Первое сообщение в теме :

Больная поступила в 13-00 11-го числа в хирургию. Жалобы на опоясыающую боль, рвоту.
Болеет несколько дней, 11-го боль значительно усилилась.
При поступлении УЗИ - признаки хронического панкреатита, свободной жидкости нет.
Начали лечение - инфузионная терапия. Несмотря на нее интенсивность боли не уменьшилась, мочи добиться не смогли. В 21-00 11-го больную перевели в реанимацию.

Лечение в реанимации за 12-е ( 11-го было примерно такое же )


1. Лефлоцин 500 мг
2. Терцеф 1,0
физр-р 200,0
3. Мератин 500 мг
4. Фуцис 200 мг
5. Глюкоза 5% 200
калия хлорид 50 мл
магния сульфат 25% 5 мл
строфантин 1 мл
6. Квамател 40 мг
физр-р 200,0
7.Рингер-лактат 400,0
8. Ксилат 200,0
9.Реосорбилакт 200,0
10. физр-р 200,0
аск.к-та 5 мл
11. Рефортан 500,0
12. Контрикал 50 тыс
физр-р 200,0
13. Латрен 200,0
14. Укреотид 0,1 мг
15. Церукал
16. Но-шпа
17. Вит.В1
физр-р 200,0
18. Вит.В6
физр-р 200,0
19. Дексалгин
20. Рибоксин
21. Тивортин
22. Клизма
23. Аминосол Нео 500,0
24. Лазикс 2 лм



Рингер-лактат 200,0
Рингер-лактат 200,0
Рефортан 200,0+дексаметазон 8 мг
Рингер-лактат 200,0+мезатон 0,5 мл
Рингер-лактат 200,0

адреналин 1,0+атропин 1,0

атропин 3,0+ардуан 4 мг
адреналин 8,0 + дитилин 5,0
дексаметазон 8 мг

кордарон 300 мг+физр-р 200,0
стабизол 500,0
сода-буфер 200,0
физр-р 200,0 + дофамин 10,0

физр-р 200,0 + 8 мг норадреналин + атропин 0,5 мл
лефлоцин

метронидазол 100,0
липофундин 500,0
фуросемид 20,0

физр-р 200,0 + дофамин 4% 10 мл
фуросемид 20,0

физр-р 200,0 + дофамин 4% 10 мл

дексаметазон 12 мг
атропин 2,0
адреналин 2,0

адреналин 3,0
адреналин 4,0
адреналин 4,0

Наутро состояние без существенной динамики, после 6 литров инфузии - 250 мл мочи. В 9-00 закончилось мое дежурство, больная действительно была тяжелая, но стабильная. В 12-00 12.04 внезапное ухудшение - сознание сопор, падение АД, неадекватное дыхание - интубация, через несколько минут клиническая смерть, мероприятия успешны.

Консилиум с участием кардиолога - панкреонекроз. Повторное УЗИ - 250 мл жидкости в тазу.

Дальше еще 6 часов давление продержали на дофамине на уровне 100, в 18-00 повторная остановка, мероприятия безуспешны.

На вскрытии - тотальный панкреонекроз.

Что посоветовали:

- агрессивная инфузия
- эпидуральная блокада
- гемодиализ
- увеличение дозы контрикала несущественно, так как эффективность сомнительная
-лапароскопическая санация - не было что санировать

Оперируя, неужели трудно научиться катетеризировать подключичную вену? Я, например, никого не жду, только наборы буржуйские для ПКПВ в ОАРИТ выпрашиваю, уж очень приятно ими пользоваться! Привести критерии тяжести панкреатита, потребовать от реаниматолога обоснованной записи в истории, и они пасуют обычно. А в общем, получается, что у нас не хуже, чем в других местах, а кое в чем так и лучше будет. Хоть не уезжай никуда с крайнего севера!

kpripper пишет:

Я писал, только зря сюда перенесли, администрация может шастать.

Администрация чего? Вашей больницы? Вам крупно повезло с начальством, если оно шастает по хирургическим форумам.

nickbruklich пишет:

Оперируя, неужели трудно научиться катетеризировать подключичную вену? Я, например, никого не жду, только наборы буржуйские для ПКПВ в ОАРИТ выпрашиваю, уж очень приятно ими пользоваться! Привести критерии тяжести панкреатита, потребовать от реаниматолога обоснованной записи в истории, и они пасуют обычно. А в общем, получается, что у нас не хуже, чем в других местах, а кое в чем так и лучше будет. Хоть не уезжай никуда с крайнего севера!

Как и в любой работе, почти всё зависит от энтузиастов (или их отсутствия), силы характера и межличностных отношений в коллективе. Если коллектив "болотистый", возможно, лучше не биться лбом об стену, а сменить его. Прогнуть мир под себя трудно

vlacher пишет:

kpripper пишет:

Я писал, только зря сюда перенесли, администрация может шастать.

Администрация чего? Вашей больницы? Вам крупно повезло с начальством, если оно шастает по хирургическим форумам.

ну может не лично, а всякие любопытные люди с длинным языком.

По мне - речь идет о тяжелом панкреатите с развившейся полиорганной недостаточностью. Может быть зря было увеличено число назначений за счет препаратов непонятного назначения (витамины, например, тут зачем? они как-то могут повлиять на данный пат. процесс?) Сейчас не рекомендуют использовать и препараты октреотида - недоказанная эффективность. Не очень понятно, зачем использованы препараты ксилат и тивортин, все-таки и так значительная нагрузка, а их эффект какой-то согласно аннотация косвенный и мне показался неубедительным. Но это ИМХО.
Ну и не очень я поняла, зачем в 1-м листе 2 разных препарата (мератин и лефлоцин) из одной фармакологической группы.
А в остальном обычная тактика лечения. Что пациентка не сразу переведена в ОРИТ, так если эпидуральную блокаду там не обеспечивают, а все назначения в том же объеме можно выполнить и на отделении, какая разница, где капать. Реаниматолог в таком случае может просто дать свои рекомендации по лечению. Разве что организационно наблюдать и мониторировать витальные функции у таких пациентов в ОРИТ проще, значит и заметить развитие грозных осложнений можно раньше.
Оперировать в эти сроки, действительно, нечего, и , кстати, сам факт жидкости в животе - это не показание к лапароскопической санации. Это м.б. обычный реактивный выпот, а показание к лапароскопической санации - все-таки ферментативный перитонит, а не сам факт наличия жидкости в малом тазу или сальниковой сумке. Не вижу никакого криминала, если честно.

Двойственное впечатление от предыдущего поста:

С одной стороны, очень резонно и основательно.

С другой стороны, противоречиво. Переводить в ОРИТ - бессмысленно, потому что

Цитата :

"заметить грозные осложнения там могут раньше".

Вы полагаете, что одного этого недостаточно для того, чтобы дать больному шанс выжить?

С третьей стороны,

Цитата :

"октреотид обладает недоказанной эффективностью".

А что обладает доказанной эффективностью? Голод? Покой? Лефлоцин? Воздух? При полном уважении к усилиям братства Cochrain доказать, что медицины и медикаментов не существует, или довести доказательства их эффективности до абсурда, я - за приоритет разума перед шкалами типа: "билирубин+возраст+молибден эритроцитов" на опыте лечения 15 алкоголиков старше 50 лет оказался валиднее, чем "степень оволосения+длина червеобразного отростка+амилаза сыворотки" при прогнозе летальности при остром панкреатите".

С 4-й стороны, кто сказал, что при панкреонекрозе бывает "просто реактивный выпот", а бывает "ферментативный перитонит"? Кто и где это описАл? Мне, например, известно по работам Arendt, (не считая собственного небольшого опыта), что уже в первые 2 часа от начала острого деструктивного панкреатита выпот содержит максимальную концентрацию амилазы за весь период заболевания и уже содержит кишечную палочку. Можно ли назвать такой выпот безобидным? Всем известно, что львиная доля болевого синдрома при остром деструктивном панкреатите связана с наличием выпота, который заживо переваривает организм больного, а после его эвакуации болевой синдром исчезает.

Достоверность результатов УЗИ - пардон! -

Спойлер:

переносным аппаратом и примерно таким же - ночью - как правило! Увы мне, Иван Васильичу! - узистом - это отдельный разговор. Всегда ли нужно этим результатам безоговорочно отдаваться?

Кстати, састаф яда кобры и састаф выпата при остром диструктивном панкриатите практически ааадинакавы!

Такая форма острого панкреатита сродни острому трансмуральному обширному инфаркту миокарда (погибают единственные, не парные органы).
Да, при ОИМ можно и стентирование сделать и сердце пересадить (фантастика), а при таком панкреатите - автору: смело пересаживайте поджелудочную железу,а если это не поможет, значит не судьба. Я думаю меня поняли.
И в том и в другом случае смертность близка к 100%,только при ОИМ, столько разговоров не будет, а при панкреатите и "засадить" могут.

Это может быть и умно, но я ничего не понял. Мы тут при остром панкреатите бьёмся, как ВЫКЛЮЧИТЬ функцию поджелудочной железы, а Вы предлагаете её пересаживать! Фантасмагория какая-то!

Да,плохую выбросить, хорошую поставить,и делов то. Да я к тому, что бесперспективная больная была, но это выяснилось на вскрытии, и доктора сделали действительно все что могли. Если кто то вылечит подобную больную, срочно оформите тему. Панкреонеркроз панкреонекрозу рознь.

Уверены, что не пора заканчивать?

А закончит можно и соими случаями(поступление..анализы..лечение..выписка..)чтоб не бросаться EBM.(если что,я за соевтскую тактику-Барббусе,и ...)

Никто лапароскопическую санцию не предлагает. Лапароскопия при панкреатетите с жидкостью нужна для проведения перитонеального лаважа при доказанных ферментах в ней.

К слову. "Панкреонекроз панкреонекрозу рознь." Хорошо сказано. Толково. Глубоко взято.

А кто это сказал ?

Barbusse пишет:

Кстати, састаф яда кобры и састаф выпата при остром диструктивном панкриатите практически ааадинакавы!

эта сирьёзна ??

"Панкреонекроз панкреонекрозу рознь." Это сказал заслуженный пользователь сайта Dimanir.

Абсолютно.
См. В.Г.Вискунов / Тайна панкреатической драмы. Новосибирск, изд-во Сиб.ун-та, 1998, 200 с. (есть эл.копия в .pdf, если интересно - только как её выставить?)

Там суть в том, что ядовитые железы змей происходят из слюнных желёз, а поджелудочная железа - аналог слюнных желёз. Она даже называется по-немецки "брюшная слюнная железа", Bauchspeisedrüse. Помните, в слюне ещё амилаза содержится? А у змей там трипсин, химотрипсин, фосфолипаза А и С, и проч. Змеи не только убивают своих жертв, мелких животных, они их начинают переваривать ещё вне организма.
Кстати, так же поступают пауки, скорпионы, осы, пчёлы.
Так же, ещё одно "кстати", поступают человеческие макрофаги и нейтрофилы ("гранулоциты"). В этих гранулах - такие же ферменты. Природа (если угодно, Бог) просто собирает из одних и тех же кубиков разные фигуры

sylserg пишет:

Никто лапароскопическую санцию не предлагает. Лапароскопия при панкреатетите с жидкостью нужна для проведения перитонеального лаважа при доказанных ферментах в ней.

Надеюсь, Вы великодушно извините моё любопытство и ответите, КТО И ГДЕ НАХОДИЛ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ БЕСФЕРМЕНТНЫЙ ВЫПОТ? Это Ваше собственное наблюдение?

Barbusse пишет:

sylserg пишет:

Никто лапароскопическую санцию не предлагает. Лапароскопия при панкреатетите с жидкостью нужна для проведения перитонеального лаважа при доказанных ферментах в ней.

Надеюсь, Вы великодушно извините моё любопытство и ответите, КТО И ГДЕ НАХОДИЛ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ БЕСФЕРМЕНТНЫЙ ВЫПОТ? Это Ваше собственное наблюдение?

Ремарка замечательная!:)

можно было микролапаротомию сделать - эвакуировать выпот

"Наналапаротомию"..:)

Barbusse пишет:

sylserg пишет:

Никто лапароскопическую санцию не предлагает. Лапароскопия при панкреатетите с жидкостью нужна для проведения перитонеального лаважа при доказанных ферментах в ней.

Надеюсь, Вы великодушно извините моё любопытство и ответите, КТО И ГДЕ НАХОДИЛ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ БЕСФЕРМЕНТНЫЙ ВЫПОТ? Это Ваше собственное наблюдение?

Конечно отвечу. Вы панкреонекроз при асците на фоне цирроза или НК видели? Я неоднократно.

sylserg пишет:

Barbusse пишет:

sylserg пишет:

Никто лапароскопическую санцию не предлагает. Лапароскопия при панкреатетите с жидкостью нужна для проведения перитонеального лаважа при доказанных ферментах в ней.

Надеюсь, Вы великодушно извините моё любопытство и ответите, КТО И ГДЕ НАХОДИЛ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ БЕСФЕРМЕНТНЫЙ ВЫПОТ? Это Ваше собственное наблюдение?

Конечно отвечу. Вы панкреонекроз при асците на фоне цирроза или НК видели? Я неоднократно.

Хотелось бы знать "неоднократность" в цифрах, мне кажется это довольно редкое сочетание. А также взглянуть бы и на мировую статистику.

Видел. Бывает редко, кончается плохо.
Почему Вы решили, что в асцитической жидкости при панкреонекрозе нет ферментов?