Первое сообщение в теме :

Много говорится о стандартах лечения больных, но ничего о стандартах ведения медицинской документации. Интересно регламентируется ли это еще чем либо кроме приказов Минздрава ? И какое может быть наказание за нарушения в оформлении документации ?

А не было ни разу такого что в напечатанном дневнике одно, а на деле другое ?

Да как -то нет. Тут ведь даже факт печати не первичен. Собственные фантазии можно и шариковой ручкой в историю записать с тем же успехом. Это уже на совести пишущего.

Я имею ввиду не фантазии, а то, что печать дневника по шаблону допускает подгонку некоторых моментов, или автоматические ошибки, например диурез 0, а в шаблоне дневника было записано 1500 и так и осталось.

Поскольку в использовавшейся базе MS Access не были прописаны умолчальные значения, в таком случае, скорее был бы ноль, а на самом деле - пустое значение-пробел вместо 1500. И еще, глядя на наших хирургов, корригирующих один и тот же текстовый шаблон протокола операции, иной раз ТАКОЕ обнаружишь

Reanimatolog пишет:

В нос суются методические рекомендации, в которых "врач ЗАПИСЫВАЕТ дневник, назначения et cet." а не "ПЕЧАТАЕТ".

С начальством можно разговаривать на языке действующих законов и Вашего умения найти и "отжать" в них свою сторону.

Обратите внимание-методические рекомендации! - т.е. рекомендуют,а не обязуют.

Затем, если они не зарегистрированы в Роспотребнадзоре и не утверждены Минюстом(это касается только России),то тем более-не имеют никакой силы- РЕКОМЕНДАЦИИ - к ним можно прислушаться,ознакомиться и т.д.,но не обязательно исполнять.


Удачи!

Можно в личку сбросить эти методические рекомендации?
mchet60@mail.ru

Спасибо

[quote="Reanimatolog"]Думаю, вариант не пройдет. При написании объяснений начальство метало громы и молнии, угрожая приказом, но в итоге ссылок на НПА, содержащие прямой запрет на ведение истории в печатном виде не привело.

Вы попробуйте всё-таки поговорить, когда страсти улягутся.


А можно прочитать хоть одну объяснительную ? Что начальство просило написать и что хотело услышать в Ваших объяснениях?
Каким приказом угрожало?

Тем более раз-не было даже ссылок,то Вы ничего не нарушили.

Чем дело всё-таки закончилось? Пишите или печатаете сейчас?

У нас реаниматологи и др. врачи педиатрических отделений пишут-из-за того,что нет компа и принтера у них. Врачи , у кого это есть(хирурги,нейрохирурги,травматологи и др.) только печатают(а иначе-нельзя -
почерк у всех плохой-не разобрать многие слова...).

Сейчас пишу. Дело в том, что больница у нас специфическая, из тех, где "командир сказал - крокодилы летают, значит летают, только низенько-низенько". Приказом грозили о наказании, грозили с использованием всех богатств "великого и могучего", но затем, видимо, не смогли найти юридических подкреплений. Поэтому ограничились разносом на планерке с цитированием кстати подошедших методических указаний по ведению историй болезни, с ударением на слова "врач ЗАПИСЫВАЕТ...." и т.п. Моя проблема здесь в том, что пишу я гораздо медленнее, чем печатаю, хоть и разборчивым почерком. Соответственно, отвыкнув за два с лишним года от писанины, и пересев обратно за ручку, увеличил время на писанину раза в полтора-два. Это только истории, без учета того, что на компьютере не сделаешь (гора наркотических журналов, дай бог здоровья изобретшему столь незамысловатую и прозрачную систему списания нарко-психотропно-сильнодействующего добра ). Объяснительную сейчас не найду, поэтому дословно не приведу, но по смыслу, и сославшись на имеющуюся тогда в отделении методичку крайздрава, указал, что прямого запрета на оформление истории болезни с помощью оргтехники в документах нет. Все остальные положения (собственноручная подпись, указание даты и времени осмотра и пр). мной не были нарушены. Кстати и время подклеивания листа с дневниковой записью в историю тоже не особо регламентировано в НПА

Reanimatolog пишет:

Дело в том, что больница у нас специфическая
Кстати и время подклеивания листа с дневниковой записью в историю тоже не особо регламентировано в НПА

Да уж... знакомо всё не по-наслышке. А коллектив больницы как реагирует:
молчит и терпит ?

Можно хоть почитать НПА ?

Спасибо

Коллеги анестезиологи из числа пользующихся компьютером активно - тоже далеко не в восторге (их из десяти врачей пятеро, остальные в силу возраста от компьютеров далеки) Против формализованных осмотров и протоколов анестезии администрация, вроде, и не возражает уже . А врачи других отделений как печатали дневники/назначения, так и печатают. Почему-то эта показательная выволочка пришлась именно на ОАР. С одной стороны, объяснимо: и пациенты часто критические со стремительно меняющимся состоянием и списываемые препараты нигде более так не назначаются, как в нашей службе, но в других стационарах такого жесткого противодействия прогрессу не встречал, с кем ни общался. А методичку, конечно притащу, раз нужна, но через два дня, как с дежурства вернусь. Собственно в ней ничего особо нового. Возможно, отыщу и аналог в сети, тогда ссылку выложу.

Немножко расскажу про наше отделение.
У нас компьютер стоит прямо в палате реанимации. Дневники ведутся в электронном виде, пока в ворде. Берем готовый шаблон и правим его применительно к пациенту. Аналогично и листы назначений и бланки анализов. Дневники пишутся через 4 часа. + совместные обходы с дежурными хирургами и лечащими врачами. В 7:30 дневники печатаются на бумагу и вклеиваются в историю болезни. Естественно, что каждый дневник подписывается дежурным реаниматологом к 8 утра (к утреннему обходу).
Лечащий врач и дежурный хирург в дневниках расписываются по переводу больного в хирургическое отделение.
В виду того, что из вордовского документа сложно создать базу данных, а это интересно, потихоньку начали все это безобразие переводить в эксел. Но нашу администрацию в принципе все устраивает и в таком варианте.
Положительные моменты:
все читабельно - и листы назначений и дневники истории болезни
пребывание больного в отделении реанимации всегда обосновано, никто уже не доковыряется
сложно что-то упустить и забыть
на оформление документации при приеме больного тратиться всего 2-3 минуты.
в виду того, что компьютер стоит на посту в палате реанимации, а второй в ординаторской и они в общей сети за палатой организовано видеонаблюдение обычной веб-камерой
сестры на посту играют на нем в простенькие игрушки и уже не спят у постели больного, благодаря этому многие вещи не проворонили

Reanimatolog пишет:

В нос суются методические рекомендации, в которых "врач ЗАПИСЫВАЕТ дневник, назначения et cet." а не "ПЕЧАТАЕТ".

А как же линия партии и правительства на информатизацию здравоохранения.

Медведев недоволен информатизацией российского здравоохранения

Дмитрий Медведев: «Мы должны заниматься реализацией проектов по информатизации здравоохранения»

Не иначе ваш нащальника не поддерживает политику президента Медведева

Существует ГОСТ регламентирующий требования к электронным историям болезни. Больше, к сожалению, никаких нормативно-правовых актов не существует.

ГОСТ Р 52636-2006 Электронная история болезни. Общие положения

Мы у себя до административных пароксизмов использовали самодеятельную разработку Сергея Микрюкова из Александровской больницы СПб (reanclub.info). К ней сотворили самостоятельно модуль назначений. В программу на Access уже заложена база, типовые фразы для дневников, осмотров, справок, статистика, отчеты и т.п. Все довольно просто адаптируется под местные нужды. Тем у кого более вменяемые руководители - рекомендую.

Dr. Alex пишет:

Существует ГОСТ регламентирующий требования к электронным историям болезни. Больше, к сожалению, никаких нормативно-правовых актов не существует.

В нашем случае, может быть и к счастью, т.к. отсутствие юридического запрета сдерживает дисциплинарную активность руководства. А на уровне край/обл управлений здравоохранения, насколько я знаю, во многих регионах существуют методические рекомендации по оформлению документации (читай - истории болезни). К примеру, в Ульяновске - такие. У нас есть аналог от крайздрава и от местечкового медицинского начальства (не МЗСР, другое ведомство). Содержание их, в большинстве случаев, не особо разнится.

Нам начальство в самом начале информатизационного пути тоже пыталось уповать на то, что врач "записывает" дневник. Ответом было дословное - если дневники необходимо записывать, то надо покупать не компьютер, а диктофон каждому. Считайте - что дешевле. А когда данные слова были подкреплены микросаботажем в виде нечитаемых записей в истории болезни - администрация сдалась.

[quote="Reanimatolog"] А на уровне край/обл управлений здравоохранения, насколько я знаю, во многих регионах существуют методические рекомендации по оформлению документации (читай - истории болезни). К примеру, в Ульяновске - такие.

Вот спасибо-то! Теперича будем во всеоружии отбиваться от администрации и страховых компаний !

Блин,сверху прислали бумагу,по которой я должен предложить меры по снижению смертности(!не заболеваемости или запущенности!) от онкозаболеваний.Видите ли,за 2010 выросла с 180 до 210 на скокато тысяч..Вывод-все будут умирать от сопутствующей!!!Мля,во всем мире онко прет,а я в отдельновзятом районе как Бэтмэн всех спасти должон.Чего писать-то??

Пишите как всегда все стандартно. Ранняя диагностика, активная выявляемость, диспансеризация и т. д. Можете написать о недостаточном материально-техническом обеспечении. Ну и по теме топика - прибавьте необходимость всеобщей медицинской компьютеризации ))
Но кстати, в нашем городе тоже были высокие показатели смертности от онкопатологии, но когда стали разбираться, то диву дались... Бабушке в 87 лет, которая 15 лет назад оперирована по поводу рака кожи спины (радикально) причиной смерти был вынесен рак кожи и такие случаи не единичны

Ср 9 Фев 2011 - 23:09
Блин,сверху прислали бумагу,по которой я должен предложить меры по снижению смертности(!не заболеваемости или запущенности!) от онкозаболеваний.Видите ли,за 2010 выросла с 180 до 210 на скокато тысяч..Вывод-все будут умирать от сопутствующей!!!Мля,во всем мире онко прет,а я в отдельновзятом районе как Бэтмэн всех спасти должон.Чего писать-то??

Просто стоять на вскрытии! И будет вам счастье ...или админнесчастье..! Но секция - это аргумент...

"Бабушке в 87 лет, которая 15 лет назад оперирована по поводу рака кожи спины (радикально) причиной смерти был вынесен рак кожи и такие случаи не единичны"
Я и говорю,все будут умерать от коронарки!
"Просто стоять на вскрытии! "
Скока я работаю райокологом(в 3х районах)-ни одного не вскрыли,который на дому,тем более с раком.
ЗЫ задолбу участковых,пусть за предраковыми болячками смотрят,а то "широкие",понимаешь..

[quote="surgicalforum"]tw зашла на форум по приглашению,
Сами понимаете как важна информация от юриста,

Можете попросить вернуться уважаемого юриста в форум ?

Вот ещё какой вопрос есть: имеются ли у кого-нибудь в запасе приказы Минздрава(пусть даже советских времён),где прописано-сколько времени отводится для обследования и осмотра пациента в приёмном отделении (планового и экстренного), а также-сколько времени отводится для наблюдения в отделении для принятия решения о снятии подозрения на острую хирургическую патологию или принятия решения об операции?

Спасибо.

micle пишет:

имеются ли у кого-нибудь в запасе приказы Минздрава(пусть даже советских времён),где прописано-сколько времени отводится для обследования и осмотра пациента в приёмном отделении (планового и экстренного), а также-сколько времени отводится для наблюдения в отделении для принятия решения о снятии подозрения на острую хирургическую патологию или принятия решения об операции?

Нам настоятельно советуют работать по "Рекомендуемым протоколам оказания хирургической помощи населению" под общей редакцией проф. Прудкова М.И. Там без лишней воды расписаны сроки, тактика, объем обследований и т.п. при наиболее часто встречающихся хир. заболеваниях. Но эти протоколы утверждены только на территории УрФО, поэтому ссылатьс на них где то в других регионах не получиться. Если кому интересно могу отсканировать.

Сканируйте, интересно будет почитать без лишней воды.

Reanimatolog пишет:

Мы у себя до административных пароксизмов использовали самодеятельную разработку Сергея Микрюкова из Александровской больницы СПб (reanclub.info). К ней сотворили самостоятельно модуль назначений. В программу на Access уже заложена база, типовые фразы для дневников, осмотров, справок, статистика, отчеты и т.п. Все довольно просто адаптируется под местные нужды. Тем у кого более вменяемые руководители - рекомендую.

Dr. Alex пишет:

Существует ГОСТ регламентирующий требования к электронным историям болезни. Больше, к сожалению, никаких нормативно-правовых актов не существует.

В нашем случае, может быть и к счастью, т.к. отсутствие юридического запрета сдерживает дисциплинарную активность руководства. А на уровне край/обл управлений здравоохранения, насколько я знаю, во многих регионах существуют методические рекомендации по оформлению документации (читай - истории болезни). К примеру, в Ульяновске - такие. У нас есть аналог от крайздрава и от местечкового медицинского начальства (не МЗСР, другое ведомство). Содержание их, в большинстве случаев, не особо разнится.

а как ее скачать или купить?

[/quote]
Нам настоятельно советуют работать по "Рекомендуемым протоколам оказания хирургической помощи населению" под общей редакцией проф. Прудкова М.И. Там без лишней воды расписаны сроки, тактика, объем обследований и т.п. при наиболее часто встречающихся хир. заболеваниях. Но эти протоколы утверждены только на территории УрФО, поэтому ссылатьс на них где то в других регионах не получиться. Если кому интересно могу отсканировать.[/quote]

А кроме совета, как это юридически закреплено? Ведь наверняка кто-то следует этим советам, а кто-то-нет... Как будут оценивать кто виноват?
Сбросьте,пожалуйста информацию, можно в личку - mchet60@mail.ru

Спасибо.

"Рекомендуемые протоколы оказания хирургической помощи населению" под общей редакцией проф. Прудкова М.И