Простите,что не в торакалке,где про это много написано,но нужно побыстрей,вдруг что посоветуют,а потом-просьба к Surgeryzone тему перенести или уничтожить.
Поступил вчера товарищ ,перелом со 2го по 10 рр слева по заднеподмышечной,гидропневмоторакс(не так уж много воздуха,а жидкости на полмежреберья).Вот.Зав его отпунктировал по 3му по среднеключичной ,легкое расправилось,но не до конца.Немного политики,усталости-и я с относительными показаниями сегодня полез по Белау ставить дренаж,но не как всегда-по 3му по переднеподмышечной,а по совету(политика) по 5му по заднеподмыш..С техсложностями(в тонкий троакар трубка от системы не полезла,а в толстый(больно) пока засовывал трубку,воздуха подзасосало)Кожу ушил герметично.Воздух не выделяется,бегает туда-сюда(уровень жидкости в трубке на одном месте туда-сюда скачет).Контроль-легкое совсем спалось(и зачем я полез??)Трубку подтянул,а то много всунул,кожу швом еще утянул,но воздух и жидкость в трубке на обном уровне((((Не пойму,почему...Да,на первом тонком троакаре была кровь,хотя тыкал без фанатизма..Шо делать-не знаю..хоть удаляй трубу и откачивай через пункционную иглу...Ставил дренаж по Белау далеко не первый раз,но год перерыв и место не типичное...
ЗЫ снимки мозгов сфоткать не хватило,вечером пойду,и..

А что это за места такие ? третье по переднеподмышечной, пятое по заднеподмышечной ?
Техника и разные школы уже дошли до того, что каждый тыкает где хочет и чем хочет.

Если дренаж не функционирует,и легкое не расправляется, то надо переставить.

Что это за гидропневмоторакс посел перелома 9-ти ребер ? Наверно гемопневмоторакс.

Исходя из того, что вбивали мне в голову, я бы поставил тонкий дренаж (трубку от системы) во втором межреберье по среднеключичной линии, и потолще в седьмом по задней подмышечной.

Извините,гемопневмо..мозг кипит..3е,5е-межреберья..Щас пойду контроль делать..но ежели трубка (от системы) точно стоит в полости,и не забита,почему воздух не выходит??Не мог же я главный бронх проколоть!!Хотя снимок щас покажет...

Мало ли куда она могла упереться или влезть, или каким-то сгустком забиться.

Трубка легко может оказаться в легком или в мягких тканях. 5 м.р., место действительно не совсем типичное для дренирования, а если не работает надо менять дренаж и поставить толстый дренаж и пониже, в 7 межреберье.
А нет ли свернувшегося гемоторакса? Тогда дренирование мало чего даст. Нет ли показаний к торакотомии?

Цитата :

.Вот.Зав его отпунктировал по 3му по среднеключичной

а с этим дренажом что? стоит или убрали?

Т.е., дренаж не работает? Тогда его надо удалять без вопросов. я бы настоятельно рекомендовал не использовать для дренирования гемоторакса трубки от системы. трубка от системы, на мой взгляд, это полная х****я, извините. И не использовал бы трокар. В этой ситуации я бы воткнул толстую трубку ( желудочный или назогастральный зонд напр) тупым способом в 8 межреберье по передней подмышечной или лопаточной линии и наблюдал за бюлау. Если бы по бюлау оттекало 500мл и более, я бы сделал торакотомию.

непонятно, зачем его сверху (в 3 мжрб) пунктировали, если пневмоторакс малый, а снизу крови немеряно? по поводу 5го межреберья, есть такая тема, что с этой точки дренируется и воздух сверху и жидкость снизу.. но я лично в это не верю и дренажи туда не ставлю

Соглашусь с высказавшимися авторами. Две трубки. Одну - во 2 межреберье по среднеключичной линии, вторую - в седьмое по задней подмышечной.
Для исключения свернувшегося гемоторакса, если возможно, УЗИ плевральных полостей. А неработающую трубку надо удалить.
P.S. Пневмоторакс при неадекватном дренировании может просто нарастать, поэтому не обязательно надо думать о ятрогении. Достать до бронха не так просто. А кровь на стилете троакара объяснима - она была в плевральной полости до манипуляции.
P.P.S. В дренирование в пятом межреберье не верю - плохо будут отходить и воздух, и кровь. Физика, млин...

Зачем придумывать велосипед? Тактика при данной патологии описана во многих книгах.
Но я начну из далека. В специализированных отделения торакальной хирургии от пункции и дренирования в 2-3 м/р по среднеключичной линии отказались довольно давно. Следы от таких пункций в исторических справках называют «звезды Амосова», методика данного вида дренирования создавалась во время военных действий, а там на поле сражения времени выискивать 6-7-8… м/р времени не было, у бойца клапанный пневмоторакс – быстрая помощь: троакар во 2 м/р. Человек спасен! Сейчас от такой методики уже отходят. Иногда ставят дренаж, если 1 не справляется со своей функцией, либо для лучшей санации плевральной полости, но это встречается не часто, если нормально поставлен 1 дренаж.
Тактика в данном случае, должна быть следующая (начну с самого начала): в момент поступления при выявлении гемапневмоторакса пункция (место пункции определяется по рентгену или делается дополнительно УЗИ), получили кровь, сразу дренирование в 7 м/р по средней или задней подмышечной линии на месте поражения, при этом смотрите сколько крови выделилось, и каков характер крови (почему важно объясню потом). Ни каких трубок от систем!!! Они забиваются, перегибаются и много чего не хорошего делают, только силиконовую трубку 9 мм в просвете.. Если как у вас в данном случае пневмоторакс не купируется, показана активная аспирация (с помощью простого отсоса, через воздуховод в банке Боброва). Если и на активной аспирации продолжается сброс воздуха в течении 2-х суток, показана операция.
Если у вас продолжающееся кровотечение, критерий больше 200 мл в час – продолжающееся кровотечение, показана торакотомия, меньше 200 мл в час – показано консервативная терапия.
Почему важен характер полученной крови: ну тут все просто если кровь лизированная, то кровотечение, скорей всего, остановилось, если свежая – продолжающееся кровотечение. Отличить одну от другой не всегда просто. Существует ряд методик (проба «марли», проба «пятна», проба «сгустка» и тд. У разных авторов по разному) смысл которых сводиться к одному – определить свернулась кровь или нет.
Плюс ко всему, учитывая множественные переломы ребер – показано костное вытяжение за грудину.
По поводу, как ставить трубку: через троакар или вручную – тут кто какой методикой владеет.
Дерзайте!

учитывая, что перелом односторонний, а линия перелома идет по одной линии и нет нестабильной флотации грудной клетки, не думаю, что нужно подвешивать пациента. но торакальщиков я бы призвал..
можно выложить снимки?

по поводу 5го-мне такое рассказали,как kadjaj говорит, и политически пришлось пробовать в первый раз.крови там мало.дренаж работал,но както хитро-ниче не выделялось,но сообщение с полостью было и есть,но не с легким.
По совету главторакальщика прибегнул к простейшему методу-откачал Жанешкой 2 с чемто литра воздуха и 100 мл крови по этой же трубке.Без сгустков.На контроле расправилось до исходного уровня..Буду глядеть..
Торакотомии мы делать не в праве,и потому не умеем.
В прынцыпе тему можно закрывать\убивать\переносить.
Добавил спустя 3 часа-снимки,если можно ,завтра,с контролем.Седня подзадолбали,а вечер тока начался...

nickbolt пишет:

Торакотомии мы делать не в праве,и потому не умеем.

Это как это не в праве? А ежели ранение сердца к примеру поступит? Как лечить будете? Или сразу пятаки на глаза?

А у меня вместо отсоса в перевязочной вакуум-экстрактор для миниабортов:))) Даже на минимуме, пожалуй, легкое порвет...
Так что приходится для эвакуации воздуха пока пользоваться трубкой во 2 межреберье.

А торакальные к нам еще ни разу не приехали. Поэтому экстренные торакотомии (слава Богу, редко бывают) сами...

Если поступит сердце-ессно,будем сами.С пятаками на глазах)))Но наши славбогу тока в кишки метят,или в ноги(иногда метко метят).Но в данном случае показания не абсолютные,а относительные .ИМХА.

Всем привет
В данном случае не поздно поставить эпидуральный катетер, с промедолом + 5.0 мл физа и разделить на 2 ведения, чтобы не заморачиваться с блокадой.Для лучшей экскурсии трамадол + кетотоп до 2-3 раз.
Тактика при гемапневматораксах одна, дренаж по задней подмышечной чем больше тем лучше

полагаю, что отвечать уже поздно( однако, посудите...если верить физике и опыту известного нам ученого, плюхнувшегося в полную ванну - объем вытесненной воды, был равен объему плюхнувшегося тела, так? значит, при адекватном дренировании, легкое на вдохе должно вытеснить из плевральной полости любое абнормальное скопление. этого принципа придерживаются практически все торакальщики (мне известные). а значит и нет необходимости экперимента (пунктировать и дренировать в межреберьях нам приглянувшихся).

полностью с вами согласен коллега.
Не стоит экспериминтировать, но жуть как хочется когда молодой!

спирт-новокаиновую блокаду пробовали для обезболивания и лучшей экскурсии, и я бы поставил 2 дренажа во 2 и 7 м/р.

и можно вакуум.

Урдаев пишет:

и можно вакуум.

Хочу поспорить о необходимости вакуума-риск крвотечения.Достаточно классического дренирования толстой трубкой по Бюлау с учетом небольшого срока после ранения.Конечно если не продолжается кровотечение...А то может уже имеются все показания к торакотомии!?Не буду их перечислять,знают все!Не все ясно о причине тотально гемопневмоторакса?

Вакуум надо когда преобладает пневмоторакс, лёгкое полностью коллабировано, крови немного в синусе, думаю тут вполне оправдано.

.....Если Вы рядом с Харьковом..то, какие проблемы?..больной же транспортабельный, только надо наладить нормальный и эффективный Бюлау, а то, как транспортировать???...
... "на лицо" технические погрешности,и, больному легче ведь не стало?!.. и, если на контрольной Р-графии=хуже...значит дренаж не эфективный......
....Уж эта наша бедная медицина....даже в Африканских развивающих странах уже давно одноразовые троакары-проводники, с маркировкой длинны, спецренгенкотрастны, разных размеров(по толщине)==всегда четко и быстро работаешь с таким материалом..и, больному хорошо (и не больно),и, самому приятно, работать.....
....А то "совдеповские" троакары==трубка от системы==несоответствие размеров (а что, до манипуляции не проверили, какая трубка и куда проходит...???=или вы прикаливаетесь??-:-)))_=="кошмар"...
....Вспоминаю молодость..то же приходилось ухитрятся..так лучше было после анестезии и разреза, аккуратно,с чувством" пространства" и тканей, на изогнутом зажиме провести дуоденальный зонд(чем мучительно искать подходящую трубку для троакаров...)...и, конечно,
четко отмечать(маркировать трубку зеленкой) и знать на какую длинну вводишь,объязательные боковые отверствия в трубке, и, чтоб последнее отверствие в трубке было четко на 1.5-2см в плевральной полости, а не в тканях гр клетки-:-)))....А трубка от системы очень мягкая для торакоцентеза..может запросто перегнутся и быть не эффективной...
.....А "Политик" прав, я тоже слева всегда ургентно иду по 5-межреберью, по заднеподмышечной линии......Совет: политик всегда прав-:-)))=====вызывайте, кланяйтесь..и просите выручать..это ничего, нормально..лишь бы пациенту было лучше....две "головы" всегда лучше. Удачи, искренне желаю..и, без обид, конечно,..ничего личного-:-)))Просили же совет, сами-:-)))!!!

До этого в другой больнице не раз ставил по 3му трубки от системы,не было нареканий к эффективности при пневмотораксе.В этой больнице случай был первый,а трубка троакарная наверно заржавела-система входила ток на половину..Дренаж был хоть и в грудной полости,Жаннешкой все откачивалось,но сама по себе не работала трубка.На следующий день приехал зав торакальным,сказал,что поставил бы в 3е межреберье,но меня не ругал-говорил,что и у него не всегда получается.Забрал к себе больного.

Всем, кто в "теме", Коллегиальный Привет!
Нормальный мужик Ваш Торакальщик..понимающий..,что у Вас только ржавеющий троакар..(больной об этом не знает, надеюсь!!??), и,если не ругал...-:-))).
Тогда, уж, держите нас в курсе, как здоровья вашего пациента..и, какую тактику выбрал Ваш Торакальщик...Спасибо заранее!!!
Успехов Вам! С уважением!