| Перитонит у терминальных онкобольных | |
|
|
Автор | Сообщение |
---|
kpripper Основатель
Специальность : Хирург Одобрения от коллег : 241
| Тема: Перитонит у терминальных онкобольных Пн 13 Дек 2010 - 13:12 | |
| Больная С., 54 года поступила 12.12.2010 16:00 с жалобами на боль в животе, рвоту 1 раз, повышение температуры тела до 39°С, выделение каловых масс из дренажа брюшной полости, которое началось вчера (25/11/2010 -лапароцентез). Две недели назад выписана из онкодиспансера, где находилась по поводу симптоматического лечения лейомиосаркомы шейки матки.(25.11.2010 - лапароцентез) Выписка Рентгенограмма ОБП, куполов на фото не видно, но газа под ними нет. Общее состояние тяжелое. В сознании. Кожа бледная. Отеки стоп и голеней. Дыхание в легких жесткое. АД 105/70, пульс 140, ритмичный. Язык подсушен, обложен. Живот увеличен за счет асцита, отека передней брюшной стенки и возможно опухоли, которая пальпаторно занимает весь нижний этаж. Перистальтика вялая. С-мы раздражения брюшины выражены слабо, в правом фланке. По дренажу в правом подреберье, и мимо дренажа - жидкий кал. Самостоятельный стул сохранен. Диурез уменьшен. Ректально и вагинально на уровне 5 см - опухоль каменистой консистенции. Анализы: гемоглобин 81 ; эритроциты 3,8 ; лейкоциты 27,0 ; глюкоза 4,3 ; креатинин 160 ; мочевина 15 ; билирубин 25 ( 8 прямой, 17 непрямой) Действия хирурга ?
Последний раз редактировалось: kpripper (Пн 13 Дек 2010 - 15:44), всего редактировалось 3 раз(а) |
|
| |
zui Заслуженный пользователь
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 6
| Тема: Re: Перитонит у терминальных онкобольных Пн 13 Дек 2010 - 13:46 | |
| простите, плохо разбираю украинский язык в выписке, можно уточнение? по поводу чего стоит дренаж в правом подреберье? хм, 1956г.р...интересно. _________________ мой характер золотой, потому и тяжелый.
|
|
| |
rodinka Заслуженный пользователь
Специальность : хирург-онколог Одобрения от коллег : 10
| |
| |
kpripper Основатель
Специальность : Хирург Одобрения от коллег : 241
| |
| |
kpripper Основатель
Специальность : Хирург Одобрения от коллег : 241
| Тема: Re: Перитонит у терминальных онкобольных Пн 13 Дек 2010 - 15:26 | |
| Злокачественное новообразование шейки матки ІІІ ст II кл гр. T3NxM0. Продолжение болезни Асцит МТС в легкие, ретроперитонеальное пространство. Раковая интоксикация. Синусовая тахикардия.
Рентгенография ОГК: 24 июня 2010. легкие и сердце в норме 04 ноября 2010 множественные МТС в легкие
Ренограмма: Левая почка правильной формы и размещения Фильтрационная функция в пределах нормы, выделительная значительно снижена Правая почка опущена и нижним полюсом промоутируемая к позвоночнику Фильтрационно-выделительная функция замедленная.
УЗИ ОБП Умеренная гепатомегалия с незначительными диффузными изменениями Хр, панкреатит. Левостороннее гидронефроптоз 1 ст, Асцит, эктазии правой почки. МТС в за брюшинные лимфоузлы
Малые операции: Биопсия шейки матки (декабрь 2009) - лейомиосаркома шейки матки 03.11 Лапароцентез 25.11 Лапароцентез
Получила курс ТГТ 40Гр + брахитерапия44Гр Получила 6 курсов ПХТ (доксорубицин 100 мг+циклофосфан 1,6)
В настоящее время получила восьмой курс ПХТ-доксорубицин 75 мг, паклитакс 260 мг
Гинекологический статус: Шейка матки резко гипертрофированная, своды влагалища до с/3 заняты опухолями высокой плотности. Тело матки увеличена как на 6 нед беременности. Придатки не пальпируются. Параметрии опухолево изменены.
zui - дренаж от последнего лапароцентеза. |
|
| |
rodinka Заслуженный пользователь
Специальность : хирург-онколог Одобрения от коллег : 10
| Тема: Re: Перитонит у терминальных онкобольных Пн 13 Дек 2010 - 15:36 | |
| - kpripper пишет:
- дренаж от последнего лапароцентеза.
Он и виновник всей вышеописанной "прелести". Ревизия нужна. А Вы что сделали, если не секрет? |
|
| |
kpripper Основатель
Специальность : Хирург Одобрения от коллег : 241
| |
| |
zui Заслуженный пользователь
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 6
| Тема: Re: Перитонит у терминальных онкобольных Пн 13 Дек 2010 - 16:22 | |
| дренаж как источник инфекции, как риск развития пролежня кишки?...хм... возможно и ятрогенное ранение кишки во время пункции. Тактика, в условиях ЦРБ однозначно после предопер подготовки-лапаротомия, ревизия, колостома, дренажи. В городе диагностическую лапароскопию бы сделали (Возможно, учитывая состояние больной) с расширением опер приема. _________________ мой характер золотой, потому и тяжелый.
|
|
| |
rodinka Заслуженный пользователь
Специальность : хирург-онколог Одобрения от коллег : 10
| Тема: Re: Перитонит у терминальных онкобольных Пн 13 Дек 2010 - 16:34 | |
| - kpripper пишет:
- Дренаж или лапароцентез ?
Думаю, все-таки дренаж - пролежень - перфорация кишки. А в тактике солидарна с zui. Хотя жизнь женщине это вряд ли продлит |
|
| |
kpripper Основатель
Специальность : Хирург Одобрения от коллег : 241
| |
| |
Сит Заслуженный пользователь
Специальность : хирург, травматолог Одобрения от коллег : 18
| Тема: Re: Перитонит у терминальных онкобольных Пн 13 Дек 2010 - 16:49 | |
| А смысл делать лапороскопию,если опухоль занимает нижний этаж брюшной полости,асцит,кал по дренажу,терминальное состояние онкобольной? |
|
| |
rodinka Заслуженный пользователь
Специальность : хирург-онколог Одобрения от коллег : 10
| Тема: Re: Перитонит у терминальных онкобольных Пн 13 Дек 2010 - 16:51 | |
| - Сит пишет:
- А смысл делать лапороскопию,если опухоль занимает нижний этаж брюшной полости,асцит,кал по дренажу,терминальное состояние онкобольной?
Т.е оставить как есть? Пусть умирает? |
|
| |
Сит Заслуженный пользователь
Специальность : хирург, травматолог Одобрения от коллег : 18
| Тема: Re: Перитонит у терминальных онкобольных Пн 13 Дек 2010 - 16:57 | |
| - rodinka пишет:
- Сит пишет:
- А смысл делать лапороскопию,если опухоль занимает нижний этаж брюшной полости,асцит,кал по дренажу,терминальное состояние онкобольной?
Т.е оставить как есть? Пусть умирает? Т.е.-лапоротомия,ревизия по жизненным показаниям,а проводить лапороскопию с целью просто посмотреть,и не факт что увидеть-зачем?? к тому же высока вероятность неуправляемой гипотонии и др. осложнений при проведении карбоксиперитонеума. |
|
| |
rodinka Заслуженный пользователь
Специальность : хирург-онколог Одобрения от коллег : 10
| Тема: Re: Перитонит у терминальных онкобольных Пн 13 Дек 2010 - 16:59 | |
| - Сит пишет:
- Т.е.-лапоротомия,ревизия по жизненным показаниям,а проводить лапороскопию с целью просто посмотреть,и не факт что увидеть-зачем?? к тому же высока вероятность неуправляемой гипотонии и др. осложнений при проведении карбоксиперитонеума.
Аа, я уж подумала, что ты моих больных заживо хоронишь |
|
| |
rodinka Заслуженный пользователь
Специальность : хирург-онколог Одобрения от коллег : 10
| Тема: Re: Перитонит у терминальных онкобольных Пн 13 Дек 2010 - 17:26 | |
| - kpripper пишет:
- А сколько времени готовить ?
Перфорация полого органа является показанием к экстренному оперативному лечению. Экзамен продолжите, профессор? |
|
| |
aneston Заслуженный пользователь
Специальность : анестезиология-реаниматология Одобрения от коллег : 51
| Тема: Re: Перитонит у терминальных онкобольных Пн 13 Дек 2010 - 17:55 | |
| Мое мнение - экстренная лапоротомия. В отношении подготовки - все на столе и по ходу пьессы. Зайдете в брюхо - что увидите, то и делать будете. _________________ к.м.н., патент РФ "Локальный тромболизис при обтурирующем тромбе". В настоящий момент заканчиваем создание технологии "Локальный тромболизис" и начинаем регистрацию оной в Росздравнадзоре.
Интересуюсь вопросами тромболитической терапии (инсульт, инфаркт миокарда, ТЭЛА, тромбоз магистральных артерий конечностей, тромбоз диализных шунтов, мезентериальный тромбоз).
|
|
| |
nickbolt Заслуженный пользователь
Специальность : Хирург,чуть эндоскопист.СМП? Одобрения от коллег : 90
| Тема: Re: Перитонит у терминальных онкобольных Пн 13 Дек 2010 - 19:24 | |
| "Действия хирурга ?" А чего тут нафантазировать?Даже давление свое еще пока. _________________ "Он не предатель,не жертва идеи,ему надоела игра в дурака"(с)Чайф
|
|
| |
kpripper Основатель
Специальность : Хирург Одобрения от коллег : 241
| Тема: Re: Перитонит у терминальных онкобольных Пн 13 Дек 2010 - 19:32 | |
| rodinka, я пока не профессор )) aneston - Вас как реаниматолога попрошу навскидку назначения для подготовки в двух словах написать. Мы ее прооперировали все таки. |
|
| |
rodinka Заслуженный пользователь
Специальность : хирург-онколог Одобрения от коллег : 10
| Тема: Re: Перитонит у терминальных онкобольных Пн 13 Дек 2010 - 19:36 | |
| - kpripper пишет:
- rodinka, я пока не профессор ))
Мы ее прооперировали все таки. Как ни странно, я догадалась, что прооперировали и что не профессор тоже Расскажите, что было в животе, что сделали и какое состояние у пациентки, если несложно |
|
| |
kpripper Основатель
Специальность : Хирург Одобрения от коллег : 241
| Тема: Re: Перитонит у терминальных онкобольных Пн 13 Дек 2010 - 19:46 | |
| В животе обнаружили единый конгломерат из сальника, тонкой и толстой кишок сращенный до такой степени, что даже трудно дифференцировать одну петлю от другой, не то, что отделить. Все это сращено и сверху усыпано метастазами, париетальная брюшина так же. Попытались пройти в область лапароцентезной трубки - вскрылась полость - до литра жидкого зловонного бурого гноя. В правой части конгломерата нашли перфоративноне отверстие до 1 см.
Что будем делать ? |
|
| |
aneston Заслуженный пользователь
Специальность : анестезиология-реаниматология Одобрения от коллег : 51
| Тема: Re: Перитонит у терминальных онкобольных Пн 13 Дек 2010 - 20:45 | |
| Ну в отношении назначений - на вскидку делать однозначно не буду. Все отталкиваясь от клиники и биохимии крови. Скорее всего гипокалиемия - но это не страшно, догнать по ходу оперативного вмешательства калий можно. Гиповолемия - однозначно, значит инф.терапия тетраспаном, волювеном, венофундином. Скорее всего деффицит факторов свертывания, да и на фоне низкгого гемоглобина подкравливать будет интенсивно. Криоплазму донорскую бы неплохо. Если есть конечно. Естественно катетеризация подключичной вены+ перед операцией катетер в мочевой пузырь. Анестезия - вводный - реланиум+кетамин. Интубация на спонтанном дыхании (возможны проблемы полного желудка - регургитация). Поддержание анестезии - закись с кислородом. После интубации - зонд в желудок. В отношении гемотрансфузии - только после операции. Больная явно пойдет в РО, там и с гемоглобином разберемся. Смысла особого готовить нет. Пока все приготовления в операционной - успеваешь поставить центральную вену и дать предварительную инфузионную нагрузку ГЭКами. За это время основные анализы уже сделаны. _________________ к.м.н., патент РФ "Локальный тромболизис при обтурирующем тромбе". В настоящий момент заканчиваем создание технологии "Локальный тромболизис" и начинаем регистрацию оной в Росздравнадзоре.
Интересуюсь вопросами тромболитической терапии (инсульт, инфаркт миокарда, ТЭЛА, тромбоз магистральных артерий конечностей, тромбоз диализных шунтов, мезентериальный тромбоз).
|
|
| |
nickbolt Заслуженный пользователь
Специальность : Хирург,чуть эндоскопист.СМП? Одобрения от коллег : 90
| Тема: Re: Перитонит у терминальных онкобольных Пн 13 Дек 2010 - 23:07 | |
| Честно,трезвый пишу.Полость,которая интоксицировала-вскрыли,и гут.ИМХО-мощный дренаж,чтоб превратить "это" в наружний свищ.И все. ЗЫ Опыта,конечно,мало,но даже высокий тонкокишечный свищ можно радикально с`оперировать ,правда,без сопутствующего СЧ,но тоже ослабленного,и по перитониту более запущенного.А что-то более превращения в свищ,тут,наверно,бесполезно.. ЗЗЫ Извиняюсь,моя интернетная тупость.Открылось сразу на 2й странице,первую не читал..(( _________________ "Он не предатель,не жертва идеи,ему надоела игра в дурака"(с)Чайф
Последний раз редактировалось: nickbolt (Пн 13 Дек 2010 - 23:16), всего редактировалось 1 раз(а) |
|
| |
kpripper Основатель
Специальность : Хирург Одобрения от коллег : 241
| Тема: Re: Перитонит у терминальных онкобольных Пн 13 Дек 2010 - 23:12 | |
| aneston, спасибо, все примерно так и было, только наш доктор больше на кристаллоиды упор делал. nickbolt, а зачем постоянно нам сообщать о степени опьянения ? если доктор дал в меру, то иногда хорошие идеи посещают, а если дал слишком - то наверно до компа уже дойдет )) Так что в любом случае мнение интересно. |
|
| |
nickbolt Заслуженный пользователь
Специальность : Хирург,чуть эндоскопист.СМП? Одобрения от коллег : 90
| Тема: Re: Перитонит у терминальных онкобольных Пн 13 Дек 2010 - 23:22 | |
| Да каюсь я за прошлую неделю((Чует кошка..Так ваш обьем операции?И что про мой? _________________ "Он не предатель,не жертва идеи,ему надоела игра в дурака"(с)Чайф
|
|
| |
kpripper Основатель
Специальность : Хирург Одобрения от коллег : 241
| |
| |
| Перитонит у терминальных онкобольных | |
|