Как считаете - такое бывает ? Или причина всегда в каких-то аномалиях желчных путей или других незамеченных причинах ? Наблюдали ли Вы рецидивы после простой санации и дренирования живота при желчном перитоните ? Какие меры принимаете во время операции для обнаружения источника желчеистечения ?


Спасибо всем за ответы, добавлю: имею ввиду первичный, а не послеоперационный желчный перитонит.

Для начала хотелось бы узнать, что именно Вы считаете "спонтанным желчным перитонитом"

Да. Согласен. Я такого не видал - ни с того, ни с сего - полный живот желчи. Так не бывает.

не бывает наполнения брюшной полости желчью, как и калом, без причины. Скорее всего, речь идет о желчных "безпричинных" перитонитах после оперативных вмешательств..в таком случае, надо искать источник или в слетевшей лигатуре, или ятрогенном повреждении желчных протоков, или желчеистечении из ложа желчного пузыря....а бывает, и из пролежня холедоха обтутрирующем камнем...

Полностью согласен. И еще, "Простое дренирование живота при желчном перитоните" - сомнительная операция, так как ничего не сделано для выявления и контроля источника желчеистечения.

Коль скоро коснулись этой темы, хотелось бы спросить мнение уважаемых коллег вот по какому вопросу:
Как интраоперационно найти источник желчного перитонита? Только на глаз и наобум, или кто-нибудь знает эффективные приёмы в такой ситуации? Далеко не всегда ведь источник очевиден

dr.liver: не бывает наполнения брюшной полости желчью, как и калом, без причины. Скорее всего, речь идет о желчных послеоперационных перитонитах.в таком случае, надо искать источник или в слетевшей лигатуре, или ятрогенном повреждении желчных протоков, или желчеистечении из ложа желчного пузыря....а бывает, и из пролежня холедоха обтутрирующем камнем.

Полностью согласен, добавить нечего.

Во-первых, согласна с коллегами. Спонтанного желчного перитонита не существует. При синдроме Мирриззи пролежень стенки протока формируется достаточно долго, чтобы отграничить зону воспаления. Всегда формируется свищ (в общий печ.проток). Пролежень в кишку считается осложнением и формируется крайне редко, опять же не сопровождаясь желчным перитонитом.
Камни в ЖП НИКОГДА не выпадают в живот сами. Может быть гангренозный или флегмонозный холецистит и т.д.... короче, все сами знаете.

Во-вторых, после недавних предшествующих ж.перитониту операций крайне редко нельзя найти источник желчеистечения во время повторной операции. Иногда приходится довольно долго ждать, прежде, чем наберется "лужица".

В-третьих, если все-таки не получилось... Дренаж в подпеченочное пространство. Если по нему до 500-1000 мл желчи в сутки - дефект в протоке. Фистулография, как метод подтверждения. Лечить можно начать с ЭПСТ и стентирования общ.печ.протока... Если желчи 100-200 мл в сутки... Ждать и терпеть.. Сам закроется со временем.

Мы иногда пользуемся Липофундином, чтобы посмотреть качество холестаза по срезу печени после резекции. На эту тему немцы написали хорошую статью.

"Крайне редко нельзя найти источник желчеистечения" - сомнительное утверждение. Непонятен и неуместен менторский тон.

"ЭПСТ" - не могу согласиться. Так обращаться со сфинктером Одди и замыкательной функцией сосочка - легкомысленно. Мы ведь не делаем анальную сфинктеротомию, если у больного кишечный свищ. Читали ли Вы что-нибудь о сосочке, знаете ли статистику осложений ПСТ?

Стентирование... Куда? Зачем? Почему?

Какие "немцы"? Если хотите чему-то поучить, дайте библиографическую ссылку.

Почему фамилию итальянца Паоло Мирицци (Paolo Mirizzi) Вы называете Мириззи?

Не хотела никого обидеть. Больные с желчными свищами - часть моей работы. Делилась знаниями и опытом..

Согласна, что фамилию итальянца произносят по-разному и, возможно, сам итальянец был бы против неправильного произношения его фамилии. В русскоязычной литературе мне чаще встречалась именно эта интерпретация. Другой пример. Бевацизумаб или бевасизумаб? Вы какое произношение предпочитаете?

У любого хирургического метода есть осложнения. ЭПСТ не исключение. Если желчный перитонит и "дырка" в холедохе для Вас не так важны, как функционирование сфинктера Одди, то ...

Стент - это такая пластиковая или саморасправляющаяся штука которую ПРОФЕССИОНАЛЬНО и АККУРАТНО вставляют в ХОЛЕДОХ, чтобы, как бы это попроще сказать... дать возможность желчи идти по пути наименьшего сопротивления, т.е. в кишку... Простите за менторский тон.

The White Test. A New Dye Test for Intraoperative Detection of Bile Leakage During Major Liver Resection. Silvio Nadalin, MD; Jun Li, MD; Hauke Lang, MD, MA; Georgios C. Sotiropoulos, MD; Randolph Schaffer, MD; Arnold Radtke, MD; Fuat Saner, MD; Christoph E. Broelsch, MD; Massimo Malago´, MD.
Arch Surg. 2008;143(4):402-404.
Department of General, Visceral and Transplantation Surgery, University Hospital Essen,
Essen, Germany.
PMID: 18427029 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Простите, что сразу не написала. Думала, Вы уже знаете.

Полгода назад был случай:
Поступил мужчина около 70 лет с клиникой перитонита. В анамнезе несколько лет назад холецистэктомия по поводу ЖКБ. На лапаротомии в животе гнойный выпот с примесью желчи. Под печенью патологию не нашли, ревизовали ДПК, тонкую кишку, заднюю стенку желудка без патологии. Уже отчаявшись найти источник перитонита и желчеистечения помыли живот и начали ставить дренажи, но заметили свежую желчь. Осмотрели диафрагмальную поверхность печени, в области 1-2 сегментов обнаружили 4 мелких гнойника 5-6 мм, один из них вскрылся и из него и подтекала желчь. Абсцессы вскрыли, желчный свищ прошили. К абсцессам подвели тампон. В п/о периоде желчеистечения не было. Заживление первичным натяжением. Пациент благополучно выздоровел.
PS: Причина появления абсцессов так и осталась не понятной

Елки-палки! Опять забыла сослаться! Я про стентирование... Из последних публикаций...
J Am Coll Surg. 2010 Oct;211(4):495-502.
Is there a role for endoscopic therapy as a definitive treatment for post-laparoscopic bile duct injuries? Fatima J, Barton JG, Grotz TE, Geng Z, Harmsen WS, Huebner M, Baron TH, Kendrick ML, Donohue JH, Que FG, Nagorney DM, Farnell MB.
PMID: 20801692 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Статья не в свободном доступе, но у меня она есть. Пишите в личку. С удовольствием поделюсь!

Dr. Alex
Осмотрели диафрагмальную поверхность печени, в области 1-2 сегментов обнаружили
1 сегмент по диафрагмальной поверхности?
DS: Стриктура гепатикохоледоха. Хронический холангит. Холангиогенные абсцессы печени.
Как вариант...

Во-первых, спасибо за толковые и необидчивые ответы
Во-вторых, автор и первооткрыватель этой рубрики так и не ответил на вопрос, что, собственно, он хочет узнать (как искать источник желчеистечения после холецистэктомии или что делать, если на первичной операции обнаружен желчный перитонит без явного источника, или речь идёт об обширных резекциях печени или ПДР).
В-третьих, с любой точки зрения следует различать разные причины желчеистечения:
1) несостоятельность культи пузырного протока
2) несостоятельность ложа пузыря
3) мелкие колотые дефекты стенки гепатикохоледоха
4) ятрогенные ранения внепечёночных желчных путей с обширными дефектами, иссечения, пересечения и проч.
5) несостоятельность билиодигестивных анастомозов (в том числе, ранения задней стенки 12пк после ЭПСТ)
6) аномалии желчных протоков
7) печёночные причины, в том числе, аномалии печени, добавочная печень
холангит и внутрипечёночные абсцессы, а также синдром Кароли
9) состояния после резекции печени
10) давность желчного перитонита и состояние брюшной полости, которое определяет возможности ревизии
11) диагностические и лечебные возможности учреждения и лично хирурга
12) острый гангренозный бескаменный холецистит, разрыв холангиоэктаза, гастродуоденальные язвы с перфорацией и ещё много чего (казуистика бесконечна)

Согласитесь, что хирургическая тактика будет разной (имеем минимум 11 вариантов). Например, во втором случае, достаточно ушить ложе, а не устанавливать транспапиллярный стент или делать ЭПСТ. Кстати, знаете, почему в своё время отказались от транспапиллярного дренажа Пиковского? Новые методы рождаются тогда, когда забывают о старых осложнениях

Что касается Эссена, там делают около 1000 пересадок печени в год. Куда нам до них. Кстати, спасибо за метод с липофундином. Во-первых, он доказывает, что с желчеистечением далеко не так просто; во-вторых, что-то я его там не наблюдал . Почитаю, конечно, и постараюсь попробовать.

Если Вы в самом деле занимаетесь желчными свищами, был бы рад, если бы Вы всё-таки узнали побольше о БСДК. Это - очень интересное образование, а на русском языке ничего про него и не написано, кажется. Для Вас это не страшно, Вы читаете по-английски, поэтому - у Вас все козыри.

Спасибо за Вашу реплику!

Согласен с коллегой. 1-ый сегмент - хвостатая доля печени, она - под печёночно-двенадцатиперстной связкой (по классификации Куино). Видимо, просто описка случилась.
И снова согласен - холангиогенные абсцессы печени. Правда, с ними как-то редко выживают... Последняя стадия гнойного холангита, так скааать.... Может, синдром Кароли сегментарный? Холангиограмму удалось сделать?

во-вторых, что-то я его там не наблюдал
Здорово! А я в Hopital Paul Brousse. Правда не долго.. У немцев только мечтаю побывать. Или в Хьюстоне. Абдалла (Eddie K. Abdalla) на меня произвел впечатление, когда он приезжал в Москву.

Видела однажды такой перитонит, о котором старттопик.
Было это на первом году соей работы, помогала на операции опытному хирургу со стажем работы 15 лет.
Пошли как на перитонит неясной этиологии. Из специфики работы надо пояснить, что в нашей больнице на то время по дежурству нельзя выполнить ничего, кроме обзорной рентгенографии и анализа крови-тройки, уровня глюкозы, и анализа мочи. УЗИ, эндоскопия, биохимия - это было только утром.
Пациент наш был болен к тому времени суток трое.
На операции - полный живот желчи. Убедительного источника не нашли. Увидели только каменистой плотности головку поджелудочной железы. Решили, что это опухоль, а источник желчеистечения - участок распада. Задренировали холедох, последний интраоперационно был около 10 мм диаметром.
Санировали живот, оставили дренажи в животе.
Не прожив суток, пациент наш умер при явлениях полиорганной недостаточности.
На секции - псевдотуморозный панкреатит, опухоли никакой нет, дефекта протоков, кроме нашей холедохотомии, тоже не оказалось.
Че это было, ХЗ.

Рефлюкс ферментов поджелудочной железы в холедох при остром (возможно, рецидивирующем) панкреатите приводит к "прозрачности" стенок желчных протоков и пропотеванию желчи в забрюшинное пространство и брюшную полость. Точный механизм, разумеется, неясен (бактериохолия и панкреатико-, микролитиаз, синдром Опи, и проч.), но такое бывает.
Что такое ХЗ?

ХЗ - это аббревиатура "хрен знает":))))

А описанный Вами механизм (про "прозрачность") возможен, так, наверное, и было.

Barbusse пишет:

Рефлюкс ферментов поджелудочной железы в холедох при остром (возможно, рецидивирующем) панкреатите приводит к "прозрачности" стенок желчных протоков и пропотеванию желчи в забрюшинное пространство и брюшную полость. Точный механизм, разумеется, неясен (бактериохолия и панкреатико-, микролитиаз, синдром Опи, и проч.), но такое бывает.
Что такое ХЗ?

Сильно сомнителен вариант, описанный Вами. При хроническом панкреатите, особенно при псевдотуморозном, маловероятен рефлюкс панкреатического сока с высокой активностью ферментов в холедох. Здесь 2 причины: общее снижение активности панкреатических ферментов при длительно существующем фиброзе железы со снижением массы и функциональности железистой ткани и сдавление терминального отдела холедоха, препятствующее как пассажу желчи, так и рефлюксу. Опять-таки, сошлюсь на не очень надежный источник - свой опыт. Ни разу не встречал спонтанных желчных перитонитов, причиной которых был бы хроничнский панкреатит. А работав в Институте Гастроэнетрологии, хронических панкреатитов повидал предостаточно. Даже при острых процессах, например при панкреонекрозе, не видел именно желчного перитонита. Может, мой опыт и недостаточен.

Благодарю за реплику. В наше время, когда массы писателей на несколько порядков превышают единичных читателей, каждый читатель заслуживает самой искренней признательности.

Тем не менее, позволю уточнить, что:
1) речь идёт не о хроническом, а об остром панкреатите. Если угодно, остром рецидивирующем на фоне хронического. Надеюсь, что любой врач согласится с тем, что клиническое течение хронического панкреатита не всегда и у всех совершенно плавное.
2) какова необходимая для проницаемости стенки холедоха концентрация панкреатических ферментов? Кто её определил? Если данный субъект жив без парэнтерального питания, значит его панкреатический сок способен переваривать ткани
3) Вообще, кто-нибудь читал или изучал сам состав панкреатического сока при дебюте острого панкреатита? Буду благодарен за такие данные, потому что это чрезвычайно важный факт патогенеза этого заболевания. Кстати, на проницаемость стенки могут влиять не только панкреатические, но и бактериальные ферменты. В частности, среди тех немногих публикаций, который посвящены этому вопросу, во всех уже в ближайшие часы после начала острого панкреатита во внутрибрюшном отделяемом обнаружена E.coli или другие бактерии того же семейства Enterobacteriaceae (Biliary pancreatic reflux-induced acute pancreatitis – myth or possibility? / T.Arendt, H.Nizze, H.Monig, S.Klöhn, E.Stűber, U.R.Folsch // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 1999. – Vol.11, N.3. – P.329-335., и другие работы этих же авторов)
4) кто-нибудь определял содержание билирубина в панкреатическом выпоте при остром панкреатите? На глазок определить примесь желчи к "сливовому соку" достаточно трудно. Хотя, при остром жировом панкреатите, выпот скорее желчный, не так ли?
5) Наконец, как подчёркивали все участники, речь идёт о случаях исключительно редких. Каждый может припомнить 0 или 1 или 2
6) если уж говорить серьёзно о "спонтанном бактериальном перитоните", то в поисковой системе PubMed: [spontaneous biloma] [title\abstract] - 24 публикации, причём последняя - 2011 года
7) Ну и, подобный вариант течения панкреатогенного острого холецистита описан в монографии 49) Королёв В.А. Экстренная хирургия желчных путей / В.А.Королёв, Д.П.Пиковский. - М.: Медицина, 1990. - 240 с. (более ранние работы на эту тему не упоминаю из-за того, что их трудно интерпретировать по причине большой разницы в диагностических методах и проч.)

Буду рад прочесть Ваши возражения.

Кстати, воспользуюсь случаем и спрошу у более опытного московского коллеги, встречались ли Вам массивные острые некрозы печени при остром тромбозе воротной вены? Встретился с таким случаем (больной находился в хирургической клинике всего 8 часов, поступил с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, на вскрытии обнаружен некроз 6-7-8 сегментов давностью около 5-7 суток). Болей и интоксикации не было совершенно. Был уверен, что больного можно переводить из реанимации. На секции печень очень напоминала секвестрацию поджелудочной железы при геморрагическом панкреонекрозе сутки этак на 5-6-е Никогда ничего подобного не видел и в литературе не нашёл. А ведь такие случаи надо бы оперировать, однако! (подумал я тогда в морге)

Ну, насчет более опытного...
А с некрозом совсем недавно был у нас случай. Оперируем больную с флегмонозным холециститом. Лапароскопическая холецистэктомия. В средней части ложа влезли в печень. Кровит. Неактивно так, но все же. Быает. Стали жечь. Жжем-жжем - гемостаза нет. Подмылся. Жгу-жгу, аргоном жгу - тот же эффект. В итоге, после полутора часов гемостаза, литра плазмы, гемостатической губки заткнулось. Толстенный дренаж под печень. На том и ушли.
Дня через 3 поинтересовался что и как. Температурит, боли не проходят. В итоге, к 6 дню клиника, как при подддиафрагмальном абсцессе, да и жидкость под куполом на УЗИ. Что делать - надо брать. Релапароскопию делал доцент, я смотрел в записи. Так вот, вся диафрагмальная поверхность правой доли печени представляла собой сполшной некроз. Висцеральная не изменена. Левая доля - то же. То, что мы нажгли слиплось. В итоге - широкое вскрытие капсулы печени и 3 дренажа (2 под купол, 1 под печень). При анализе истории (уже после релапароскопии) на 1 сутки послеоперационного периода после холецистэктомии в биохимии выраженный цитолиз (АлТ, АсТ по 20 норм). Никто на это и не посмотрел, и, соответственно, не отреагировал.
Закончилось все, к счастью, неплохо - где-то через месяц течь по дренажам перестало, все улучшилось и больная выписалась. Ну, наша профессура самые разные теории выдвигала, а только собрались мы, мужики лет по 40. Сидим и не понимаем, что произошло. Пузырей каждый отсек немало, но такого никто не видел, об этом мы и не слышали, и не читали.
И в продолжение: через неделю после той релапаросолкпии довелось мне острый пузырь оперировать. Как назло влезаю в печень и примерно в том же месте. Жгу, а по спине пот... К счастью обошлось.

Очень Вас понимаю

Вот как раз здесь просто объясняется: обычно сразу под ложем проходит сегментарная вена 4-го сегмента печени. Глубина залегания разная, но где-то в срединке ложа она как раз и проходит. Когда некроз 4-го сегмента - такое чувство, действительно, что "полетела" по крайней мере половина диафрагмальной поверхности правой доли или почти вся. В таких случаях всегда лучше использовать интраоперационный дуплексный сканер. Вариантов сосудистого ветвления ведь на самом деле - масса. Это мы так, по привычке делим печень на 8 сегментов, вроде как определяем их границы - на самом деле, без УЗ-визуализации ничего наверняка сказать нельзя. У каждого третьего - не бифуркация воротной вены, а трифуркация, и т.д., и т.п.

Когда из ложа сильно кровит, лучше там вслепую ничего не жечь (хотя, кто сам без греха и бросит камень?). Сделать дуплекс, осмотреться... Если такой возможности нет, лучше сразу конверсию, шнуровочкой ложе ушить (не слишком глубоко), все раненые вены прижмутся и замолчат.

Кстати, я как-то беседовал с инженером по всей этой диатермоэлектрокоагуляции от фирмы Autosuture, так он мне сказал, что для каждого сосуда - свой режим, своя глубина, и вообще, как я понял, в операционной должен сидеть инженер и всю эту технику в каждый момент операции настраивать и перенастраивать, иначе глубина некроза, знаете ли, может оказаться такой, что таких дел можно натворить.

И тем не менее... Я всё же имел в виду не послеоперационное осложнение, а некроз при остром тромбозе воротной вены, как заболевании. Тромб был уже довольно зрелый (дней 5-7) и массивный, т.е., обтурировал сам ствол воротной вены и правую ветвь.

Во-во. Про 4 сегмент и был разговор профессуры. Да только, если бы это действительно было так, то подобные осложнения случались бы через одного.
Про тромбозы воротной вены. В острой фазе не видел ни одного тромбоза, не довелось. С посттромботическими изменениями сталкиваться приходилось. Но, в принципе, патогенез понятен. Другое дело - этиология самого томбоза и состояние кишечника и селезенки при этом.

Средняя глубина 4-й портальной вены под ложем - около 20 мм. Плюс-минус 10 мм.

Этиология тромбоза воротной вены в том случае - подтверждённый ранее цирроз печени. Вопрос в том, что я таких некрозов, чтобы печень отваливалась кусками, как поджелудочная железа при тотальном панкреонекрозе, никогда не видел и не слышал. Посмотрел по литературе - никаких упоминаний, все пишут, что тромбоз воротной вены чреват инфарктами кишечника, кровотечениями из ВРВен, а про массивные некрозы печени - ничего. Странно.