Первое сообщение в теме :

Областной хирург ратует за активную тактику, но никто ее не придерживается. В принципе мне кажется он прав, но почему это не приживается на местах. А как принято у вас ?

"ЖКК терапевтам/гастроентерологам страшно оставлять...."

с моей точки зрения - это очень глубокое заблуждение... коллеги-гастроэнтерологи понимают в этом ни как не меньше...а то и больше чем хирурги...

Цитата :

коллеги-гастроэнтерологи понимают в этом ни как не меньше

Для большей части наших коллег-гастроентеролгов боль в животе, а не дай Бог рвота гущей/кровью, или черный стул (или свежая кровь в стуле) - повод для панического перевода в хирургию.

Учитывая особенность национальной системы здравоохранения, издержки времени при диагностике (а нередко и ограниченные возможности диагностики), что может привести к задержке адекватного лечения - то на данный момент в данных условиях такой подход может быть оправдан.

...я не думаю, что гастроэнтерологи в России "тупее" чем хирурги...Вы абсолютно правы...при подобной ситуации они всегда информируют хирургов...тут речь идет в большей степени об ответственности за принятое решение...я никогда не принимал "панического" сообщения от ГЭ "со стажем"...а молодым коллегам и в своей ...и в соседней клинике надо помогать..."советом"...а не расхлебывать ситуации, которые относятся к ихней сфере...поэтому и хотел заметить...существуют четкие рекомендации при любом возможном виде ЖКК...они могут быть и по-типу "внутренных" правил клиники...читая сообщения коллег...складывается впечатление, что такого "концепта" нет...а это "не есть хорошо"...
...и сразу вопрос...Как Вы думаете, что в ситуации острого ЖКК является решающим?

Цитата :

что в ситуации острого ЖКК является решающим?

Гемодинамика, активность кровотечения, следует полагать.

...абсолютно верно...только ГЕМОДИНАМИКА....если она стабильна...лично я со стула не встану...или...из кровати не вылезу...так вот тут конечно надо уже начать различать...верхнее или нижнее ЖКК...если верхнее...только ЭГД-скопия...а если нижнее?

Цитата :

а если нижнее?

Все зависит от локализации: вдруг это просто геморрой....а может и кровотечение и из кисты поджелудочной

..

...и опять абсолютно точно...мы мыслим одинакого...следующий вопрос...а как достоверно точно и за короткое время определить локализацию острого нижнего ЖКК при "обрушевшейся" гемодинамике?...

Предположить помогает цвет - чем светлее и краснее кровь - тем кровотечение дистальнее.

JanSchmidt пишет:

... как достоверно точно и за короткое время определить локализацию острого нижнего ЖКК при "обрушевшейся" гемодинамике?...

Это очень просто: убедиться (ректоскопически), что кровит не из прямой кишки, выполнить лапаротомию и субтотальную колэктомию (если при наружном осмотре кишки "адрес" не обнаруживается), рассечь резецированный препарат и найти источник...

Цитата :

выполнить лапаротомию и субтотальную колэктомию

А потом оставить человека инвалидом, определив, что кровил Меккелев дивертикул.....

MadDoc пишет:

Цитата :

выполнить лапаротомию и субтотальную колэктомию

А потом оставить человека инвалидом, определив, что кровил Меккелев дивертикул.....

"Вводная" была про нижнее кровотечение... Вы не о том., коллега...

Ps: после субтотальной колэктомии признаков инвалидности нет.

Цитата :

"Вводная" была про нижнее кровотечение...

Меккелев дивертикул - это нижние отделы ЖКТ

Цитата :

после субтотальной колэктомии признаков инвалидности нет

ІІІ группа уже может быть

[quote="MadDoc"]

Цитата :

"Меккелев дивертикул - это нижние отделы ЖКТ

*Разве интраоперационная диагностика кровотечения из Меккелева дивертикула является проблемой?!
**Проблемой (часто неразрешимой) является интраоперационная диагностика источника при профузном кровотечении из ободочной кишки неопухолевой природы (сосудистые мальформации, дивертикулярная болезнь, ВЗК). Тут спасает ТОЛЬКО быстрая "слепая" субтотальная колэктомия.

Не думаю, что должно быть правилом так сразу "вслепую" удалять часть толстой кишки - причина кровотечения в толстой кишке - это около 80% всех случаев (+/-).
Конечно, в при таком подходе теоретически можно спасти 80% кровящих, но в 20 % придется необоснованно удалить часть органа.

...доброго всем времени суток...извините заснул...на половине дискуссии...
нижние ЖКК - у нас - это все, что дистальнее Трейца...так вот...определить место кровотечения с 95%-точностью можно в ангио-КТ...что и происходит...длится это 10-15 минут...и вперед в операционную

JanSchmidt пишет:

...определить место кровотечения с 95%-точностью можно в ангио-КТ...что и происходит...длится это 10-15 минут...и вперед в операционную

Ну, не 95%, а 40-70% (Padia S.A., Bybel B., Newman J.S. Radiologic diagnosis and management
of acute lower gastrointestinal bleeding // Cleveland Clinic Journal of Medicine.-2007.-Vol.74 .-P.417-420). А вообще-то это тема!

MadDoc пишет:

Не думаю, что должно быть правилом так сразу "вслепую" удалять часть толстой кишки - причина кровотечения в толстой кишке - это около 80% всех случаев (+/-).
Конечно, в при таком подходе теоретически можно спасти 80% кровящих, но в 20 % придется необоснованно удалить часть органа.

Czymek R., Kempf A., Roblick U.J., et al Surgical treatment concepts for acute lower gastrointestinal bleeding. // J Gastrointest Surg.-2008.-Vol.12 .-P.2212-20

Коллега, в статье пишется, что субтотальная резекция толстой кишки является выбором только если установленно, что это толстокишечное кровотичение и если источник четко не верифицирован. Это не правило для общей тактики ведения кровотечений из нижних отделов ЖКТ - это частный случай подобных кровотечений.
За ссылку спасибо.

"Ну, не 95%, а 40-70%"...

...хотел бы признаться, что при описанной мной ситуации...я хотел было написать 100%...но решил убавить 5% "на реализм"...статью бегло просмотрел...разве там говорится об измененной гемодинамике?...если не ошибаюсь (я могу!)...там приводится как пример диагностики Ангиография...я же имел ввиду КТ с ранней артериальной фазой контраста...интересно при этом соответствие нативной картинки с ранним контрастированием...если честно я не припоминаю случая, когда источник кровотечения не был обнаружен...припоминаю парочку случаев, когда "картинки" не совсем правильно были интерпретированны...

...digital subtraction angiography (DSA)...тоже не плохо...а учитывае возможности интервенции (эмволизации) вроде даже имеет и преимуэество...но...на практике, а у нас в клинике DSA доступно 24 часа в сутки, очень уж медленно...в среднем от момента желания кого-нибуть про-ангиографировать до "контраста в артерии" проходит минут 40-45...для сравнения ангио-КТ...на все про все 10-15 минут...что при геморрагическом шоке лично для меня имеет преимущество...другое дело кровотечение, когда предположительно знаешь "место"...например...была как-то пациентка после Виппле-операции...закровила...успели эмболизировать...но это уже казуистика...

MadDoc пишет:

Это не правило для общей тактики ведения кровотечений из нижних отделов ЖКТ - это частный случай подобных кровотечений.За ссылку спасибо.

Но, кровотечения из толстой кишки - большая часть всех низких кровотечений... Точная топическая диагностика источника кровотечения из тонкой кишки - вообще часто нерешаемая задача...
Про ссылки: аргументировать могу всегда!

"диагностика источника кровотечения из тонкой кишки - вообще часто нерешаемая задача..."

какие имеете ввиду?...позволю себе...ежели нет возражений?...предложить классификацию "имени меня"...

1. верхнее ЖКК с стабильной гемодинамикой
2. верхнее ЖКК с нестабильной гемодинамикой
3. нижнее ЖКК с стабильной гемодинамикой
4. нижнее ЖКК с нестабильной гемодинамикой

так вот...повторяю вопрос...3 или 4...?

JanSchmidt пишет:

"диагностика источника кровотечения из тонкой кишки - вообще часто нерешаемая задача..."

какие имеете ввиду?...позволю себе...ежели нет возражений?...предложить классификацию "имени меня"...

1. верхнее ЖКК с стабильной гемодинамикой
2. верхнее ЖКК с нестабильной гемодинамикой
3. нижнее ЖКК с стабильной гемодинамикой
4. нижнее ЖКК с нестабильной гемодинамикой

так вот...повторяю вопрос...3 или 4...?

4

JanSchmidt пишет:

... нерешаемая задача..."

Нужно ли до операции эту задачу решать?

JanSchmidt пишет:

3. нижнее ЖКК с стабильной гемодинамикой
4. нижнее ЖКК с нестабильной гемодинамикой
...

Оценка "гемодинамического ответа" решает главную задачу - оперировать или не оперировать, а там уж топировать источник как два пальца...