Областной хирург ратует за активную тактику, но никто ее не придерживается. В принципе мне кажется он прав, но почему это не приживается на местах. А как принято у вас ?

Принято тянуть консервативно до последнего, а потом дорезать.

уролог лезет не в свое, но все же
у нас областная чистая хирургия имеет лычку центра ж/к кровотечений, тактика та же, что рассказал kpripper, плюс стараются обойтись эндоскопическими манипуляциями, если не помогло- (повторюсь ) дорезают

Консервативная до последнего (госпитализация в ОРИТ или х/о)...

Больным в приемном отделении должна делаться ЭГДФС:

тип 1 по Форресту транспортируется в операционную, там больному проводится инфузионная терапия и попытка эндоскопического гемостаза - при неэфективности - операция, если кровотечение остановилось - операция через 24-36 часов.

тип 2 по госпитализируется в ИТ, проводится инфузионная терапия, и операция через 24-36 часов.

тип 3 госпитализируется в х/о, консервативное лечение - противоязвенное, эритропоэтин - операция через 4-6 недель.

Вот какой тактики рекомендуют придерживаться, и в то же время сами так не делают.

Оперировать язву ДПК после остановленого кровотечения (4-6 недель) это не совсем разумно

Почему ?

Оперировать язвенную болезнь (не только ДПК) осложненную кровотечением всегда РАЗУМНО! При этом более разумно "не на высоте кровотечения". Каждая новая волна ЖКК все более тяжелая и шансы на радикальную операцию все меньше... к тому же "местно" ситуация со времнемен только ухудшается... непозавидуешь тому кто потом попадет на "вынужденно-радикальную".

"местно" это в смысле географии ?

на ФГДС, если позволяет ситуация, клипируем и даем гемостатики; если все до одного места - оперируем.

Цитата :

]quote] "местно" это в смысле географии ?

... смысл только один... и даже не в смысле топографии, а скорее - патосинтопии... (это по большому секрету)... культю ДПК легче формировать при активном язвенном процессе (конечно если ведем разговор об радикальном лечении), и не просто легче, а существенно "качественнее"... наверное меня поймут лишь те, кто "выгрызал" культю из зрелых рубцов и спаек (гастроэнтерологам заранее пардон... не обижайтесь... "опыт - сын ошибок трудных")... Наверное не политравматолог...

kpripper пишет:

Почему ?

При адекватном лечении 95% язв к тому времени уже заживает

Возможно и заживает, просто такая установка начальства.

Конечно заживают... не иронизирую, а утверждаю... но давайте оставим в покое теорию и тем более сурдолингвистические мантры захожих медпредставителей об эффективности блокаторов протонной помпы...
Ниже привожу пример (в моих наблюдениях типичный) результата "работы" Гонгконга с Маастрихтом вместе взятых... только факты и, как документальное подтверждение, фото с коментариями:
(извиняюсь за качество снимка - под рукой (анестезиолога) был телефон с фотоаппаратом, а не фотоаппарат с телефоном... да и не высокохудожественная была ситуация)

На снимке (кроме рук вашего покорного слуги):
1 - культя желудка; 2 - гастро-дуоденальный "мостик"; 3 - культя ДПК; 4 - экстериоризированная язва с кровоточащим сосудом (последний между бранш пинцета).
А ситуация такая... бывший афганец лет 45-ти, очередную медаль недавно получивший, гастроэнтерологами обращенный в истинную Веру Маастрихтских адептов, неоднократно ими же курсированный... вдруг в процессе "обмывания" той самой медали стал в обмороки впадать и "кофейную гущу" из себя антеградным путем извергать... при этом в меню банкета кофе не был прописан... "не работает Маастрихт" - сказал гастроэнтерологам ЭФЭГДСник, при этом какого-то Foresta ІІв в суе упомянувший. Позвали они (наконец-то!!!) хирурга, а у того руки в консервах измазаны, пардон - связаны протоколами консервативной терапии ЖКК... Гонгконг по полной... долгая история... была бы, но вот (наконец-то!!!) случился рецедив в стационаре. Позвали они хирурга не местного, можно сказать гастролера... Посмотрел гастролер на афганца зевающего... да ну и давай его спасать...
Клинико-лабораторный опус пропускаю - все типично и банально...
На операции: грубая рубцово-язвенная деформация пилоро-дуоденального сегмента, пальпируемая субциркулярная глубокая пенетрирующая в головку поджелудочной железы и малый сальник гигантская язва (более корректно - язвище).
Что делать? Финей? Прошивание сосуда?
Проходили, знаем... не хотят "шиться" такие язвы, режутся грануляции; кратер регидный с диастазом почтенным - не сводятся края...
Экстериоризировались; субциркулярная дуоденопластика; тампонада кратера сальником, последнего израсходовали почти треть - толи сальник худой, доли кратер глубокий.
Еще ремарки к снимку:
- размер кратера 4,5х2,5 см (в глубь до 2 см), он даже эпетелизирован - могучий Маастрихт;
- диаметр сосуда около 3 мм, предположительно a. pancreatoduodenalis ant. sup.
- если присмотреться к обкладочному материалу, то видно ОЧЕНЬ двойное пятно - "достаточный циркулирующий обьем и мало крови", что удержало нас от дальнейшей эскалации.
Последствия - выписан на 10-е сутки после операции (после снятия швов) в удовлетворительном состоянии для дальнейшего лечения у гастроэнтеролога.
PS: иногда сам суггестирую - лечу пациентов сырой водой из колодца на священной горе... помогает иногда; Маастрихт - помогает иногда; Гонгконг - помогает иногда. Нужен взвешенный и индивидуальный подход к каждому пациенту, протоколы и стандарты этого не позволяют... Меня учили "лечить человека, а не болезнь"... запротоколировать и стандартизировать можно болезни (и то условно), но не ЧЕЛОВЕКА!

Цитата :

Нужен взвешенный и индивидуальный подход к каждому пациенту, протоколы и стандарты этого не позволяют... Меня учили "лечить человека, а не болезнь"... запротоколировать и стандартизировать можно болезни (и то условно), но не ЧЕЛОВЕКА

Золотые слова! Надо в эпиграф форума


По больному-переливались препараты крови? Если да ,то сколько и в каком объеме?

[quote="Panas"]
На снимке (кроме рук вашего покорного слуги):

Экстериоризировались; субциркулярная дуоденопластика; тампонада кратера сальником, последнего израсходовали почти треть - толи сальник худой, доли кратер глубокий.



Спасибо за прекрасный снимок и пояснения. Теперь понятно-откуда такая ловкость у Вас по всем разделам хирургии- 4 Ваших руки - для хирурга-это вещь! Шутка!

А контрольную ЭГДС не проводили после выписки?


Спасибо!

Трансфузия была, в т. ч. и эритромасса, при этом были нарушены "протоколы" - лили до операции на "открытом кране" тем самым спасли пациента... точные обьемы не помню... еt singula praeduntur anni...

[quote] Замечу сразу - пластика была на толстом желудочном зонде... поэтому когда ЭФЭГДС (уж и не раз) бывает - за зону шва "проходят"...

Panas пишет:

Трансфузия была, в т. ч. и эритромасса, при этом были нарушены "протоколы" - лили до операции на "открытом кране" тем самым спасли пациента... точные обьемы не помню... еt singula praeduntur anni...

Может крамола,но дважды пришлось проводить прямое переливание крови.Один раз доктор "лежал"-парню 24 года.Профузное язвенное кровотечение.Вторая-молодая девушка.Оба раза переливали до операции,т.к. не было возможности взять на стол,а консервированная закончилась,да и "уходила" с такой же скоростью как вливаласЬ.На операции у обоих больных-свежие тромбы в области эррозированного сосуда

Спасибо за наблюдение, фраза относительно протоколов - действительно неплохая ))

Я, прощу прощения, за стандарты. Исключения из правил бывают, но стандарты должны быть и выполняться...иначе - бардак...
У нас с кровотечениями ситуация нормальная, москва, городская клиническая больница. Стандарт: поступает больной с желудочно-кишечным кровотечением, выполняем ЭГДС, оцениваем эндоскопическую картину по Форрест. При продолжающемся кровотечении выполняем эндоскопический гемостаз. Риск рецидива ЖКК оцениваем по совокупности клинико-эндоскопических данных: высокий или невысокий. Если риск рецидива ЖКК невысокий - больного госпитализируем в хирургическое отделение. если риск рецидива высокий - госпитализируем в ОРИТ. естественно - лосек, сперва болюсно 80, затем еще 80 мг в течение суток (всего 160 мг). в последующем ежедневно через инфузомат 160 мг лосека в сутки с эндоскопическим контролем. В случае рецидива ЖКК - два подхода: если больной крайне тяжелый, возраст за 60 лет, выраженная сопутствующая патология, то выполняем повторный эндоскопический гемостаз, ну а если и он неэффективен, то тогда операция в минимальном объеме (прошивание кровоточщей язвы). если больной сохранный, стабильный, без тяжелой сопутствующей патологии, то в случае рецидива - оперативное лечение в объеме - резекция желудка (Речь идет о язвенной болезни!). Если обошлось без рецидива кровотечения, но сохраняется высокий риск (локализация язвы по малой кривизне, большой диаметр тромбированного сосуда в дне язвы и т.д.), то сохранному пациенту выполняем в срочном порядке (не дожидаясь рецидива ЖКК!!) резекцию. Стариков без рецидива не оперируем, ведем до победного консервативно. Естественно, что эндоскопическая служба у нас отличная, останавливают практически всегда намертво).

Можно поподробнее какие именно клинико-эндоскопические данные учитываете при рассчете риска рецидива ?

В БСМП города Витебска( Беларусь) тактика отработана за много лет. Всех больных с ЖКК подают в операционную. Там проводится весь комплекс : от взятия крови до экстренного ЭФГДС с эндоскопическим гемостазом. При неэффективности - операция . Если получилось, то продолжаем консервативное лечение : квамател либо омез в/в, гемостатики, инфузионная под контролем ЦВД и т.д.
При рецидиве кровотечения в стационаре сначала пытаемся эндоскопически остановить, но чаще , что более правильнее, оперируем !

Коллеги...перечитав вю тему...не совсем понял...а есть ли вообще алгоритм, который предусматривает подходы в этой ситуации?...

только прошу меня не рвать...я тут человечек новенький...

Предлагаю как-то дифференцировать проблему...ЖКК может быть верхним и нижним...острым и хроническим...тактика немного различная...не находите?

Если затрагиваем только острые ЖКК...сразу хотел бы заметить, у нас в клинике ЖКК per se являются гастроэнтерологической патологией...хирургическими такие пациенты становятся только при одном прямом и парочки косвенных условиях...исключение состовляют пациенты, которые развили ЖКК будучи уже "хирургическими" в стационаре...

Цитата :

у нас в клинике ЖКК per se являются гастроэнтерологической патологией...хирургическими такие пациенты становятся только при одном прямом и парочки косвенных условиях

Мы, к сожалению, еще не в Европе. Что для немца хорошо - у нас смерть....ЖКК терапевтам/гастроентерологам страшно оставлять.