написать?:)
В нашей областной все с приемника на компе,но подробностями не интересовался..
ЗЫ Требование страховой-чтоб росписи от руки были.

_________________
"Он не предатель,не жертва идеи,ему надоела игра в дурака"(с)Чайф
Вернуться к началу Перейти вниз
Александр Петрушин
Заслуженный пользователь
Александр Петрушин

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 36

Кто как пишет дневники в истории болезни?  Empty
СообщениеТема: Re: Кто как пишет дневники в истории болезни?    Кто как пишет дневники в истории болезни?  EmptyВс 22 Янв 2012 - 6:42

Мы используем электронные трафареты для предоперационного эпикриза, первичных осмотров пациентов. Протоколы операций, дневники также в электронном виде. В день выписки пациента все распечатываем и вклеиваем в историю. Таким образом, в истории болезни пациента, находящегося в отделении, от руки заполняется лишь лист назначений и записи консультантов.
Вернуться к началу Перейти вниз
Vaddim
Заслуженный пользователь
Vaddim

Специальность : Эндоваскулярный хирург
Одобрения от коллег : 26

Кто как пишет дневники в истории болезни?  Empty
СообщениеТема: Re: Кто как пишет дневники в истории болезни?    Кто как пишет дневники в истории болезни?  EmptyВс 22 Янв 2012 - 12:14

Вот, к этому я стремлюсь.
А что представляет собой у вас история болезни при поступлении - это просто обложка для вклеек или стандартный бланк? Протокол первичного осмотра, наверное, вклеивается сразу, анализы-узи-прочее по мере поступления, дневники-эпикризы-протоколы до выписки существуют только в электронном виде?
Вернуться к началу Перейти вниз
Tesora
Заслуженный пользователь
Tesora

Специальность : общая хирургия
Одобрения от коллег : 141

Кто как пишет дневники в истории болезни?  Empty
СообщениеТема: Re: Кто как пишет дневники в истории болезни?    Кто как пишет дневники в истории болезни?  EmptyВс 22 Янв 2012 - 13:04

У нас Истории уже преднапечатаны, то есть есть весь анамнез жизни и объективное исследование и ты только подчёркиваешь нужное. Но вот дневники пишем лапками. Вклеивать запрещено так как вклейку при желании можно поменять.
Вернуться к началу Перейти вниз
dr.Viktor
Заслуженный пользователь
dr.Viktor

Специальность : хирург общий и детский
Одобрения от коллег : 179

Кто как пишет дневники в истории болезни?  Empty
СообщениеТема: Re: Кто как пишет дневники в истории болезни?    Кто как пишет дневники в истории болезни?  EmptyВс 22 Янв 2012 - 14:07

Приветствую всех!
Интересная тема....прошел все...все этапы...но, приказов не встречал--спасибо за ссылку ув.д-р Петрушин...почитаю...
Дома работали по сложившемуся у нас стандарту(наверное были приказы..просто мы ими не интересовались...верили администрации и заведующему)-:
1-плановым через день...ургентным-простым-тоже через день...
2-тяжелым-каждый день-+всегда ИБ оставлялись дежурным-и должна была быть хоть одна запись-а лучше две-вечером и под утро-перед сдачей дежурства...
3-реанимационным пациентам...там каждые два часа...анестезиологи писали...и, мы хирурги...
3-обход заведующего по четвергам--записывался леч. врачом в обязательном порядке-"святое"-:-)))
Конечно, очень желательно переходить на ПК технологии...
Тут-две крайности-:
1-в клиниках-все компютеризированно-только роспись и печать врача...на руки ничего, как правило пациентам не дается...только маленькая "бумажка" с номером истории и датой рандеву....в поликлинику, по месту жительства эпикризы не
приходят...и, в помине нет такого учета, как у нас...
2-в районах-где я, все на усмотрения врача...местные--до того "обнаглели", что практически ничего не пишут-только назначения и кратко какая операция сделана, и по поводу чего...и--все--дневников не пишут, протоколы операций не пишутся....я себе такого позволить не могу-всегда пишу протоколы операций,
дневники по необходимости, когда корректируешь лечения, кратко и основные "параметры"...
...терапевты, пишут больше-такая у них работа...даже тут у меня...с анализом, как положено...
Есть мнение, что "принятый-золотой стандарт"--должен, конечно
регламентироваться приказами, с оговоркой-на усмотрения лечащего врача-все равно, вся ответственном на нем...и, основные моменты-должны быть отражены в ИБ...и, в протоколах операций...
Ув. Tesora, спасибо, что поделились, как в Италии...интересно...
...у нас, в свое время-был перебор с писаниной--все это признают...но, все
писали...по другому-нельзя было...понимали, что все "ходим под прокурором"...
Здесь, я отдыхаю...-:--)))-в этом плане, конечно...но, "по старой закалке"--не могу себе позволить "ничего" не писать....нужно соблюдать "золотой стандарт"...и,
уважать себя и свою работу...иначе...никак нельзя...
Привожу пример--как важно отмечать основные моменты в ИБ-: тут пришел ко мне запрос-дать ответ, что было сделано и какой был диагноз с производственной травмой многолетней давности--подымают ИБ--а, там моей рукой все четко
записано ( сам даже не ожидал, что такие подробности найду...самому за себя приятно было...)..дал заключения, как положено...приятно было услышать
благодарность, в мой адрез после--что назначили пособие семье пострадавшего на производстве, благодаря моему заключения и старой записи в ИБ...
...так что, нужно выполнять свою работу "добросовестно" и "согласно протоколу и
золотому стандарту"...и всегда помнить, что данные эти могут пригодится пациенту,
или родственникам через много лет...
...Чтоб у всех было организовано так, как у д-ра Петрушина....раньше мы и мечтать о таком не могли...прогресс, одним словом...приятно, что такое есть...а организовать у себя...от нас самих многое зависит... Без ПК- уже ни как...
Удачи всем...и, меньше писанины...а, только то,что надо... И, сколько надо..-:-)))-
....и с ПК-конечно-:--)))


Последний раз редактировалось: dr.Viktor (Вс 22 Янв 2012 - 14:17), всего редактировалось 1 раз(а)
Вернуться к началу Перейти вниз
Сит
Заслуженный пользователь
Сит

Специальность : хирург, травматолог
Одобрения от коллег : 18

Кто как пишет дневники в истории болезни?  Empty
СообщениеТема: Re: Кто как пишет дневники в истории болезни?    Кто как пишет дневники в истории болезни?  EmptyВс 22 Янв 2012 - 14:12

У нас программа DOKA+ где история с приемного до выписки в электронном виде, особенно удобно при повторном поступлении пациентов( сохраняется архив), кто то пользуется ей, кто то по старинке- от руки. Плановым пациентам и не тяжелым дневники 3 раза в нед-пн,ср,пт, причем обход с зав.хо-пон. и пят. , пациентам тяжелым и средней степени тяжести 2-3 раза в сутки.
Вернуться к началу Перейти вниз
nickbolt
Заслуженный пользователь
nickbolt

Специальность : Хирург,чуть эндоскопист.СМП?
Одобрения от коллег : 90

Кто как пишет дневники в истории болезни?  Empty
СообщениеТема: Re: Кто как пишет дневники в истории болезни?    Кто как пишет дневники в истории болезни?  EmptyВс 22 Янв 2012 - 14:58

Вот и у нас все так.И вообще,старая поговорка(на днях с удивлением услышал от матушки-бывшего учителя,щас бухгалтера)- чем больше бумаги,тем чище (_:_) па

_________________
"Он не предатель,не жертва идеи,ему надоела игра в дурака"(с)Чайф
Вернуться к началу Перейти вниз
Александр Петрушин
Заслуженный пользователь
Александр Петрушин

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 36

Кто как пишет дневники в истории болезни?  Empty
СообщениеТема: Re: Кто как пишет дневники в истории болезни?    Кто как пишет дневники в истории болезни?  EmptyВс 22 Янв 2012 - 15:02

История болезни при поступлении (медицинская карта стационарного больного) - стандартный бланк, утвержденный МЗ СССР приказом (не помню номер) от 1980г (на лицевой стороне в правом верхнем углу это есть). Первичный осмотр, дневники. протокол операции, этапный и выписной эпикриз т.е. все записи лечащего врача в электронном виде в компьютере, отпечатываются при выписке больного и вклеиваются. УЗИ, описания рентгенограмм рентгенологом, записи консультантов. анализы, лист назначений от руки. После выписки больного и вклеивания всех листов история прошивается, все листы , в том числе и анализы и проч. нумеруются, на задней стороне приклеивается листок. в котором указывается количество листов истории болезни, на нем ставится печать отделения. после чего - в архив. Компьютеные записи историй болезни сохраняю в своем компе.
Вернуться к началу Перейти вниз
Vaddim
Заслуженный пользователь
Vaddim

Специальность : Эндоваскулярный хирург
Одобрения от коллег : 26

Кто как пишет дневники в истории болезни?  Empty
СообщениеТема: Re: Кто как пишет дневники в истории болезни?    Кто как пишет дневники в истории болезни?  EmptyВс 22 Янв 2012 - 15:14

Ясно, спасибо. А храните в программе какой-то специальной или в ворде?
Вернуться к началу Перейти вниз
Александр Петрушин
Заслуженный пользователь
Александр Петрушин

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 36

Кто как пишет дневники в истории болезни?  Empty
СообщениеТема: Re: Кто как пишет дневники в истории болезни?    Кто как пишет дневники в истории болезни?  EmptyВс 22 Янв 2012 - 15:27

в ворде каждая история. а потом храним в отдельной папке, к примеру папка 2011, там все за 2011г и т.д.
Вернуться к началу Перейти вниз
Майкл
Заслуженный пользователь
Майкл

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 22

Кто как пишет дневники в истории болезни?  Empty
СообщениеТема: Re: Кто как пишет дневники в истории болезни?    Кто как пишет дневники в истории болезни?  EmptyВс 22 Янв 2012 - 18:34

У нас полностью ведение истории в электронном виде , с последующей распечаткой. Раньше писали дневники 3раза в неделю , год назад заставили писать ежедневно всем и за выходные дни в том числе , стало тяжко. В итоге подпольным путем нашли приказ (у нас почему то все приказы составляют страшную государственную тайну ) И соответственно ему теперь пишем больным в удовлетворительном состоянии-через день , средней степени тяжести каждый день кроме выходных , тяжелым ежедневно.
Вернуться к началу Перейти вниз
Petros
Заслуженный пользователь
Petros

Специальность : комбустиолог
Одобрения от коллег : 24

Кто как пишет дневники в истории болезни?  Empty
СообщениеТема: Re: Кто как пишет дневники в истории болезни?    Кто как пишет дневники в истории болезни?  EmptyВс 22 Янв 2012 - 20:20

Майкл пишет:
У нас полностью ведение истории в электронном виде , с последующей распечаткой. Раньше писали дневники 3раза в неделю , год назад заставили писать ежедневно всем и за выходные дни в том числе , стало тяжко. В итоге подпольным путем нашли приказ (у нас почему то все приказы составляют страшную государственную тайну ) И соответственно ему теперь пишем больным в удовлетворительном состоянии-через день , средней степени тяжести каждый день кроме выходных , тяжелым ежедневно.
Какой приказ?
Дело в том, что в Украине сегодня практически нет действующего приказа, который утверждает порядок ведения дневников в истории болезни (всесоюзный приказ №818 от 09.06.86 «О мерах по сокращению затрат времени медицинских работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных форм» не применяется в Украине (Наказ Міністерства охорони здоров'я України №81 від 18.04.1996 "Про визначення такими, що не застосовуються в Україні, наказів МОЗ СРСР").
Приказ №818 гласит:
5.4.1. При заполнении "Медицинской карты стационарного больного":
- ведение врачом дневников (данные динамического наблюдения) должно осуществляться по необходимости, в зависимости от состояния больного, кратко и четко, но не реже 3-х раз в неделю, за исключением находящихся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести;
- детям до 3-х лет дневники заполняются ежедневно.

В Украине был регламентирующий Наказ №258 від 03.07.2001року « Про затвердження типових інструкцій щодо заповнення форм первинної медичної документації лікувально-профілактичних закладів», который гласит:
-лікар проводить щоденні записи в форму № 003/о про стан здоров’я та лікування хворого (втратив чинність на основі наказу №668 від 10.09.2009року «Про скасування наказу Міністерства охорони здоров'я України № 258 від 03.07.01»).

Ну, вот, что мог, нарыл. коллегам с Украины наверне поможет.
Вернуться к началу Перейти вниз
 

Кто как пишет дневники в истории болезни?

Предыдущая тема Следующая тема Вернуться к началу 

 Похожие темы

-
» Как получить ипотеку при плохой кредитной истории?
» Сны, предсказывающие болезни
» Распространенные болезни наркоманов
» Профилактика спаечной болезни
» Книги - Хирургические болезни
Страница 1 из 1

Права доступа к этому форуму:Вы не можете отвечать на сообщения
Медицинский сайт для врачей и пациентов :: Общие вопросы :: Разное :: Реформы в медицине-
Создать форум | ©phpBB | Бесплатный форум поддержки | Контакты | Сообщить о нарушении | Последние обсуждения