С интересом прочитал материал ув. коллеги Barbusse.

Своего опыта лечения перфоративного рака желудка не имею - не попадались такие пациенты, но полагаю, что рак, осложнённый кровотечением так же не столь редкая ситуация.
По образцу ув. коллеги попробую суммировать свои наблюдения. Их очень мало и моих личных из них только одно - стаж не позволил пока набрать больше,но всё же...

Итак, излагаю:

1) Интернатура. День. В отделение, в коридор (мест не было) на каталке завозят дедушку из приёмного с диагнозом "Cr желудка, кровотечение". ФГДС выполнено при поступлении, на основании её и установлен диагноз. Опухоль на малой кривизне, большая, с распадом. Анемия.
Я в ординаторской. Внезапно за дверью грохот, крики, шум. Заходи заведующий (учитель) - "Да... такого не видел..." Оказалось у пациента массивная рвота кровью фонтаном. Как в американских дурных комедиях - этакая "колбаса" изо рта со сгустками. Вышел - весь пол в крови, сгустках, каталка громыхает в операционную.
Я ассистировал. Помню уже плохо - время прошло...
Но закончили мы на этапе мобилизации левой желудочной в связи с остановкой. Окончательной... Как-то так.

2) Три месяца назад. Дежурство. В мою палату поступает женщина около 65 лет. Набожная сухонькая, достаточно высокая, очень вежливая.
Выраженная бедность кожных покровов. Известно, что около суток - рвота с кровью. Была мелена.
В приёмном отделении (принимал не я) выполнена ФГДС - на малой кривизне острая язва до 1,0 см со сгустком. На момент осмотра поступления свежей крови нет. Описание достаточно подробное, двусмысленностей не оставляет. Анемия (если не ошибаюсь, то 70 - 80 г/л).
Назначена гемостатическая терапия, квамател в/в, заказана кровь. Не прошло и часа, как зовут в палату - у пациентки массивная рвота кровью.
Состояние ближе к тяжёлому, но вполне адекватна, бледная. АД = 80/40 мм рт.ст.
Заказываю операционную, попутно обсудив с коллегой объём. Учитывая данные ФГДС остановились на прошивании (о.язва).

Лапаротомия. Выпота нет. Малая кривизна представлена инфильтрирующей опухолью, распространяющейся на субкардию. Лимфоузлы по зоду левой желудочной и единичный - в сальнике. Отдалённых mts не видно.
Вот тебе и "острая язва..."
Выхода нет, принимаем решение о мобилизации в надежде на возможность отойти от пищевода.
Своего опыта гастрэктомий у меня не было, резекции - да.
При мобилизации увеличения л/узлов гепатодуоденальной связке не выявлено, однако имелись узлы по ходу селезёночной артерии - удалены единым блоком с препаратом, как и сальники. Левая желудочная перевязана у чревного ствола (на ней так же были узлы - ушли с препаратом).
К сожалению, инфильтрация распространялась практически до пищевода.
Учитывая инфильтративный рост и распространение опухоли, принято решение о гастрэктомии.
Эзофагоеюноанастомоз по Гиляровичу. Дренаж в подпечёночное пространство.
Всего вместе с препаратом удалено (вырезал сам потом) 15 изменённых л/узлов.

Течение п/о - периода гладкое, выписана без жалоб на 13-е сутки после операции.
Единственное - пришлось поволноваться, когда позвонили из гистологии - "в краях резекции рост". Побежал. Оказалось, они не нашли пищевод и разрезали через желудок. Виноват я - так вскрыл препарат, не пройдя через пищевод. Хорошо не выбросили. Вырезали заново, пересмотрели - чисто!
Ни в одном из узлов mts не выявлено. Рак - скиррозного строения, инфильтративный.
На ретгенограмме грудной клетки очагов нет.

Она наблюдается в ООД. Звонила около недели назад (3 месяца прошло) - ФГДС и УЗИ контроль - без патологии. Жалоб особых не предъявляет.

Вот такой скромный опыт.
Буду рад, если кому-нибудь он пригодится.

Любой опыт кому-нибудь пригодится. По теме - у нас к сожалению по негласной установке заведующего все раки желудка с кровотечением спускаются на тормозах. А случайных находок не попадалось.

Не менее актуальная тема, чем перфорации при раке. Сделал рассылку.

Спасибо за интерес, коллеги к вопросу.
В принципе, у нас раков с кровотечением весьма мало. Действительно, практически все - запущенные, крепкая "четвёрка", что называется, а посему их не оперируют.
Здесь был вариант интраоперационной находки с отсутствием отдалённых mts.

Рискнул. Удалось.

kpripper Вы рассылки персональные сделали? С какой целью? Кстати,какова судьба детской больницы в Жовтневе?

Добрый вечер, колега!

Я конечно прошу прощения, но, Вы поставили в месте работы "Псков, гор. больница"...
"Не узнаю Вас в гриме", как говорилось в известном фильме - мы должны быть знакомы, очевидно?

Не знакомы. Но по случаю, можете передать привет Рагозину.

Тогда, получается, не "Псков. Гор.больница". А почему она у Вас значится (я, конечно, приношу свои извинения за любопытство, но вопрос напрашивается сам собой)?
И что же тогда, если не она?
И от кого Константину Юрьевичу передавать привет?
В Областной я бываю весьма редко, но при случае обязательно передам. Только от кого?

Любопытство не порок, но всему свое время. Привет главное передайте, от кого может и сам догадается.

Что ж, хорошо.

P.S. Коллеги, мои извинения за офф-топ.

vlacher пишет:

kpripper Вы рассылки персональные сделали? С какой целью? Кстати,какова судьба детской больницы в Жовтневе?

Да, сделал рассылку всем общим хирургам. С целью оповестить о появлении интересной с моей точки зрения темы.

Детская больница на Жовтневом закрыта несколько лет назад - у нас ведь идет реформа медицины, все делается для того, чтобы она стала лучше )) А откуда такие познания о далеком Каменце-Подольском ? И меня извините за оффтоп ))

Привет от vlacher из Интернета - прикольно

Да..."гора с горой не встречается"...а, сейчас в инете--все можно...-:-)))
В Африканских условиях работал многие годы без возможности сделать ФГДС при кровотечениях---откуда кровит, что кровит--решал по клинике--оперировать или лечить консервативно-тоже...
Надо будет пересмотреть свои случаи...и, конкретно написать...
А автору, конечно, спасибо за предоставленный материалл--все четко и понятно...
Справились с ситуацией--просто браво и молодцы--пациентке повезло, что попала в хорошие руки...
И с лексикой у ув. Док_М--все как надо- получаете заслуженное одобрение с таким большим солнечным, африканским плюсиком!!! Удачи Вам так всегда!!!
С уважением!

Рассылку надо и эндоскопистам сделать. Весьма интересная тема затрагивающая, впрочем, как и предыдущая, раздел неотложной онкологии. Считаю данный случай весьма познавательным и поучительным. Остановка кровотечения из распадающейся опухоли является весьма сложной задачей для эндоскописта. Мой опыт не может вычленить эффективных методов эндоскопического гемостаза из распада. Пользовали аргоноплазменную коагуляцию, клипирование, инфильтрационный гемостаз спиртом и адреналином. Несколько раз выполняли аппликации клеевых композиций. НО.... Убедительных и эффективных суперметодов не могу вычленить. Был один случай, когда пытались остановить кровотечение из опухоли пищевода стентом, по аналогии с тампонадой. Кровотечение у дедушки остановилось, но через неделю он попал с рецидивом кровотечения в другую больницу, где и погиб.
На мой взгляд. конечно же, серьезный вклад в плане гемостаза могла бы оказать эндоваскулярная хирургия, но у нас она не развита и я не берусь оценивать ее значимость.
Автор привел единственно правильную тактику ведения больного с осложненным раком, по моему мнению, или как сейчас принято говорить ИМХО)))

ОК.

Бандзай Вашим высоким вратам!

Замечательная тема, и начата интересно. Если вспомню что-нибудь связное, постараюсь принять участие.

Кстати, если возникает профузное кровотечение из пищевода или кардии, лучший способ временного гемостаза - зонд Блейкмора. Позволяет остановить кровотечение даже при таких ситуациях, как аортально-пищеводный свищ.

J Cardiothorac Surg. 2009 May 8;4:21.
Successful management of an aortoesophageal fistula caused by a fish bone--case report and re-view of literature.
Kelly SL, Peters P, Ogg MJ, Li A, Smithers BM.

Dept of Cardiothoracic Surgery, Princess Alexandra Hospital, Brisbane, Queensland, Australia. stephen.kelly@health.qld.gov.au
Сообщение об успешно излеченном случае аорто-пищеводного свища, вызванного рыбьей костью. Аорто-пищеводный свищ – редкое осложнение проглоченного инородного тела, при котором выживают немногие пациенты. Из более чем 100 документированных случаев, выжило только 7, включая данный. Лечение: стабилизация пациента зондом Блейкмора, установка эндоваскулярного стента-протеза в грудную аорту.


Chir Ital. 2008 Jan-Feb;60(1):147-52.
Fistola aorto-esofagea da protesi aortica endovascolare: caso clinico e stato
del'arte
Gentilli S, Pizzorno C, Pessione S, Bellora P, Garavaglia M.

Clinica Chirurgica, Università del Piemonte Orientale Amedeo Avogadro, Novara.
Триада последовательности симптомов, описанная Киари для аорто-пищеводного свища: 1)боли в грудной клетке и/или дисфагия; 2) рвота кровью; 3) профузная рвота кровью. Со-общаем о 59-летнем больном с АПС вследствие декубитальной язвы из-за давления эндо-васкулярного протеза нисходящей аорты. Кровотечение было остановлено зондом Блейк-мора. Затем произведено биполярное выключение пищевода из пассажа пищи.

И т.д., и т.п.

Для эндоскопической остановки можно пробовать цианоакрилатный клей (Histoacryl), обычно называемый «суперклей». Обычно его используют для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен желудка, но он "работает" иногда и при кровоточащих раках. Цианоакрилат полимеризуется и отвердевает быстро (в течение 20 секунд в тканях человека и мгновенно – при контакте с кровью).
Для предотвращения быстрого отвердевания клея, необходимо растворить его жирорас-творимым контрастом типа липиодола в соотношении 0,5 мл клея на 0,8 мл липиодола. Несмотря на его широкое распространение, имеются противоречивые данные относитель-но его безопасности и отдалённых результатов. Главное опасение вызывает риск эмболии лёгочной артерии при попадании в вену. Последнее осложнение можно предотвратить, ограничивая объём смеси – на инъекцию не более 1,3 мл. Более практическое опасение - как правило, после цианакрилата инъектор можно выбрасывать .

В специализированных клиниках делают и селективную рентгеноэмболизацию сосудов опухоли. Однако, даже в них, если кровотечение профузное и оно случается ночью, развёртывать рентгеноперационную, вызывать рентген-бригаду и проч. - слишком долго, и всё равно, насколько мне известно, и там метод лечения таких больных один - старая добрая лапаротомия.

Так что, если кровотечение из опухоли желудка профузное, и она дистальнее субкардиального отдела - брать на стол как можно быстрее. Ревизия и гемодинамика решают дальнейший объём.

Спасибо, коллеги!

Небольшая ремарка, как дополнение - после операции я в приватной обстановке обсудил с коллегой-эндоскопистом, осматривавшей пациента в приёмном отделении данный случай.
Всё же, согласитесь, весьма диаметральные величины - о.язва и рак желудка.
В препарате, кстати, определялась визуально выраженная эрозированность слизистой в зоне кровотечения и в центре - сосуд около 1 мм в диаметре.

Ещё раз спасибо за обсуждение.

Часто забывают о том, что скирр желудка - не эндоскопический диагноз, а рентгенологический. Эндоскопист просто не видит подслизистый рост

Вы правы, коллега, скирр - диагноз рентгенологический, но видеоскопом иногда удается увидеть рост, но это - для плановых исследований, днем, и чаще является "случайной находкой". Последний случай - плоский язвенный дефект по б.кривизне до 6мм, а видимая площадь инфильтрации до 60 х 80 мм, выступала над поверхностью слизистой максимум 1,5мм.

Санни пишет:

Вы правы, коллега, скирр - диагноз рентгенологический, но видеоскопом иногда удается увидеть рост, но это - для плановых исследований, днем, и чаще является "случайной находкой". Последний случай - плоский язвенный дефект по б.кривизне до 6мм, а видимая площадь инфильтрации до 60 х 80 мм, выступала над поверхностью слизистой максимум 1,5мм.

Согласен. Конечно, можно было бы сделать модное эндоУЗИ, однако, пока этот метод не для неотложной хирургии...

H-m, pardonnez-moi, s'il Vous plais, Вы про один случай или про разные?

Не отрицая значительное расхождение диагноза: о. язва и рак желудка все же попытаюсь поставить себя на место коллеги. В условиях желудочного кровотечения, в приемном покое, "дежурным" аппаратом (выбирается самый убитый) достаточно сложно обнаружить скирр. Хотя, согласен, к этому надо стремиться. Сразу вопрос к топикстартеру, эндоскопический гемостаз у Вас не практикуется? Судя по описанию у пациентки при первичном осмотре были Forrest 2a-2b. Однак, что ни случилось, все к лучшему. Пациентка попала в руки грамотного хирурга, который в условиях ЖКК решился на радикальное вмешательство. И он выиграл. Далеко не каждому такое везенье)))

Коллеги, небольшая ремарка к обсуждению, поясняющая, мне кажется, немного суть вопроса.
Итак, несколько пунктов уточнения:

- Аппарат в больнице у нас всего один. Других просто нет. И этот, как сообщили эндоскописты уже дышит на ладан.
- Эндоскопист (как и врач УЗИ-диагностики) не дежурит круглосуточно, его вызывают из дома. Данная пациентка поступила около 15:30, когда, она ещё не успела уйти домой.
- Эндоскопический гемостаз не практикуется.
- Как Вы уже догадались, "модульного УЗИ" у нас так же нет.

Док_М, один в один как у нас (((

Да-с... Гордиться, прямо скажем, нечем...

А ну ка прекращайте:) Вам есть чем и кем гордиться в вышеуказанной ситуации. И прежде всего самим собой - оператором, анестезиологами, адекватной реанимацией и качественным выхаживанием в отделении.

Эндоскопический гемостаз внедряется, развивается энтузиастами, которых в эндоскопии очень мало... к сожалению. Анализируя вышеописанную историю позволю себе задать вопрос и предположить несколько ответов с комментариями:
Что мешало эндоскописту обколоть источник кровотечения? Если он/она увидел(а) источник, локализовала его, определила степень активности (значит аппарат не столь уже плох и эндоскопист не безнадежен)
1. Отсутствие инструмента - инъектор многоразовый питерского изготовления стоит в пределах 120 долларов и весьма неплохого качества. Есть еще Ворсма, Титан и другие отечественные производители. Это событие, считаю, полностью на совести эндоскописта и администрации.
2. Отсутствие желания эндоскописта. Заставить человека копаться в кровавой блевотине, искать источник кровотечения, пытаться чего-то делать - таких "идиотов" надо искать и воспитывать. А как же риск смерти на столе, прикусывания эндоскопа полуобезумевшим пациентом, забивание сопла и каналов?
3. Отсутствие времени. Нежелание возиться с пациентом, когда проще засунуть аппарат, диагностировать кровотечение, а дальше - что хотите то и делайте, дома корова не доена, жена не гуляна, книжка не читана....
4. Отсутствие опыта. Нежелание специалиста "упасть" в глазах коллег-хирургов.

В общем все причины с собой перекликаются. На протяжении многих лет занимаюсь первичной подготовкой врачей-эндоскопистов и вопросами их же переподготовки. Встретить врача, желающего чему-то научиться большая редкость. Вывел даже примерное соотношение: 1 на 30-40. Как это переломить? Быть более принципиальными при аттестации специалиста. Е.Д. Федоров на предпоследнем форуме эндоскопистов поднимал данный аспект, рассказывал, какой опыт у зарубежных коллег. Сразу возникнет проблема, что мы сразу начнем обижать большинство"стариков", которые ничего не делали и получали высшую категорию.

Но это отдельная тема для разговора, дабы поднявшийся срач не затмил темы вышеназванной ветки)))

Согласен во всём.