Коллеги, доброго времени суток!
Есть проблема, хочу посоветоваться.
Больной 31 год; профессиональный спортсмен, бегает длинные дистанции.
в 2000 г. перелом м.б. (правой) в нижней трети, синдесмоз поврежден (вывих стопы кнаружи).
Не оперировали, после репонирования циркуляторную гипс. повязку, консолидация, выздоровление, почти полное восстановление функции.
Незначительное ограничение подвижности в голеностопном суставе (дорсальное сгибание 15-17 град.) не помешало бежать дальше.
Со временем развился постравмат. артроз, оссификаты.
В ноябре 2010 на сборе, во время тренировки - получил травму.Субьективно:
Боли кзади от медиальной лодыжки.
При осмотре выявлена некоторая нестабильность голеностопа во фронтальной плоскости (как следствие -чрезмерноя эверсия подтаранного сустава при ходьбе, беге, в момент переката с пятки на носок).
Существенное по амплитуде и болезненное ограничение подвижности в голеностопном суставе при его тыльном сгибании – возникло, со слов больного, одномоментно, во время "жесткой" тренировки в ноябре 2010, без предварительной, продолжительной истории ухудшения.
При слегка согнутой в подошве стопе, эверсия, а особенно инверсия стопы – заметно болезненна в области позади медиальной лодыжки.
Патогномоничный симптом Бабича Б.К. -пассивное растяжение сухожилия м. длинного сгибателя большого пальца (разгибание большого пальца при слегка инвертированной стопе) вызывает болевые ощущения в вышеуказанное области.
(По моему мнению, это объясняется расположением сухожилия сгибателя большого пальца, таранная кость на нем ведь как бы подвешена через sustentaculum tаli, а раз так, его натяжение и сказывается на поврежденной таранной кости, вызывая боль и дисфункцию задн. большеберцового сухожилия.)

На скане КТ, если не ошибаюсь, не консолидированный перелом заднего отростка таранной кости (стрелочками обозначил фрагмент заднего отростка таранной кости в месте не консолидированного перелома.)

Консервативное лечение по сей день- временная иммобилизация, физио, ортопед. обувь + ортезы без успешно, больной не может бежать как следует.


Как полагаете, показано ли извлечение несросшегося отломка заднего края таранной кости, имеет, ли смысл почистить подтаранный и прилегающей области голеностопного сустава?
свежие снимки и срез КТ идут по ссылкам ниже.

https://redcdn.net/ihimg/photo/my-images/690/ap1view.jpg
https://redcdn.net/ihimg/photo/my-images/843/posteriortalusprocessfr.jpg
https://redcdn.net/ihimg/photo/my-images/692/l1view.jpg

Снимки и томография (срез)

Хотел сказать, что за перелом заднего отростка часто принимают дополнительную кость, но в данном случае перелом можно считать доказанным. Опыта лечения подобной травмы не имею. Интересно будет узнать мнение более опытных коллег.

Мне тоже хотелось бы узнать.
Проблема осложняеться еще и тем, что пациент - действующий стайер.
Поэтому, вопрос об оперативном лечении был задан не спроста.

чтобы сделал лично я:
- есть нестабильность г/ст сустава: как лечить не знаю
- есть изменения анатомии: сделать 3Д КТ с нагрузкой в положении максимального тыльного сгибания (обмотать эластичным бинтом и засунуть в томограф) на предмет выявления импиджмент синдрома
- есть хроническое воспаление (повышенные нагрузки, артроз, изменения анатомии): рентгенотерапия, если причина анатомическая, то эффект будет кратковременным, тогда только операция

сильно прошу не ругать, с профессиональным не сталкивался

Випадок безперечно дуже тяжкий.

Щоб зробила я:
1. потрібно розкрити підтаранний суглоб та побачити всю картину ( з заднього доступу з остеотомією латеральної кісточки.
2. видно дефект таранної кістки, тому після дебрідменту суглоба потрібна буде кісткова пластика (з крила клубової кістки)
3. варто оцінити стан синдесмозу, особливо передньої порції та вирішити питання про пластику

Удачі вам колега

Всем здравствуйте!
Патология однозначно неприятная. Учитывая, что пациент активно занимался спортом и наверняка хочет продолжать вести активный образ жизни. Артроскопическая операция на голеностопе. Наиболее мягкий вид инвазии для сустава.

Уважаемые коллеги!

Благодарен всем без исключения, кто высказал желание помочь и изложил свои соображения касательно дела.

Доказанным можно считать наличие неконсолидированного отростка, явившегося, ОДНОЙ из причин (помимо наличия оссификатов, утолщенной капсулы сустава - следствие первой травмы, постравматического артроза) возникновения компрессии -
импинжмент синдрома (posterior-medial).
(При форсированном подошвенном сгибании с супинацией,
(задний отросток таранной-к-ти ущемляеться - вызывая боль к зади от медиальной лодыжки)

Разделяю мнение оrtoped0606 и вот почему:

Есть дегенеративные изменения в голеностопнои суставе (артроз I cтепени), а значит надежность реконструкции засторелой травмы синдесмоза (транссиндезмозный винт/ костный аутографт для уменьшения несколько расширенного синдесмозного п-ва в дистальном отделе) - не высока.
Об остеотомии м.б. кости, при всем уважении к kuz_u@mail.ru, говорить вряд ли приходиться - пациент с артрозом, после такой операции, вынужден будет "завязать" с профессиональным спортом.

Согласен, что задний доступ эндоскопом с двух порталов (posterolateral&posteromedial) менеее инвазивен, чем операция открытым способом.

Вопрос все тот же остаеться, однако:
В рассматриваемом случае помимо дебридмента и удаления участка гипертрофированной задней стенки суставной капсулы необходимо ли удалять неконсолидированный отломок таранной к-ти ("отпуская" тем самым сухожилие сгибателя большого пальца) или нет?
Если удалим отломок, будет ли это обстоятельство иметь негативные последствия для для дальнейших профессиональных занятий бегом?
Прошу высказаться коллег которые делали подобные операции и имеют данные о постоперационном течении/cостоянии спустя, скажем, 2-3 года.
Благодарю всех заранее!

Здравствуйте!
Во-первых,

Цитата :

(По
моему мнению, это объясняется расположением сухожилия сгибателя большого
пальца, таранная кость на нем ведь как бы подвешена через sustentaculum
tаli, а раз так, его натяжение и сказывается на поврежденной таранной
кости, вызывая боль и дисфункцию задн. большеберцового сухожилия.)

Это - не Ваше мнение!!!
Вот сравните, что пишет сам Бабич и то, что Вы считаете своим мнением (обведено красной линией):


А вот эта страница крупнее, чтоб можно было прочитать:

Во-вторых,
как Вы определили угол "дорсальное сгибание 15-17 град." ?
Т.е., чем , на Ваш взляд, 15 град отличается от 17????
Хорошо хоть не словами написали . ( Приходилось видеть запись "... угол восемь с половиной градусов" , и все СЛОВАМИ :P)

Уважаемый коллега Kvitenol!

По поводу Вашего замечания и вопроса.

1.Не вижу противоречия.
Применительно к рассматриваемому случаю, причина болей, по моему мнению, объясняеться расположением м. сгибателя большого пальца.
То, же, что я использовал точное, описание, опираясь на опыт и публикации Травматологов (с большой буквы), лишь, говорит о моем уважении к коллегам, к которым я обращаюсь за помощью - ясное изложение сути дела, не ограничиваясь поверхностными описаниями, несомненно, позволит оценить положение дел.
Более того, если Вы внимательно читали мое первое сообщение, Вы могли отметить, что именно на профессора Бабича Б.К. (Патогномоничный симптом Бабича Б.К.) автора приведенной Вами вырезки публикации я ссылался.


2.Гониометром.
Почему 15-17?
Потому, что, мне, не всегда достоверно удаеться исключить эверсию-инверсию подтараного сустава при измерении,есть определенная (+-1 град.) ошибка измерения.Не в последнюю очередь, это обусловденно, тем, что на гониометре который я использовал нет ремня фиксирующего стопу в области плюсневых костей.Кроме того, имеет место, как я писал некоторая нестабильность голеностопнго сустава и соответственно, сгибание дорсальное идет с некоторой эверсией в подтаранном суставе.Возьмите средние арифметическое значение - 16 град.

Буду вам признателен, если Вы обладая столь обширным опытом (судя по вашим замечаниям) дали бы рекоммендации касательно оперативного вмешательства, ответив на мой вопрос.
Благодарю вас заранее.

мое мнение, что удаление фрагмента не должно повлиять отрицательно на функцию. Да и ,потом, он может отойти уже во время дебридмента. Сам ход операции покажет верное решение.
Патология все-таки редкая + специфика занятий больного ( стайер).
Сам проф. Бабич, как Вы заметили, за 18 лет отмечал всего ОДИН случай этой локализации. Однако, врядли у него был стайер с этой патологией...
Не в обиду сказано, фраза "По моему мнению" лишняя, ведь ,все таки, Вы старательно пересказали то , что писал проф. Бабич
А то, что штудируете классиков, Вам -- респект. Вы - на верном пути.
А насчет измерений объема движений в суставах -- допустимая погрешность измерения -- ДО 5 ГРАДУСОВ.
Все, что меньше -- не имеет значения.
Во-первых, человеческий глаз может не увидеть эту разницу ( и не увидит!!!);
во-вторых, неточности могут быть уже при самом измерении ( это и как поставите бранши угломера , и как зафиксируете близлежащие ткани, как надавите на мягкие ткани.... уже могут быть разные градусы....

kvitenol пишет:

Сам ход операции покажет верное решение.

это 5 баллов

извините, не смог удержаться

Kvitenol, благодарю Вас за пояснения и Ваш ответ по существу, заданного вопроса.

Гониометр снабжен шкалой.Цена деления - 1 градус.Погрешность измерения я стремился свести к минимуму. Сравнивал угол сгибания с интактной (левой) стопой и делал это вот почему:
мне видеться, что 15 град. или 20 град. (условная норма) - в случае стайера имеет значение.Бежать быстро и долго, при существенно ограниченной функции сгибания г. сустава, а 5 град. для стайера, как не крути ( и не ставь бранши), это - существенно, нельзя.
Более чем уверен, что для нужд МЭСК все, что меньше 5 град не имеет значения.
Но для спорта, целью которого являеться достижение наивысшего результата, посредством максимального раскрытия функциональных возможностей спортсмена - имеет значение каждый градус.Максимальное продвижение вперед (длинна шага), т.е.сведение к мин. возможному значению вертикальной составляющей скорости ЦМТ (экономичность) уменьшает метаболическую стоимость пути (потребление кислорода при заданной скорости, отнесенного к единице пройденного расстояния) дает возможность бежать быстрее и дольше. Здесь, нет нужды, рассматривать в деталях биомеханику стайерского бега - уверен, Вы прекрасно понимаете - механическое ограничение сгибания в голеностопном суставе будет ВЕДУЩИМ лимитирующим фактором в достижении результата.Каким бы высоким не был уровень аэробной (метаболической) мощности.
Специфика рода занятий пациента.

Полностью с Вами согласен, что для стайера имеет значение каждый градус, за который нужно бороться.
Однако,

Цитата :

что 15 град. или 20 град. (условная норма)

, Вы сами пишете, что норма уже не абсолютная, а условная (!!!), которая имеет значение. И поэтому, на мой взляд, для отражения сути Вашего вопроса достаточно написать до 15 градусов или 15 градусов.
Предположим, Вы удачно прооперируете и пациент будет ежемесячно к Вам являться на контроль и Вы намеряете такие градусы:
1 мес. - 3 град.; 2 мес. - 2 град.; 3 мес.- 4 град., 4 мес - 3 град. и т.д. (т.е., разброс в 1-2-3 градуса в ту или иную сторону, когда - больше, когда - меньше....)...
Как Вы оцените успешность Вашей операции (ведь динамика-то --- ДО 5 ГРАДУСОВ)????
И значит ли, что по итогам некоторых месяцев надо бить себя в грудь от успеха, или , может, надо готовить "мыло и веревку" от неудачи????

Успех операции, это - возвращение к прежним результатам на соревновательных дистанциях.

Victor_Ostrovsky пишет:

Успех операции, это - возвращение к прежним результатам на соревновательных дистанциях.

это - конечный результат!
А до него - определенный период восстановления. Давность травмы позволяет предположить, что период восстаноления может быть удлиненным.

Цитата :

Более чем уверен, что для нужд МЭСК все, что меньше 5 град не имеет значения.

Для Вас оно тоже не имеет значения.
Ведь ничего не меняется при оценке промежуточных результатов и прогнозировании исходов.
А средние брать не имеет смысла, т.к. могут получаться числа с десятыми, сотыми, тысячными ГРАДУСА, которые человеческий глаз никак не увидит.

=====================================================

Цитата :

в 2000 г. перелом м.б. (правой) в нижней трети, синдесмоз поврежден (вывих стопы кнаружи).
Не
оперировали, после репонирования циркуляторную гипс. повязку,
консолидация, выздоровление, почти полное восстановление функции.
Незначительное ограничение подвижности в голеностопном суставе (дорсальное сгибание 15-17 град.) не помешало бежать дальше.

Так ограничение подвижности, которое "не помешало бежать дальше"- уже с 2000 года???????

Цитата :

Существенное по амплитуде и болезненное ограничение подвижности в
голеностопном суставе при его тыльном сгибании – возникло, со слов
больного, одномоментно, во время "жесткой" тренировки в ноябре 2010, без
предварительной, продолжительной истории ухудшения.

В чем же оно выражалось "Существенное по амплитуде и болезненное ограничение подвижности "?????

Делом, делом нужно заниматься уважаемый.

Я все сказал.