Коллеги, кто сталкивался с проблемой обширного травматического разрыва диафрагмы?
17.06.2011 вечером мне был доставлен пострадавший в ДТП, с клинической картиной травматического шока 2-3. По тяжести проявлений преобладали симптомы торакльной травмы, да и диагностическая мини-лапаротомия с оставлением страховочного дренажа ничего не показала.
На операции - обширный разрыв левого купола диафрагмы, то есть передний лоскут диафрагмы был относительно большим, а вот задний...нашла только малюсенький кусочек прямо под и за перикардом, треугольной формы. Свести лоскуты даже при погружении желудка, сальника и селезенки из плевральной полости в живот никак не удавалось. Да и если бы натянулось - непонятно к чему пришивать - прямо к костальной плевре задней стенки? Из висцеральной травмы был разрыв периферических отделов верхней доли левого легкого( являлся причиной тотального гемоторакса, ушит, кровь ринфузирована) и краевой разрыв капсулы селезенки, который даже не кровил.
Учитывая, что это была моя первая и единственная в жизни торакотомия, в общем понятно, что пока я раздумывала, что делать, пострадавший у меня умер.

Кто сталкивался с подобной травмой, не могли бы подсказать возможную тактику?

Врядли он умер от неушитого купола, с таким живут )) Так что мне кажется Вашей вины нет, травма тяжелая. А что надо было делать - тоже не знаю.

Подшивать действительно надо было к костальной плевре задней стенки, селезенку удалить, при необходимости произвести резекцию сальника, дренировать плевральную и брюшную полости.

у меня был случай с отрывом левого купола диафрагмы, переломом ребер и разрывом селезенки. Шел верхне-срединным доступом, спленэктомия, диафрагму пришил непрерывно толстым викрилом к реберной плевре со стороны живота. пациент выжил. но такие травмы часто несовместимы с жизнь, попутный ушиб сердца и легких отяжеляют состояние пациента. Торакотомно диафрагму не ушивал, поэтому сравнить не с чем..
ЗЫ. Вспомнил еще один случай, пациент упал с крыши на штырь, входное отверстие где-то по реберной дуге. На R полностью коллабированное легкое и уровень жидкости. Задренировал сверху и снизу, бюлау заработали, пациенту стало легче. Однако спустя несколько часов застал его в вынужденном положении, сидящего, наклонившись вперед, синего, с аритмией и нестабильной гемодинамикой. Оказалось, штырь пробил диафрагму, со временем в плевральную полость засосало почти весь желудок, поджалось легкое, сместилось средостение и больной захирел

Захирел в смысле поплохело или склеил ласты ?

пациент оказался выносливым, выжил

Александра пишет:

На операции - обширный разрыв левого купола диафрагмы, то есть передний лоскут диафрагмы был относительно большим, а вот задний...нашла только малюсенький кусочек прямо под и за перикардом, треугольной формы. Свести лоскуты даже при погружении желудка, сальника и селезенки из плевральной полости в живот никак не удавалось. Да и если бы натянулось - непонятно к чему пришивать - прямо к костальной плевре задней стенки? Из висцеральной травмы был разрыв периферических отделов верхней доли левого легкого( являлся причиной тотального гемоторакса, ушит, кровь ринфузирована) и краевой разрыв капсулы селезенки, который даже не кровил.

Ув. коллега,
Попробую ответить по пунктам:
1) "свести лоскуты... диафрагмы не удавалось" - почему бы не попробовать полипропиленовую сетку в качестве заплаты? Некоторые авторы рекомендуют в таких случаях пластику лоскутом перикарда, но это сложней, можно повредить нервы, которые проходят по передне-боковой поверхности, да и лоскут получается небольшим. Думаю, лучше большого куска сетки что-то придумать сложно. Куда подшивать? К фрагментам купола диафрагмы, накладывая не менее, чем на 2 см. Там, где купола не сохранилось - полиспасными швами - к рёбрам, грубо (диафрагма - мышца большая, мощная, никакая плевра таких нагрузок не выдержит).

2) "Тотальный гемоторакс" - это сколько в литрах? "Периферический разрыв лёгкого" никогда не даст тотального гемоторакса (если Вы используете классическую классификацию гемоторакса по Красильникову (если не путаю фамилию), то есть, рентгенологическую, то тотальный гемоторакс - это полное затемнение лёгочного поля - в Вашем случае, тотальное затемнение лёгочного поля было вследствие дислокации внутрибрюшных органов в левую плевральную полость).
Если всё-таки был тотальный гемоторакс (левая плевральная полость была полностью заполнена кровью), тогда его причиной должно было быть ранение крупного сосуда или сердца. Или селезёнки.

3) "селезёнка" - а был ли разрыв селезёнки? Если был (что вполне логично, иначе бы селезёнка не оказалась в плевральной полости, должен быть разрыв связочного аппарат с декапсуляцией ткани селезёнки, обычно селезёночно-почечной связки или селезёночно-диафрагмальной, или обеих), на фоне тяжёлого шока следовало выполнить спленэктомию, потому что ушивание в этом случае обречено на несостоятельность (ДВС, микроциркуляторные расстройства, и проч.). Если разрыва или декапсуляции селезёнки не было, убедительных показаний для спленэктомии, кажется, не было. В связи с этим вопрос, если позволите: Были ли в подозрительном месте на селезёнке сгустки крови? При каком АД проходила ревизия?

4) Почему умер больной?
Травматические разрыва купола диафрагмы с дислокацией внутрибрюшных органов в плевральную (как правило - левую) полость - чрезвычайно тяжёлый вид травмы. Почему? Потому что патофизиологически это состояние тождественно напряжённому пневмотораксу (сдавление полых вен, нарастающее снижение венозного возврата к сердцу - кардиогенный шок - декомпенсация шока). Фактор времени очень важен. Очень важно учитывать исходное состояние организма (например, больное сердце, просто нетренированное сердце, и т.п.).

Кроме того, при таком ударе часто возникает тупая травма сердца - разрывы клапанов, разрывы папиллярных мышц с недостаточностью клапанов 2-3 ст. Поэтому ещё вопрос: что было на ЭКГ и делали ли УЗИ сердца?

И ещё одно обстоятельство: на мой взгляд, в этом случае, во всяком случае, при пластике купола диафрагмы, было бы разумно остановиться на абдоминальном доступе. Почему? Потому что, пытаясь добраться до задних обрывков купола, Вы были вынуждены смещать сердце вправо или вверх, что сердце очень не любит (по сути, это тот же напряжённый пневмоторакс с перегибом полых вен и т.д.), причём Вы наверняка сердце смещали то туда, то сюда, в поисках оптимального угла зрения и проч.
Пластика левого купола диафрагмы из торакального доступа в принципе возможна, но она неудобна и её должен выполнять торакальный хирург со стажем.

Кстати, а диафрагма от перикарда полностью отслоилась или был разрыв и перикарда тоже?

Вопрос чисто теоретический: наверное, Вы не так долго думали, чтобы пострадавший от Ваших мыслей скончался, не стоит на себя наговаривать. С точки зрения "damage control" в данном случае нужно было остановить кровотечение, ушить легкое, если можно, и оставить на ИВЛ, пока из шока не выйдет. Для механической вентиляции диафрагма не нужна. А за это время (сутки или двое) что-нибудь придумать (см. выше: 1), 2), 3), 4)).

Спасибо всем за ответы.
Причина смерти пациента пока официально не оглашена - тело направлено на судебно-медицинское вскрытие в районный центр.
1. По поводу сетки есть вот какой вопрос: она как-то перитонизируется? Или прямо так и оставляется, после подшивания?
2."Тотальный гемоторакс" на снимке оказался примерно 1200мл крови, полученным во время дренирования. После, на торакотомии, в плевральной полости нашли еще около 400 мл сгустков. Ну и органы брюшной полости, конечно, вызвали затемнение, это без сомнения.
Сердце визуально было интактно, гемоперикарда не было, это хорошо чувствовалось во время прямого массажа. Перикард вроде тоже был цел. Ранения крупных сосудов мы не нашли, т.к. после ушивания легкого кровотечние остановилось. Да и было на операции малоинтенсивным.
3. Полагаю, что пациент умер от ушиба сердца, хотя на ЭКГ особых изменений при поступлении не отмечено. Хотя пагубную роль смещения сердца при ревизии отрицать не могу, собственно при попытке свести медиальный угол разрыва и произошла остановка, хотя сердце в рану мы не вывихивали, старались оттеснить его масимально щадяще. УЗИ не сделали. По дежурству у нас УЗИ только я делаю, не хотелось на него терять время.
4. Селезенка визуально не кровила, просто была трещина на капсуле. Я бы ее все равно удалила, да не успела.
АД всю дорогу было низким - при поступлении 70/40мм рт.с., после переливания крови поднялось даже до 100, но на торакотомии снова упало сразу, как сделали доступ. Вся операция от разреза до остановки длилась 50 минут.

Отвечаю:
1) Если перитонизация (плевризация) представляет трудности, сетку можно не перитонизировать, хотя плевра хорошо тянется, если её слегка мобилизовать. В области левого купола сетка не должна контактировать с кишечником. Можно подвести к ней большой сальник (без фанатизма и перекрута поперечно-ободочной кишки). Всегда после травмы нужно дренировать плевральную полость двумя толстыми сантиметровыми дренажами с подводным замком (типа Бюлау). Активная аспирация не обязательна. Она - вещь тонкая, можно и отёк лёгкого получить (помните, что остаётся после "банок"?). Активное дренирование плевральной полости - только для торакальной хирургии или по согласованию с ними.
2) Гемоторакс 1600 мл - хм... Вряд ли это из паренхимы лёгкого. Осмотрели ли купол плевры? Был ли перелом рёбер, ключицы? Словом, не было ли ранения подключичных сосудов, полунепарной вены? Может быть, были старые плевральные сращения? При давлении 70 и ниже кровотечение из лёгкого всё-таки было... Насколько интенсивное и локализация (сегмент) или хотя бы насколько близко к корню верхней доли? Размеры разрыва лёгкого? Вероятная причина разрыва? (аэродинамическая, опять же перелом ключицы, рёбер?) Сколько годков-то пациенту было? ХНЗЛ? Эмфизема? Антракоз?

Если крупных повреждений не было, тогда это из селезёнки накровило - слишком много для небольшого разрыва паренхиы без повреждения крупных сосудов.

3) По поводу сердца... На будущее - будьте с ним предельно деликатны. Перегиб тонкостенных полых вен ведёт к резкому снижению венозного возврата. Если диастола "пустая" - рефлекторная остановка. А на фоне шока русло и так пустое.

Словом, у Вас там Питер под боком - посмотрите как-нибудь, как работают торакальные хирурги. Наверняка можно найти видео. Это ведь не последний случай в Вашей клинической практике

Лучше сердце вообще не смещать ни на сколько. Работайте ВОКРУГ него. Подлезайте как-нибудь, расширяйтесь

4) давление упало на торакотомию - лучше посмотреть наркозную карту и обсудить её с анестезиологом. На вскрытие плевральной полости следует вводить фентанил. Плевра - такая же болючая штука, как брюшина. Если не обезболить адекватно, можно и только от этого больного потерять. Плюс на репозицию желудка обратно в брюшную полость нужно обезболить - за вагус тянете! - опасность рефлекторной остановки сердца.

Да, there are more things in heaven and earth, Horatio, which dreamed of your phylosophy... Но Вы не огорчайтесь! Все там были, и, время от времени, снова садимся в калошу... Хирургия бесконечна, а мы малы и преходящи.

Словом, Вы - молодец! Потому что работаете, спрашиваете и думаете.

Когда придёт судмед.заключение (у нас, например, приходит недели через 3, не раньше), не сочтите за труд, напишите, что там нашли. Такие случаи - всегда достаточно редки и почти всегда есть что-то особенное, не виденное раньше и не читанное тоже.

Активная аспирация опасности не представляет. Банок должно быть три, а лучше четыре: первая для сбора отделяемого, вторая - с жидкостью - для контроля аэростаза (пузырится или нет), трубки в пробках банок разной длины: от больного - длинная, вторая - короткая, чтобы не забрасывало из банки в банку, далее - на тройник и к отсосу, но через тройник должны быть подключены еще две банки с уровнем жидкости по 10-20 см в каждой - для гашения чрезмерного разрежения. Никакого отека легких не будет. Но все это после операции уже.

Дело не в числе банок . Дело в величине разряжения. Оно должно быть значительно меньше давления в лёгочных капиллярах, что само по себе величина довольно лабильная при травме грудной клетки.

См., например, http://chestjournal.chestpubs.org/content/129/6/1556.full.html
http://chestjournal.chestpubs.org/content/119/2/511.full.html
BTS guidelines for the insertion of a chest drain Thorax 2003 58: ii53-ii59
http://thorax.bmj.com/content/58/suppl_2/ii53.full.html
и т.д, и т.п.

Вообще, очень редко бывает необходимость в активном дренировании плевральной полости, во всяком случае, в первые 3-5 суток раннего послеоперационного периода. Что касается активной аспирации в непрофильном отделении, полностью согласен с британскими коллегами, которые говорят: A surgeon with an aspirator is more dangerous than a monkey with a pistol.

полипропилен для такой пластики не лучший вариант..лучше подходит политетрафторэтилен (гортекс)

gulmira пишет:

полипропилен для такой пластики не лучший вариант..лучше подходит политетрафторэтилен (гортекс)

Когда он есть

Проблема в том, что я вообще никогда не имела дела с мало-мальски серьезной торакальной патологией и торакальной травмой. Единственный операционный опыт за 10 лет практики - ассистенция на ранении сердца в Мариинской больнице в 2007 году:)))
Перелом ребер был - с 6 по 10, со смещением. Плевра над ними была, конечно, изодрана. Видимого кровотечения из межреберных сосудов (а думали, конечно, в первую очередь, о них) - не нашли. Ключица была цела.
Плевральных сращений не было. Ранение располагалось на задне-боковой поверхности верхней доли левого легкого. Голову на отсечение не дам, но мне представляется, это сегмент 1+2.
Пациенту было 50 лет. Вся заднебоковая поверхность левого легкого была имбибирована кровью, в т.ч. и нижняя доля. Остальные отделы - с видимой пылевой пигментацией (так это называется?), а в остальном - вроде легкое как легкое. Анамнез по предшествующей патологии выяснить не удалось.

Еще раз спасибо всем отписавшимся.В силу моей "торакальной темноты" ценных мыслей приобретено много.

Esli razryv был действительно в области 1 и 2го сегментов (это выше 6-го ребра, как я себе представляю), вероятнее всего был аэродинамический разрыв лёгкого (по тому же механизму, по которому источником спонтанного пневмоторакса становятся апикальные отделы лёгких http://thorax.bmj.com/content/58/suppl_2/ii39.full.html
http://chestjournal.chestpubs.org/content/119/2/511.full.html).

Лопнуло лёгкое, как воздушный шарик, от удара!

Важно знать, что имбибированные отделы лёгкого и не аэрируются, и плохо перфузируются, что увеличивает и без того имевшуюся лёгочную гипертензию. Тяжёлая эта травма, что правда, то правда.

Межрёберные сосуды, как это ни странно, при переломах рёбер страдают редко, даже при окончатых. Представляю, как Вы там, между отломками рёбер, искали источник кровотечения! Как мне представляется, было достаточно просто ушить над разрывами плевру непрерывным швом, если не было явного кровотечения. В ткани много не набежит, даже если и повреждены м/р сосуды. Кроме того, есть правило, которое Вы наверняка знаете - ищите кровотечение там, где сгустки. Чем их больше, тем сильнее кровотечение и крупнее сосуд. Были там сгустки?

Ну что же, всего доброго!

Удачи!

Хотя в каждой рассылке и указано, что отвечать по e-mail не надо, народ упорно продолжает это делать. Мне лишняя работа, публикую ответы:

Владимир Шейко:

Ув. Александра.
Ушить травматический разрыв левого купола диафрагмы часто проще и легче из лапаротомного доступа, при этом разрывы 3 ст с расслоением-разволокнением ушиваются не столько анатомично, сколько с целью отграничения плевральной полости. Допустимо пластическое закрытие с использованием дна желудка, левой доли печени, сальника. При этом хороший армирующий эффект достижим использованием проленовой сетки, которая фиксируется с обязательним укрытием со стороны живота тканью разволокненной диафрагмы, большого сальника и т.д.
Т.О. главное - исключить перемещение органов живота в плевральнйую полость.
С ув. В.Д.Шейко, Полтава

Александр Макеев :

Уважаемая, Александра! Не печальтесь - бывает. При разрыве диафрагмы по краю - да, к плевре, затем - лапаротомия. Кровил - не кровил разрыв селезёнки - а селезёнку надобно выносить (моё личное мнение). А то потом из шока выйдет, давление поднимется и закровит как следует. Тотальный гемоторакс не всегда получается спасти- ещё раз призываю Вас не расстраиваться. "Что нас не убивает - делает нас сильнее" или "Нас е..т, а мы крепчаем"))) Причина ящика - необратимый шок. Вот только 2 вопроса - ни в коем случае не подумайте - что я пытаюсь Вас попрекать. Почему при преобладании проявлений торакальной травмы была прежде выполнена мини-лапаротомия?? Сколько времени прошло от поступления до торакотомии? Сколько продолжалась операция? Ответив на эти скорбные вопросы Вы вполне можете сами увидеть - могли ли Вы чем-то помочь пациенту или интенсивность кровотечения была столь высока, что не оставила Вам каких-то шансов. Интереса ради - кто Вам ассистировал?:хирург, помытые сёстры, анестезиолог, гинеколог? Чувствуется, что не было какого-то ободряющего совета старшего....

Юрий Юрченко :

Александра, в этом случае (если травма торакоабдоминальная), нужно делать лапаротомию. Диафрагма шьется из этого доступа - либо пластика двухрядным швом, либо - ПП-сеткой. Не так сложно. Но опыт, безусловно - нужен.

С опозданием! Из-за нерабочей ссылки не мог откликнуться во-время... Насоветовали всё без меня..:) Причина смерти не купированный травматический и геморрагический шок, а то, что надо прихватывать к рёбрам, видимо, было пропущено на экстренной хирургии в юности...:)

Моя хирургическая юность прошла в горбольнице, не имеющей ни травматологического, ни торакального отделения. Соответственно, сочетанную травму к нам не возили. Ординатура также прошла на кафедре, занимающейся только абдоминальной и нейроэндокринной патологией.
На селе тоже за 4 года разрыв диафрагмы встретился впервые, хотя у более старших коллег, конечно, опыт ушивания разрывов был.

Опыт - дело наживное..:)

Спасибо.
На то и уповаю:)))

^)

Официально оглашенная причина смерти (согласно протоколу СМ вскрытия) - травма, несовместимая с жизнью.

Спасибо, что Вы о нас помните.
Однако, осмелюсь предположить, всем было бы интересно узнать, что именно патологоанатом счёл "несовместимым с жизнью", то есть, п/а диагноз.
Если Вас это не затруднит

Историю с протоколом мне так в руки и не дали.
Сказала администация на словах.
Выйдет начмед из отпуска, я у нее попрошу эту историю. Сфотаю лучше заключение СМ вскрытия.
Чтоб ничего бы не соврать.