Первое сообщение в теме :

Больная поступила в 13-00 11-го числа в хирургию. Жалобы на опоясыающую боль, рвоту.
Болеет несколько дней, 11-го боль значительно усилилась.
При поступлении УЗИ - признаки хронического панкреатита, свободной жидкости нет.
Начали лечение - инфузионная терапия. Несмотря на нее интенсивность боли не уменьшилась, мочи добиться не смогли. В 21-00 11-го больную перевели в реанимацию.

Лечение в реанимации за 12-е ( 11-го было примерно такое же )


1. Лефлоцин 500 мг
2. Терцеф 1,0
физр-р 200,0
3. Мератин 500 мг
4. Фуцис 200 мг
5. Глюкоза 5% 200
калия хлорид 50 мл
магния сульфат 25% 5 мл
строфантин 1 мл
6. Квамател 40 мг
физр-р 200,0
7.Рингер-лактат 400,0
8. Ксилат 200,0
9.Реосорбилакт 200,0
10. физр-р 200,0
аск.к-та 5 мл
11. Рефортан 500,0
12. Контрикал 50 тыс
физр-р 200,0
13. Латрен 200,0
14. Укреотид 0,1 мг
15. Церукал
16. Но-шпа
17. Вит.В1
физр-р 200,0
18. Вит.В6
физр-р 200,0
19. Дексалгин
20. Рибоксин
21. Тивортин
22. Клизма
23. Аминосол Нео 500,0
24. Лазикс 2 лм



Рингер-лактат 200,0
Рингер-лактат 200,0
Рефортан 200,0+дексаметазон 8 мг
Рингер-лактат 200,0+мезатон 0,5 мл
Рингер-лактат 200,0

адреналин 1,0+атропин 1,0

атропин 3,0+ардуан 4 мг
адреналин 8,0 + дитилин 5,0
дексаметазон 8 мг

кордарон 300 мг+физр-р 200,0
стабизол 500,0
сода-буфер 200,0
физр-р 200,0 + дофамин 10,0

физр-р 200,0 + 8 мг норадреналин + атропин 0,5 мл
лефлоцин

метронидазол 100,0
липофундин 500,0
фуросемид 20,0

физр-р 200,0 + дофамин 4% 10 мл
фуросемид 20,0

физр-р 200,0 + дофамин 4% 10 мл

дексаметазон 12 мг
атропин 2,0
адреналин 2,0

адреналин 3,0
адреналин 4,0
адреналин 4,0

Наутро состояние без существенной динамики, после 6 литров инфузии - 250 мл мочи. В 9-00 закончилось мое дежурство, больная действительно была тяжелая, но стабильная. В 12-00 12.04 внезапное ухудшение - сознание сопор, падение АД, неадекватное дыхание - интубация, через несколько минут клиническая смерть, мероприятия успешны.

Консилиум с участием кардиолога - панкреонекроз. Повторное УЗИ - 250 мл жидкости в тазу.

Дальше еще 6 часов давление продержали на дофамине на уровне 100, в 18-00 повторная остановка, мероприятия безуспешны.

На вскрытии - тотальный панкреонекроз.

Что посоветовали:

- агрессивная инфузия
- эпидуральная блокада
- гемодиализ
- увеличение дозы контрикала несущественно, так как эффективность сомнительная
-лапароскопическая санация - не было что санировать

Значит не судьба ей была выжить. Что же, бывает, главное - помнить о Боге в сей момент...

Коллеги, полностью согласен с vash61, при тотальном панкреонекрозе прогноз практически предрешен. Единственное, возможно я не прав, а возможно уже отстал, но мне кажется, что доза контрикала крайне мала (в советских справочниках описывается следующая дозировка : 100 000 в/в капельно, и через 12 часов ещё 50 000). А вот наши зарубежные коллеги, например французы рекомендуют 400 000 кап. в/в единомоментно, американцы уже говорят о 600 000! Нашим отделением (городской центр панкреонекрозов) опробовано 400 000. РАБОТАЕТ!!! Но впрочем при тотальном панкреонекрозе с быстрым развитием полиорганки, все было предрешено. Но всеже на будущее не отвергайте контрикал в дозах до 400 000, он действительно работает. С уважением, ваш коллега.

В резолюции пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекции в хирургии» в Ставрополе (сентябрь 2006) приводятся следующие критерии тяжести ОП при первичном осмотре:
1) выраженный болевой синдром и усиление боли;
2) перитонеальный синдром;
3) признаки расстройства периферической микроциркуляции;
4) тахикардия выше 120/мин;
5) систолическое АД менее 70 или более 150 мм рт ст;
6) одышка выше 22/мин;
7) снижение диуреза;
расстройства сознания;
9) гемоконцентрация (Hb >140 г/л и Ht > 40);
10) лейкоцитоз более 14*109/мл;
11) мочевина плазмы более 10 мкмоль/л;
12) гликемия более 10 ммоль/л.
Наличие двух и более признаков дает основание предполагать тяжелый ОП. Тяжелый ОП лечится в отделениях интенсивной терапии!
По Толстому А.Д.:
Основные признаки
1. Кожные симптомы: мраморность, цианоз, экхимозы.
2. Геморрагический перитонеальный
экссудат в первые 12 часов.
3.ЧСС выше 120 или менее 60/мин при синусовом ритме.
4. Анурия.
5. Гемолиз или фибринолиз сыворотки крови.
6. Отсутствие эффекта от базисной терапии в течение 6 часов при условии раннего (в первые сутки начала).
Дополнительные признаки
1. Первичный приступ ОП.
2. Недавние роды (6 мес).
3. Направление содержит тревожный
диагноз: о. инфаркт, прободная язва, перитонит - в первые 6 ч от начала заболевания.
4. Беспокойство и возбуждение
5. Гиперемия лица.
6. Гипергликемия.
7. Лейкоцитоз выше 14.
8. Гемоглобин выше 150.
9. СМ свыше 400 ед.
10. Резко положительный СрБ в первые 24 часа.
Наличие двух основных или одного основного и двух дополнительных признаков свидетельствует о тяжелом панкреатите, требующем госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии

50 мл хлористого калия на 200 мл глюкозы - не многовато ли? Фулминантный панкреонекроз никто не отменял, панкреатогенный шок и полиорганную недостаточность никто не отменял, показаний для операции не было, так что, вины хирурга нет. И гемодиализ, и дренирование брюшной полости - одни из вспомогательных методов, но не панацея.

kpripper пишет:

Pentaur пишет:

какие претензии у проверяющих?
Какова причина смерти?

Амилаза у нас в норма до 450 единиц, колебалась в пределах 7000-21000. Но метод определение какой-то странный, иногда бывает 60000 без особой клиники. Так что на нашу амилазу не надо ориентироваться вообще.

А кто сказал, что на неё вообще надо ориентироваться? Просто повод для терапевтов и начмедов отправить больного к хирургу.... В 21 веке определение диастазы мочи я бы вообще отменил: есть другие методы диагностики. Кстати, коментарий nickbruklich это подтверждает.

С таким лечением и "засадить"? Лечение согласно алгоритму, и даже больше. Придраться можно только к недооценке состояния при поступлении (больную не видел, судить не могу). Если клиника расходится с заключением УЗИ, то больше веры клинике чем УЗИ (сколько таких проколов было...)

Если бы вы сделали операцию, то как бы отвели бы от себя беду. Понятно, что вы бы больного добили и он умер бы на операционном столе, но вы были бы правы. А оправдываться перед дураками - неблагодарное занятие.

Предполагаю, что непосредственной причиной смерти явился отёк мозга с его вклинением и поражением ствола головного мозга- внезапный сопор, падение АД, расстройство дыхания. Причина- инфузионное переливание. А за гиперполипрагмазию надо снимать квалификационные категории. Налицо некачественное лечение. Как в народе говорят "залечили".

Игнатий пишет:

Если бы вы сделали операцию, то как бы отвели бы от себя беду. Понятно, что вы бы больного добили и он умер бы на операционном столе, но вы были бы правы. А оправдываться перед дураками - неблагодарное занятие.

Ну да, сказали бы что "зарезали". При чем консультантом у таких "дураков" был бы такой "безупречный, безгрешный и прямой" SLON.

При переводе в АРО не известно о консультации хирурга; УЗИ не доказательно, а вспомогательно; показана была лапаротомия, в минимальном случае лапароскопия.

3.saniva.5 пишет:

При переводе в АРО не известно о консультации хирурга; УЗИ не доказательно, а вспомогательно; показана была лапаротомия, в минимальном случае лапароскопия.

Лапароскопия ничего бы не дала, перитонита и отека забрюшинной клетчатки нет, жидкости в сальниковой сумке нет. И чего???

SLON пишет:

Предполагаю, что непосредственной причиной смерти явился отёк мозга с его вклинением и поражением ствола головного мозга- внезапный сопор, падение АД, расстройство дыхания. Причина- инфузионное переливание. А за гиперполипрагмазию надо снимать квалификационные категории. Налицо некачественное лечение. Как в народе говорят "залечили".

Вы, коллега, либо администратор, либо в страховой компании работаете, не иначе. Такие безапелляционные заявления делаете... Поосторожнее с обвинениями, тем более не видя больную. Задним умом все сильны.

Лапароскопия, лапаротомия - была бы смерть на операционном столе. При поступлении показаний к операции не было. Я бы не стал брать больную на стол.

3.saniva.5 пишет:

При переводе в АРО не известно о консультации хирурга; УЗИ не доказательно, а вспомогательно; показана была лапаротомия, в минимальном случае лапароскопия.

Какая такая консультация ? Она же из хирургии переводилась. Операция в первые часы после начала это что-то непонятное для меня.
Вклинение мозга это мысль
А если серьезно, то я не перевариваю эту патанатомическую терминологию - причина смерти отек мозга, отек легких, острая сердечная недостаточность и прочая фигня. Разве не понятно, что она умерла от панкреонекроза ?

Причина смерти-эндогенная интоксикация. Летальность 90 % при панкреонекрозе. На лапароскопии всегда виден стекловидный отёк, стеариновые бляшки, геморрагический выпот и жидкость в сальниковой сумке. Можно было и сделать. А потом оментобурсостому наложить. Любой патологоанатом обвинит вас в операционной пассивности. Я не понял, вы антибиотики типа меронем использовали, а контроль суточного диуреза? Сандостатин?

Говорящие о лапароскопии! Сколько лапароскопических вмешательств и каких, Вы лично выполнили при панкреонекрозе!? С месяц назад делал выборку: 36 больных, 38 операций: дренирование сальниковой сумки, панкреатоскопия и др., в том числе со вскрытием абсцессов... Взять на стол без показаний (а у данной больной при поступлении их не было на все 100%) - рукоблудие!

".......Причина смерти-эндогенная интоксикация...." А как ЭТО доказать патологоанатомически? И ещё. ".....Поосторожнее с обвинениями...." А что толку от НЕИСКРЕННЕГО коллективного сюсюканья? Если хирург держит в руках острый нож, то должнен быть готов и к острой критике последствий острых вмешательств.

Александр Григорьев пишет:

SLON пишет:

Предполагаю, что непосредственной причиной смерти явился отёк мозга с его вклинением и поражением ствола головного мозга- внезапный сопор, падение АД, расстройство дыхания. Причина- инфузионное переливание. А за гиперполипрагмазию надо снимать квалификационные категории. Налицо некачественное лечение. Как в народе говорят "залечили".

Вы, коллега, либо администратор, либо в страховой компании работаете, не иначе. Такие безапелляционные заявления делаете... Поосторожнее с обвинениями, тем более не видя больную. Задним умом все сильны.

Ни администратору (читай главврачу), ни страховой компании от данного случая ничего не нужно: больная прожила сутки, пусть даже в РАО, сроки лечения соблюдены, запас лекарств в больнице тоже не весь истрачен, в общем без претензий. А вот если бы через 3-4 суток после суперинтенсивной терапии( причем не важно: с цитостатиками, с огромными дозами контрикала, мощными антибиотиками и пр. - все это должно решаться в конце концов коллегиально на месте, а не за столом компьютера) состояние больной стабилизировалось, появились показания к операции, вернее дренирующей операции и не важно каким методом выполненной (лапароскопичекая, в т.ч. с дренированием желчных протоков, лапаротомия с марсупилизацией, дренирование, тампонирование и т.д.) и последующим длительным (3-6 месяцев) интенсивным лечением всевозможных осложнений панкреонекроза, а после этого всё равно наступил бы летальный исход - тут у администраторов и сраховщихов возникли бы вопросы....Причём самый основной и риторический вопрос один: зачем мы на это всё тратили деньги?

SLON пишет:

".......Причина смерти-эндогенная интоксикация...." А как ЭТО доказать патологоанатомически? И ещё. ".....Поосторожнее с обвинениями...." А что толку от НЕИСКРЕННЕГО коллективного сюсюканья? Если хирург держит в руках острый нож, то должнен быть готов и к острой критике последствий острых вмешательств.

1. За доказательствами нужно обратиться на форум патанатомов.
2. А где в данном случае в руках острый нож?

Не могли бы Вы поподробнее описАть секционные данные? ЖКБ, микролитиаз, хронический приём каких-либо препаратов?
Какой был CRP?
Каково было общее состояние больной при поступлении?
Что не позволило сразу госпитализировать больную в ОРИТ?

До смешного доходит, все шиворот-навыворот! Какая операция? Кого залечили? Согласен, много успели влить, но в общем, всему можно объяснение найти: липофундин, по некоторым данным, инактивирует липазу, циркулирующую в крови, укреотид - это, наверно, украинский аналог октреотида? Фторхинолоны с метронидазолом - рекомендованная начальная схема антибактериальной антибиотикопрофилактики и терапии при панкреонекрозе. К операции показаний не было никаких, хотя в прошлом году купил книгу нижегородских военных хирургов, ратующих за, едва ли не превентивные, резекции ПЖ при панкреонекрозах. Но к этому я лично отношусь, как к фокусам Акопянов - отца и сына: впечатляет, но не убеждает. В реанимацию ее перевели не для передержки на выходные, а потому, что уже все было из рук вон плохо. А плохо все было из-за того самого панкреонекроза, который формирует летальность даже у самых мастеровитых авторов-академиков, с оптимизмом сообщающих о своих методиках, улучшающих результаты лечения панкреонекрозов. Поэтому глубокомысленные замечания о том, что "залечили", в данном случае ничего, кроме раздражения не вызывают. А непосредственной причиной смерти всегда, в конечном-то итоге, является отек мозга с вклинением, ну, еще асистолия.

Лапаротомия, ревизия сальниковой сумки, оментобурсостомия, дренирование брюшной полости, две операции, двое выживших за прошедший год. Можно сделать лапароскопически, потом перейти на лапаротомию. Хлеб у эндоскопистов не отбираем.

Не в этом случае.

В данном случае лучше сделать чем не сделать. Хирурга можно обвинить только в бездействии, реаниматологов во всём остальном.

Основатель! Надо опять голосовать... Иначе, так мы дойдём до того, что надо оперировать в первые сутки почечные колики..:)

Игнатий пишет:

Лапаротомия, ревизия сальниковой сумки, оментобурсостомия, дренирование брюшной полости, две операции, двое выживших за прошедший год. Можно сделать лапароскопически, потом перейти на лапаротомию. Хлеб у эндоскопистов не отбираем.

Из 38 операций - 7 "с отстроченным продолжением" (в последствии: лапаро-, или люмботомия)... А, "хлеба" всем хватает...