Очередное дежурство … ( после «экстренных» суток по городу), бригада 3 хирурга, так как ежедневно в области дежурим по сочетанной травме , накануне поступил пациент «М» , 81 год, куча сопутствующей патологии, болит живот…))). Анамнез собрать тяжело дедушка «загадочный» и ничего не рассказывает… В анализах – лейкоцитоз до 20 тыс, рентгенологически при поступлении признаки окн, на ФЭГДС - эрозивный гастрит , узи гбз – хронические изменения…Клинически проявлений ОКН нет. Дали барий и оставили дедушку нам по дежурству наблюдать…) лечим консервами усердно….а живот все болит и болит…не понравился нам животик..предложили деду лапароскопию …. отказался старый черт….весь день уговаривали … ночь 00:30 …в отделении раздается крик … дед мечится на кровати , места себе не находит, в верхних отделах дефанс и перитонеальные симптомы, пульс за 100, АД – 80\40 мм.рт.ст. Деда в противошоковую к анестезиологам…консилиум…3 подписи и в операционную….
Гемодинамику стабилизировали ….ЭТН. В анализах сохраняется лейкоцитоз, уремия небольшая, да и собственно все… Лапаротомия, ревизия ,выпота нет, ОКН как и думали нет…в 20 см от Трейца и все что выше кровь в кишке, ДПК как «сарделька» раздута и напряжена, желудок пустой. В области мезоколон, в проекции аорты образование размерами 10*8 см покрыто фибрином, забрюшинно крови нет, пульсирует…аневризма, на ней распластана горизонтальная часть ДПК (((. ФЭГДС интраоперационно.. в желудке источника нет, ДПК забита кровью!!!, гастродуоденотомия …..в желудке источника нет, В ДПК удалили сгустки ….источник не нашли…((( Позвали ангиохирурга … объяснили …что не исключаем перфорацию ДПК, возможно прорыв анеризмы в просвет кишки…он улыбнулся …со словами : « уже бы умер..» , попросили помочь выделить кишку от аневризмы… стали потихонечку выделять….ДПК настолько интимно связана с аневризмой, что не обошлось без вскрытия просвета…как позже выяснилось, именно в том месте, где аневризма рванула в кишку…тут все стало понятно…..чик чик …вот и аорта полетела …кровотечение массивное…заткнули пальцем….сосудистый хирург попытался выделить шейку аневризмы …..никак …говорит, что выше тоже аневризма.... не может нащупать шейки… попытки ушить дефект… бузуспешно…а она все кровит и кровит зараза… опять пальчик помог….подъехала «тяжелая артиллерия»…попытались опять наложить зажим выше на аорту …неудача(((( …. а дырочка в аневризме все больше и больше ползет…кровопотеря уже приличная …гемодинамика рухнула…анестезиологи льют и льют … бригада 5 человек ..и никто не знает что делать….попытались дыру опять ушить …безуспешно все режется и рвется … конец истории печальный …
PS.: Один из приехавших сосудистых хирургов рассказал, что больной, накануне, до госпитализации к нам успешно покинул отделение сосудистой хирургии , где его планировали оперировать…

В стандарт обследования при остром животе всегда надо включать не только УЗИ ГПБС но и абдоминальную аорту. Д*билом надо быть чтобы идти сразу на дырку в аорте не взяв на контроль "верх". Через малый сальник на аорту, если нет то на грудную.

У нас такой был случай, уже на дружественном форуме описывала

Привозят дедулю лет 75 с "тяжелым ЖКК". АД при поступлении порядка 60/40 мм рт ст, но дедуля в сознании, отвечает на вопросы (в отличие от родственников в 2-3 раза моложе его). Выяснилось, что все началось в резкой боли в животе в 6 утра (дело было в 12-00). Кофейная гуща и мелена в наличии, но врач СМП сделал еще пару ампул трамадола (памятуя про расслаивающую аневризму аорты). В анамнезе у дедушки операция на подчелюстной слюной железе (рак-не рак, никто не помнит) и на пищеводе(?) - рубец от верхне-срединной лапаротомии, как и под челюстью древний, со слов деда, не менее чем 20-летний. Не худел (хотя худощав). Пульс на подвздошных артериях определяется, аускультативно шумы там есть, пульсовая волна доходит до поколенных... подаем в операционную (как в ремзал по жкк), но упомянутая смп аневризма все-таки крутится в голове. Узист ничего в аорте не находит, определяет какое-то утолщение задней стенки желудка (уже интересно, правда? узякал, правда, старым переносным аппаратом). ФГДС - тампонада желудка сгустками, едва отмыли, в ДПК - тоже сгустки, а после удаления оных - плотно фиксированный к задней стенке ДПК рыхлый тромб. Не сковыривается (и хорошо, что не ковыряли). А дедуля плохеет постепенно... пульс на подвздошках пропадает, давление падает. Ответственная по кровотечениям берет узиста за шкрику и за датчик и вместе они-таки находят рассл. аневризму аорты. Дождались сосудистого, поставили протез, у деда даже почки заработали, и давление вверх пошло. Аневризма прорвалась в просвет ДПК, а благодаря тому, что дед не шибко активный и так был, видно, АД было и до события небольшим, тромб успел закрепиться. Выжил или нет, точно не знаю, но что экстубировался и в реанимации лежал - это точно.

Спасение таких больных зависит от обеспечения, в Пензе была возможность протез поставить ?

как сказали сосудистые хирурги в данной ситуации если бы даже и поставили, то при наличии открытого просвета кишки высокий риск инфицирования с вытекающими из этого проблемами

них*ра се, во дают.
Если б*дят, то "заглушить" аорту и экстраанатомическое подключично-бифеморальное шунтирование.
Зубов боятся... пардон, волков...

Ага, довольно странная отмазка. И антибиотики уже тоже не в ходу?

То есть кровотечение из разорванной аневризмы представляет меньший риск для жизни чим инфекция ?

red devil пишет:

них*ра се, во дают.
Если б*дят, то "заглушить" аорту и экстраанатомическое подключично-бифеморальное шунтирование.
Зубов боятся... пардон, волков...

Однако жжошь братт! Давай-давай!!!

ПыСы: с тобой в разведку я пошел бы.

ВЛАДИМИР 1984 пишет:

как сказали сосудистые хирурги в данной ситуации если бы даже и поставили, то при наличии открытого просвета кишки высокий риск инфицирования с вытекающими из этого проблемами

Однако расспросите Ваших сосссудистых (ну просто мне интересно) - кто им расссказал о стерильности крови, пусть даже внутрисосудистого пула...

ПыСы: ретикулоэндотелиальная формация оказывается рудимент!

уважаемые коллеги,я же не говорю что они в этом отказали,это было ретроспективное обсуждение

Вы, конечно, меня извините: перечитал снова, грустно. ФГДС, гемодинамику стабилизировали...ни в коем случае нельзя этого делать(если больной не на столе и нет клэмпинга аорты)...я понимаю что на месте не так все просто и не факт что дед выжил бы после реконструкции...но, шансов ему никто не дал и такую историю выставлять на всеобщее
p.s.не так давно был разрыв абдоминальной аорты у бабушки 78лет с критическими показателями всего, временный клэмпинг аорты выше почечных 10мин. Общее время операции 1час50мин. Умерла на 3-и сутки. Но у нее был шанс.

А что здесь выставлено на всеобщее ? Стыдно выставлять на всеобщее явную ошибку или тупость. А это случай непростой. Большинство бы не справилось.

Цитата :

,я же не говорю что они в этом отказали

Тады ой

Цитата :

А что здесь выставлено на всеобщее ? Стыдно выставлять на всеобщее явную ошибку или тупость. А это случай непростой.

случай редкий, но не сложный...другое дело что никто из бригады и не подумал о продолжающемся кровотечении.

Цитата :

Большинство бы не справилось.

это какое... которое только "аппендиксы удаляет" - это точно..

слабохарактерности в настоящей хирургии не бывает...если бы порошочники сказали - ну не справились, ну очень сложно было, непросто - я бы еще понял

Кто такие порошочники ?

терапевты, наверное

red devil пишет:

Цитата :

А что здесь выставлено на всеобщее ? Стыдно выставлять на всеобщее явную ошибку или тупость. А это случай непростой.

случай редкий, но не сложный...другое дело что никто из бригады и не подумал о продолжающемся кровотечении.

Цитата :

Большинство бы не справилось.

это какое... которое только "аппендиксы удаляет" - это точно..

слабохарактерности в настоящей хирургии не бывает...если бы порошочники сказали - ну не справились, ну очень сложно было, непросто - я бы еще понял

из порошочников... участвовали 2 профессора-один из них ведущий хирург федерального кардиохирургического центра
и что тут "позорного" . что я дал информацию о редком случае...собственно одна из целей этого сайта делиться опытом и интересными клиническими ситуациями...и если конечно знали бы, что причина в аневризме наверника ангиохирурги конечно заранее отключили аорту...хотя тоже не факт ...так как по данным секции анеризма уходила в грудь прилично...и смог бы дедушка выдержать наши все манипуляции - вопрос спорный ... со слов одного из ангиохирургов ...смертность при данной ситуации в сердечно-сосудистой хирургии ( конференция в саратове 2010 г) состовляетдо 90 % - это не плановое протезирование аорты. А огорчающая находка ночью ....конечно в данной ситуции выхода нет ...нужно протезировать, отключать ДПК и т.д..вопрос только в том что у деда 81 года давление поехало уже после лапаротомии( уточняю -не за чет продолжающегося кровотечения - произошла гемотампонада ДПК, а за счет что у больного кроме все куча сопутствующей патологии)...большие проблемы возникают в вопросе организации специализированной помощи - у нас в больнице на 1200 коек нет дежурного ангиохирурга ...соответственно время уходит и на то что бы собрать бригду и т.д...

не заподозрили кровотечение.... - клиники не было..да и в нализах о кровопотере ничего не говорило, так как она была не велика

red devil пишет:

Вы, конечно, меня извините: перечитал снова, грустно. ФГДС, гемодинамику стабилизировали...ни в коем случае нельзя этого делать(если больной не на столе и нет клэмпинга аорты)...я понимаю что на месте не так все просто и не факт что дед выжил бы после реконструкции...но, шансов ему никто не дал и такую историю выставлять на всеобщее
p.s.не так давно был разрыв абдоминальной аорты у бабушки 78лет с критическими показателями всего, временный клэмпинг аорты выше почечных 10мин. Общее время операции 1час50мин. Умерла на 3-и сутки. Но у нее был шанс.

шансов ему никто не дал.....а чем мы по-Вашему всю ночь занимались..семечки грызли.))))????.... инраоперационно.

я не пытаюсь вам тут что-то доказать
1перечислены признаки острой кровопотери-а говорите клиники не было
2не дать шанс 10-рым из 100 - это преступление
3при таких соустьях кровопотеря всегда значительная!
4"динамическое" наблюдение
и т.д.

отличный случай для ЛКС(лечебно-контрольный совет).
..без обид..

аппендикс аппендиксу рознь, с экстраанатомическим подключично-бифеморальным шунтированием-это Вы,Уважаемый, переборщили,сами то побывали в этой шкурке? данному пациенту,по описанию, были преложены максимальные усилия,результат к сожалению прогнозируемый.

...бывали и не раз. никто тут не перебарщивал - такова селява, как говорится

C'est La Vie)), ну мабуть быть, но народ постарался и выложили на форум нам смертным на ус мотать, не забывайте сколько лет пациенту!!! для него фурункул вскрыть уже стресс,а тут...“Не судите, да не судимы будете”.

Внесу лепту, как обучающийся сосудистой хирургии. Шанса у дедули практически не было... Сами подумайте: изначально об аневризме предположить невозможно, т.к. маловероятно (соответственно нет и нужных обследований), вскрыто брюхо - увидели признаки (ну и по факту разобрались что и к чему) Теперь самое интересное: известна высота начала аневризмы? нифига! Штопать саму аневризму - глупое и бесполезное занятие. Значит для пережатия аорты надо лезть выше - а это уже совсем другой доступ и травматичность. Предположим, что пережали в грудной нисходящей части аорту... как защитить почки и спинной мозг? Я так понимаю в этой больнице всегда на подхвате есть несколько сосудистых бригад, которые одновременно делают доступ к бедренным сосудам и подключают АИК (аппаратик и перфузиолог тоже есть во всех больницах) Ну а дальше стандартное пособие... Подобные "фокусы" возможно выполнить не везде (в Москве пожалуй только в Склифе такое возможно) Но даже если и произошло "чудо" и дедуля очутился в реанимации - скорее всего он уже "спинальник" со всеми вытекающими последствиями + 100% септические осложнения (манипуляции в пузе помните?) Грустно становится, правда? А вообще старичку даже повезло в такой ситуации - умер в наркозе без боли и страданий... PS: спасибо за интересный случай! если честно, то я и предположить не мог, что такое возможно. Теперь, зная, что и такое бывает - может кому эти знания и спасут жизнь...