Больная поступила в 13-00 11-го числа в хирургию. Жалобы на опоясыающую боль, рвоту.
Болеет несколько дней, 11-го боль значительно усилилась.
При поступлении УЗИ - признаки хронического панкреатита, свободной жидкости нет.
Начали лечение - инфузионная терапия. Несмотря на нее интенсивность боли не уменьшилась, мочи добиться не смогли. В 21-00 11-го больную перевели в реанимацию.

Лечение в реанимации за 12-е ( 11-го было примерно такое же )


1. Лефлоцин 500 мг
2. Терцеф 1,0
физр-р 200,0
3. Мератин 500 мг
4. Фуцис 200 мг
5. Глюкоза 5% 200
калия хлорид 50 мл
магния сульфат 25% 5 мл
строфантин 1 мл
6. Квамател 40 мг
физр-р 200,0
7.Рингер-лактат 400,0
8. Ксилат 200,0
9.Реосорбилакт 200,0
10. физр-р 200,0
аск.к-та 5 мл
11. Рефортан 500,0
12. Контрикал 50 тыс
физр-р 200,0
13. Латрен 200,0
14. Укреотид 0,1 мг
15. Церукал
16. Но-шпа
17. Вит.В1
физр-р 200,0
18. Вит.В6
физр-р 200,0
19. Дексалгин
20. Рибоксин
21. Тивортин
22. Клизма
23. Аминосол Нео 500,0
24. Лазикс 2 лм



Рингер-лактат 200,0
Рингер-лактат 200,0
Рефортан 200,0+дексаметазон 8 мг
Рингер-лактат 200,0+мезатон 0,5 мл
Рингер-лактат 200,0

адреналин 1,0+атропин 1,0

атропин 3,0+ардуан 4 мг
адреналин 8,0 + дитилин 5,0
дексаметазон 8 мг

кордарон 300 мг+физр-р 200,0
стабизол 500,0
сода-буфер 200,0
физр-р 200,0 + дофамин 10,0

физр-р 200,0 + 8 мг норадреналин + атропин 0,5 мл
лефлоцин

метронидазол 100,0
липофундин 500,0
фуросемид 20,0

физр-р 200,0 + дофамин 4% 10 мл
фуросемид 20,0

физр-р 200,0 + дофамин 4% 10 мл

дексаметазон 12 мг
атропин 2,0
адреналин 2,0

адреналин 3,0
адреналин 4,0
адреналин 4,0

Наутро состояние без существенной динамики, после 6 литров инфузии - 250 мл мочи. В 9-00 закончилось мое дежурство, больная действительно была тяжелая, но стабильная. В 12-00 12.04 внезапное ухудшение - сознание сопор, падение АД, неадекватное дыхание - интубация, через несколько минут клиническая смерть, мероприятия успешны.

Консилиум с участием кардиолога - панкреонекроз. Повторное УЗИ - 250 мл жидкости в тазу.

Дальше еще 6 часов давление продержали на дофамине на уровне 100, в 18-00 повторная остановка, мероприятия безуспешны.

На вскрытии - тотальный панкреонекроз.

Что посоветовали:

- агрессивная инфузия
- эпидуральная блокада
- гемодиализ
- увеличение дозы контрикала несущественно, так как эффективность сомнительная
-лапароскопическая санация - не было что санировать

не все понятно в листе назначений. если можно, перепишите, пожалуйтса

1. Анурия при поступлении - признак ПОН - прямое показание к госпитализации в Реанимационное отделени, панкреатит показал себя как тяжелый уже в приемном.
2. Возможно нужен был гемодиализ.
3. Уточните причину смерти, т.к. некроз сам по себе не причина.
4. Амилаза при тотальном некрозе ниже нормы, и не является маркером заболевания.
5. Возможно вы ее перелили, 6 литров это много при неработающей ССС и анурии.
6. Как выпытались "добиться мочи"? - показан мочевой катетер, при рвоте зонд в желудок, с промыванием холодной водой. Правило 3 катетеров.

Рингера-лактат раствор по Хартману
Противопоказания:
Гиперчувствительность, гиперволемия, гипертоническая дегидратация, гиперкалиемия, гипернатриемия, артериальная гипертензия, сердечная и/или почечная недостаточность

Расшифровку провел. Задним числом ясно, что больную лучше было сразу в реанимацию, но кто же на приемном панкреатитам катетер ставит. Три катетера было. Относительно Рингер-лактата - я не в курсе, это реаниматологи назначали. Мочевина и креатинин были в норме. Ночью на цито у нас не делают гемодиализ.

объем инфузии надо определять по ЦВД.
контрикал неэффективен при панкреатите.
обезболивали как-то скудно - только дексалгин.
я бы добавил даларгин к лечению

ЦВД в листе прописано.

извините, не разглядел. до первой остановки ЦВД было нормальное, так что объем инфузии был вполне корректен

Что касается тяжелого панкреатита, больные умирают даже в специализорованных панкреатологических клиниках. Чаще всего, панкреатогенный шок, ПОН - невозможно предугадать и соответвенно предотвратить. Ответьте для себя на вопрос, было ли что-нибудь в приемном такое, что могло помочь вам спасти пациента?

Коллега! Вы все сделали правильно, по крайней мере, достаточно для первого этапа неотложной помощи. Объем инфузии достаточный и соответствует потерям при данной патологии. УЗИ вас подвело, но не сыграло решающую роль в чем-либо. Полиорганка при этом - крайне неблагоприятный признак для прогноза. Летальность при тотальном панкреонекрозе - 100%. Если вас пытались при этом "засадить", искренне сочувствую, значит "нарвались" на дураков. Наше отделение имеет огромный опыт лечения таких больных. Летальность при инфицированном панкреонекрозе составляет 80%, при асептическом - 20-30%, что соответствует мировой статистике. Однако, все равно приходится доказывать шариковым от медицины, что Волга впадает в Каспийское море.

какие претензии у проверяющих?
Какова причина смерти?

Лечение панкреонекроза в первую фазу,это удел реаниматологов.Хотелось бы услышать их отзывы. В своей практике встречал "сухие"формы панкреонекроза(на секции сальниковая сумка сухая,а железа черного цвета).

Классическая картина шока панкреатогенного. Какова амилаза или липаза при поступлении и что она делала в хирургическом отделении, а не реанимации?

Pentaur пишет:

какие претензии у проверяющих?
Какова причина смерти?

Претензия, наверное одна - кто-то из сильно "умных" накапал что лечили не так... Причина смерти - панкреатогенный шок на фоне молниеносной формы панкреонекроза...

правильного лечения у молниеносной формы не бывает, при любых мероприятиях спасти пациента не удалось бы. другое дело на сколько ваши действия совпадали с протоколами диагностики и лечения. Если расходжения нет, то и воноваться не о чем. Судя по всему вы действовали верно. В реанимацию позновато, но видно на то у вас были причины.

Вы цитостатики не практикуете? Эпидуральный катетер?

vash61 пишет:

Коллега! Вы все сделали правильно, по крайней мере, достаточно для первого этапа неотложной помощи. Объем инфузии достаточный и соответствует потерям при данной патологии. УЗИ вас подвело, но не сыграло решающую роль в чем-либо. Полиорганка при этом - крайне неблагоприятный признак для прогноза. Летальность при тотальном панкреонекрозе - 100%. Если вас пытались при этом "засадить", искренне сочувствую, значит "нарвались" на дураков. Наше отделение имеет огромный опыт лечения таких больных. Летальность при инфицированном панкреонекрозе составляет 80%, при асептическом - 20-30%, что соответствует мировой статистике. Однако, все равно приходится доказывать шариковым от медицины, что Волга впадает в Каспийское море.

И добавить нечего. Браво.

Больная должна была умереть и умерла. По российским методичкам тяжёлый панкреатит госпитализируется сразу в реанимацию, но на исход в данном конкретном случае это бы не повлияло... Дураков приходится терпеть, их специально ставят руководить, т. к. они работают плохо...:)

Тут совершенно ясно, что все мероприятия были безуспешны, хотя и проведены в полном объеме. Не считая нескольких незначительных минусов в в введении больного. Но!
Даже если бы все мероприятия, в том числе и медикаментозная терапия и возможно ВЛС санация и дренирование (при наличии выпота )были проведены, больную спасти однозначно не представлялось возможным.
ТОТАЛЬНЫЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ"
Этим все сказано!

Юлий Анатольевич пишет:

Дураков приходится терпеть, их специально ставят руководить, т. к. они работают плохо...:)

Не все руководители дураки, и далеко не все дураки руководители )) не всегда административные качества совпадают с талантами врача в одном человеке, это дело другое. Вот еще, дыма без огня не бывает, если случай проверяют, значит есть причина. Очень не хочется думать, что вы ругаете начальство, для оправдания своего отсутсвия в администрации )) "мол таких умных как я, в начальники просто не берут." ))

Лет десять назад зав. горздравом предлагал мне должность гл. врача нашей б-цы... "Ты, чё, Слава, мне же оперировать надо, а не заседать на ваших заседаниях..." - ответил... Не моё это.

Pentaur пишет:

какие претензии у проверяющих?
Какова причина смерти?

Цитостатики вроже сейчас не в почете, эпидуралку наверно просто не успели сделать. При поступлении не было дынных за такой тяжелый панкреатит - разве что низкий дурез, но это выснилось уже в отделении. Липазу у нас в больнице не определяют. Амилаза у нас в норма до 450 единиц, колебалась в пределах 7000-21000. Но метод определение какой-то странный, иногда бывает 60000 без особой клиники. Так что на нашу амилазу не надо ориентироваться вообще.

Панкреонекроз-это тяжелая патология , коменты у коллег правильные, но видно там всё пошло по банальному сценарию... как всегда , а результат всё на том же месте. Стандарты для того и написаны, чтобы они под рукой были и ими же руководствоваться, а не списывать на админ. Сразу видно стандартами там не увлекаются, а реаниматологи в данном конкретном случае оказались не на высоте, да и понятно , что ОНИ только помощники и на них нельзя пологаться на все 100, такие пациенты курируются только хирургами и не надо перекидовать ответственность и контроль за лечением

Смертность от панкренекроза нулю не равна и никогда таковой не будет. Согласен, что картина ПОН при поступлении - прямое показание к госпитализации в АРО, постановке подключичного катетера, контроля ЦВД, диуреза, массивной инфузионной терапии, антиферментной терапии. Наши реаниматологи ставят эпидуральный катетер (правило 4! катетеров), проводят дозированную эпидуральную анестезию. ГБО и гемодиализ есть далеко не везде. Вопрос такой: по результатам вскрытия были показания к оперативному лечению (перитонит, забрюшинная флегмона, сосочковый илеус и пр.)? А то вы как то скудно - "тотальный панкреонекроз" и все... Ясно, что лошадь, раз рога.
Еще вопрос: укреотид - это украинский октреотид, да?

Не было показаний для операции после вскрытия. Укреотид это октреотид, сандостатин украинский ))