Преамбула: Так уж у нас заведено, что больного может кто угодно из дежурной бригады принять, осмотреть обследовать, установить диагноз и в случае сомнительного диагноза подает в операционную и извещает лапароскописта... зачастую лапароскопист видит больного уже на столе.
Клинический случай №1.
Больной около 30 лет, уже на столе с диагнозом "Острый аппендицит?". Действия у меня стандартные, как при всех подозрениях на острый аппендицит: Ввожу основной троакар, если отросток невидим, то ввожу второй троакар и достаю его... отросток диаметром около 7 мм, может стоять даже вертикально, а это уже оставлять страшно. Устанавливаю третий троакар, на камере стоит больной, принимавший и обследовавший больного... благополучно удалился отросток и тут помощник говорит: а почему боли были выше? я вообще-то подозревал более высокое расположение!
Тут мы решили посмотреть верхний этаж и... нашли черный кусок сальника размерами 4х3х1,5 см. Это не жировая подвеска, потому что к кишке не имела отношения. В общем, резецировал, фрагментировал и извлек из брюшной полости.
Клинический случай №2 (не прошло и 10 дней).
Принимаю в приемном отделении больного 37 лет, здоровенный детина, из-за чего все посмотрели, однозначно установили диагноз "Острый аппендицит", но решили не мучить себя и сказали мне: Принимай больного! Твой контингент!
Посмотрел больного: локальная болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области выражены, аппендикулярные симптомы положительны. Больной проснулся с болями в правой подвздошной области, поэтому точное начало заболевания неизвестно. А проснулся он часов 6 назад. Меня смутило то, что при выраженности локальных симптомов, его общее состояние не страдало. Выставляя в истории болезни диагноз острый аппендицит, сам в этом усомнился. Начал оперировать: осматриваю нижний этаж и вижу, что прядь большого сальника на длинной, перекрученной вокруг оси несколько раз, ножке прилипла к париетальной брюшине медиальнее латеральной складки, практически черного цвета. Воткнул второй троакар, коагулировал "веревку", отделил от париетальной брюшины и извлек из брюшной полости. Осмотрел червеобразный отросток: если не считать того, что он широковат, других отличий от невинного отростка не было. Завершил операцию. Больной в припрыжку ушел домой на вторые сутки...

Бывает, к сожалению без лапаротомии или лапароскопии отличить перекрут пряди сальника в правой подвдошной области от аппендицита невозможно. Сомнения конечно могут быть, но исключить аппендицит не сможет никто, поэтому приходится оперировать. А даже если и прооперировали - это разве плохо ? Всегда лучше забрать некротизированную ткань.

Большой сальник и жировые привески - образования достаточно мобильные и в то же время обильно васкуляризованные, что создает возможность спонтанного перекрута, приводящего к некрозу их, который может симулировать картину острого живота, чаще всего аппендицита.
На позавчерашнем дежурстве был занятный случай. В три часа ночи по направлению из дежурного гинекологического отделения поступила больная 50 лет с болями в правой подвздошной области. В анамнезе кесарево сечение и ЛХЭ. Больна около 5 дней, но в последние сутки боли усилились, отмечала повышение температуры тела до 37,5 С. Больная была осмотрена гинекологом, прилагалось УЗИ малого таза и почек (без патологии). Кожный покров имел обычную окраску, тахикардия около 96-100 в мин, язык был влажным, живот болезненный в правой подвздошной области, где определялся дефанс и нечётко пальпировался инфильтрат. На левом боку выявлялись симптомы Ситковского и Бартомье. Определялись симптомы Щёткина и Ровзинга. Стул был накануне утром полуоформленный, мочеиспускание свободное. В крови 12 млрд. лейкоцитов.
Осмотрев больную в отделении, я остановился на диагнозе аппендикулярного инфильтрата и предложил УЗИ брюшной полости. Однако, ответственный хирург, учитывая симптомы раздражения брюшины, решил сразу отправить её и меня в операционную.
По завершению доступа Волковича в ране появился воспалённый, почерневший кусок жира и я приготовился было извлечь гангренозный отросток. Однако, извлёк я только этот кусок, ампутировавшийся от воспалённого привеска. Небольшое количество реактивного выпота. В правой подвздошной области рыхлый инфильтрат из отёчных и гиперемированных привесков с кровоизлияниями, отёчного купола слепой кишки, червеобразного отростка. Сам отросток направлен кверху, распластан по кишке, изменен минимально. Я честно отмотал полтора-два метра подвздошной кишки, вывел в операционное поле придатки и сигму, ощупал большой сальник, осмотрел матку, ревизовал тупфером соседние области. Отросток с некоторыми трудностями удалён, а причиной инфильтрата был признан тот самый почерневший привесок...

Что касается перекрута, то здесь всё более-менее ясно. Бывает. Часто маскирует аппендицит. Коли обнаружен - нужно резецировать в пределах здоровых тканей. Главное - не пропустить. Почему перекручивается - никто пока не знает (для интересующихся, есть такая книга - "Большой сальник" - интересная, кстати), да это и не важно, во всяком случае, у хирургов есть проблемы и поважнее, чем причины подвижности большого сальника. (У растений вот ни мышц, ни иммунитета, ни нервной системы вроде нет - а живут гораааздо дольше нас с вами, и поворачиваются за солнцем, и даже мух ловят - как? А кто его знает?)

Здесь, как мне кажется, важней другое - острый аппендицит.

После того, как "острый аппендицит" переболел нервизмом в средней трети 20-го века, побыл некоторое время воспалением рудиментарного органа, в 90-х вновь вернулся на своё изначальное место - а именнно, к обтурационной теории. В настоящее время точно установлено (да об этом всегда знал любой добросовестный хирург, который вскрывает макропрепарат собственноручно), что острый аппендицит вызывает обтурация просвета червеобразного отростка каловым камнем (копролитом). Чем ближе к основанию уровень обтурации, тем выраженней изменения. Наиболее тяжёлый вариант обтурации - это когда фекалит вклинился в области устья отростка - тогда возникает не только эмпиема отростка, но и тифлит, вызывающий затруднения при погружении культи отростка и даже иногда мысли о возможной резекции слепой кишки. Неизмеримо реже обтурация вызвана не копролитом, а разными экзотическими причинами: аскаридой, зубной коронкой, косточкой и проч. Это бывает очень редко (лично я доставал из отростка фрагмент аскариды один раз в жизни). Но я давно уже не оперировал ОА, к сожалению. Не дают

На обтурации основана УЗ и ЯМРТ диагностика острого аппендицита - точная и достоверная, которая применяется во всём мире. В СНГ, к сожалению, часто больше доверяют врачебному искусству диагностики, трансцендентальному озарению и другим трудноуловимым для среднего врача таинствам. Ну и в результате...

По легенде, на спор доктор Боткин мог отперкутировать под дубовой столешницей золотую монету (с современный гривенник размером, только потолще) и забирал её себе, как трофей. Такому доктору рентген зачем? Рентген изобрели для посредственных врачей, и пошёл он победным шагом по миру, потому что нормальный врач без рентгена даже десять рублей золотом под столом не отперкутирует.

Так и с диагностикой острого аппендицита.

PS. И ещё вопрос автору: Вы сомнительный (удалённый) отросток вскрывали? Были в нём признаки обтурации?

Бывают, конечно, случаи, когда в просвете отростка копролит есть, а аппендицита - нет. Что делать? Что ж, живот - не карман, лишний раз не залезешь. Поэтому лучше убрать такой отросток от греха. Бывают и другие случаи - отросток рубцово деформирован, атрофичен, травмирован ("намят") при выделении, наконец, в состоянии "полуэрекции" почему-то. На современном уровне науки такой аппендикс, конечно, лучше удалить. Кажется...

Почему копролит есть, а аппендицита нет? Откуда берутся эти смертоносные какашки? Это великая тайна этого заболевания. Тот, кто ответит на этот вопрос, создаст профилактику заболевания, избавит человечество от аппендицита, осиротит немножко хирургию в плане аппендэктомии и непременно получит Нобелевскую премию

Barbusse, если Вы еще не писали собственных произведений - Вам неприменно нужно что-нибуть создать. Будет интересно почитать:)
...и у dr.Viktor тоже талант к творчеству явный

MadDoc пишет:

Barbusse, если Вы еще не писали собственных произведений - Вам неприменно нужно что-нибуть создать. Будет интересно почитать:)
...и у dr.Viktor тоже талант к творчеству явный

Спасибо за добрые слова!
Что касается меня, то у меня не талант, а припадки графомании. Писать книги мне не о чем, незачем, да и некому. А то в наше время заполонили литературу по медицине всякой откровенной дрянью и халтурой. Неудивительно, что врачи перестали читать.

Талант - это вот такие, как Сергей Сергеевич Юдин или Вячеслав Феликсович Войно-Ясенецкий, или всеми ругаемый ныне Вишневский. А его тоже стОит почитать: читаете его "Местную анестезию методом тугого ползучего инфильтрата" и чувствуете, что приобщаетесь его уму, уверенности и таланту - попробуйте, если не верите!

Французы ещё хорошо пишут по хирургии. Взять вот Мондора ("Г.Мондора", как его обзывают, а он - Анри. Просто пишется по-французски Henry). Великая книга "Острый живот"!

Или вот Жан-Поль Иверно так описал, как найти интраоперационно фатеров сосочек во время трансдуоденальной папиллотомии:

L'image du phymosie, la consistence du clytorie. (На вид - как фимоз, а наощупь - как клитор).

Остро, шокирующе, но запоминается на всю жизнь . А, между прочим, сделать дуоденотомию в правильном месте, чтобы выйти на сосочек - большая проблема, даже на зонде. И эндоскописты не всегда успешно делают ЭПСТ, так что хирургам время от времени приходится идти на него, родимого, и останавливать кровотечение, или удалять вклиненный камень, или ушивать забрюшинную перфорацию 12п.кишки. Тут и вспоминаешь эту фразу.

Barbusse пишет:

L'image du phymosie, la consistence du clytorie. (На вид - как фимоз, а наощупь - как клитор).

вот это фраза +1

Barbusse пишет:

Что касается перекрута, то здесь всё более-менее ясно. Бывает. Часто маскирует аппендицит. Коли обнаружен - нужно резецировать в пределах здоровых тканей. Главное - не пропустить. Почему перекручивается - никто пока не знает (для интересующихся, есть такая книга - "Большой сальник" - интересная, кстати), да это и не важно, во всяком случае, у хирургов есть проблемы и поважнее, чем причины подвижности большого сальника. (У растений вот ни мышц, ни иммунитета, ни нервной системы вроде нет - а живут гораааздо дольше нас с вами, и поворачиваются за солнцем, и даже мух ловят - как? А кто его знает?)

Здесь, как мне кажется, важней другое - острый аппендицит.

После того, как "острый аппендицит" переболел нервизмом в средней трети 20-го века, побыл некоторое время воспалением рудиментарного органа, в 90-х вновь вернулся на своё изначальное место - а именнно, к обтурационной теории. В настоящее время точно установлено (да об этом всегда знал любой добросовестный хирург, который вскрывает макропрепарат собственноручно), что острый аппендицит вызывает обтурация просвета червеобразного отростка каловым камнем (копролитом). Чем ближе к основанию уровень обтурации, тем выраженней изменения. Наиболее тяжёлый вариант обтурации - это когда фекалит вклинился в области устья отростка - тогда возникает не только эмпиема отростка, но и тифлит, вызывающий затруднения при погружении культи отростка и даже иногда мысли о возможной резекции слепой кишки. Неизмеримо реже обтурация вызвана не копролитом, а разными экзотическими причинами: аскаридой, зубной коронкой, косточкой и проч. Это бывает очень редко (лично я доставал из отростка фрагмент аскариды один раз в жизни). Но я давно уже не оперировал ОА, к сожалению. Не дают

На обтурации основана УЗ и ЯМРТ диагностика острого аппендицита - точная и достоверная, которая применяется во всём мире. В СНГ, к сожалению, часто больше доверяют врачебному искусству диагностики, трансцендентальному озарению и другим трудноуловимым для среднего врача таинствам. Ну и в результате...

По легенде, на спор доктор Боткин мог отперкутировать под дубовой столешницей золотую монету (с современный гривенник размером, только потолще) и забирал её себе, как трофей. Такому доктору рентген зачем? Рентген изобрели для посредственных врачей, и пошёл он победным шагом по миру, потому что нормальный врач без рентгена даже десять рублей золотом под столом не отперкутирует.

Так и с диагностикой острого аппендицита.

PS. И ещё вопрос автору: Вы сомнительный (удалённый) отросток вскрывали? Были в нём признаки обтурации?

Бывают, конечно, случаи, когда в просвете отростка копролит есть, а аппендицита - нет. Что делать? Что ж, живот - не карман, лишний раз не залезешь. Поэтому лучше убрать такой отросток от греха. Бывают и другие случаи - отросток рубцово деформирован, атрофичен, травмирован ("намят") при выделении, наконец, в состоянии "полуэрекции" почему-то. На современном уровне науки такой аппендикс, конечно, лучше удалить. Кажется...

Почему копролит есть, а аппендицита нет? Откуда берутся эти смертоносные какашки? Это великая тайна этого заболевания. Тот, кто ответит на этот вопрос, создаст профилактику заболевания, избавит человечество от аппендицита, осиротит немножко хирургию в плане аппендэктомии и непременно получит Нобелевскую премию

Не согласен. В 90% случаев никакой обтурации не находил. Были случаи операций при копролитиазе отростка, там изменения макроскопически были вторичными, и гистологически тоже. Единственный случай - прооперировал парня лет 20 с гангренозным перфоративным отростком в инфильтрате, с периаппендикулярным абсцессом, гистология - ложный аппендицит, копростаз. Не согласен, коллега.

С Вами не соскучишься... Интересно читать такие перлы...предлагаю знаменитое вырыжения классика хирургии Г. Мондора-:"На вид - как фимоз, на ощупь- как клитор ", скрупулезно найденного д-ром Barbusse--выдвинуть на лучшее выражения месяца, .. Квартала..-:-))-- действует до тех пор, пока кто не найдет круче....
А книгу Мондора-- по-моэму двух томник, держал дважды в руках, еще в далеком 1975 году, будучи студентом в г. Черновцах- продавалась в букинисте- просили 100 сов.рублей- большая..я..я..сумма для студента-- пока искал деньги-- книгу уже купили... купил знакомый студент старших курсов-- немного даже почитал-- незабываемые впечатления до сих пор....
По посту ув. Д-ра А-ра Григорьева---ну если в руках держали и удаляли гагренозный отросток, а гистология "уважаемая" пишет-" ложный аппендицит... Что- то, наверное, не так... сомнительно.. гистологи что-то напутали... то же люди, могут ошибатся...
В своей практике очень часто подтвердалась именно механическая теория возникновения острого аппендицита(ОА)....
Незабываемый случай--- ребенок лет пяти-- сын врача-эпидемиолога из СЕС --
поступал по ургентности-- с необычными,очень сильными болями в пр.
подвздошней области, не характерными для клиники ОА.... Конечно, взяли на
операцию-- какой-то необычно толстый отросток.. и, как" живой"...и культя
отростка какая- то необычная... погрузили как положено... выпота не много
серозный.. При таком "колбасовидном" ЧО... Уже после операции осматриваем
препарат... снимаем зажим Кохера с ЧО и с ЧО вылазит вдвое скрученная еще
живая глиста- мы ее перерезали, часть осталось в культе и слепой кишке--- она
"паразитина" залезла в ЧО сложилась там вдвое и пыталась вылезти назад в
слепую кишку-- вот этим распиранием и были вызваны такие сильные боли у
пациентика....... Самое " печальное", что папа пациентика в санстанции, главный ответственный по глистной инвазии в дошкольных учреждения-"главный - паразитолог-эпидемиолог"... Ну, бывает такое.....
Это яркий пример механической теории ОА--:-)))
... Да, тема ОА- безконечна...
.. А у нас немного другая тема-:-)))-- то же, конечно, встречалось и не раз...
...Ургентность.. она и в Африке-- такая же ургентность, только с обилием солнца--:-))
С уважением ко Всем-: " С Вами всеми и Форумом- стало жить лучше, стало жить веселей.."... и, как будто,не так уже и жарко-у меня40-42гр. в тени, конечно-:-)))

Ну вот плавно перешли от сальника к отростку

PS хорошо вам dr.Viktor, тепло у вас, а у нас уже осень, +8 на солнце

УЗИ отростка при остром аппендиците (из учебника, по которому сейчас учат американских студентов (Sabiston Textbook of Surgery, 2004)

КТ при остром аппендиците (оттуда же)

ЯМРТ при остром аппендиците (оттуда же)

Большинство случаев декструктивного аппендицита обусловлено копролитами, в том числе у детей.

Бывают случаи обтурации за счёт острого набухания лимфоидных фолликулов остростка. В этих случаях клиника и морфология не такая яркая. Как правило, это флегмонозный аппендицит, но никогда не эмпиема и никогда - гангрена, никогда - перфорация. Обычно рядом с перфорацией валяется каловый камень.

Почему можно не найти причину обтурации?
1) раздавили копролит, накладывая зажимы (он ведь консистенции мокрой глины или тёплого пластилина)
2) копролит остался в устье, т.е., в стенке слепой кишки
3) обтурацию вызвали лимфоидные фолликулы - в этом случае они ясно видны при вскрытии просвета отростка, выбухают. Дистальнее них слизистая обычно измененная, проксимальнее - только след от зажима
4) обтурацию вызвала внешняя спаечная деформация (отросток в виде "двухстволки" и проч.). Клиника в этом случае неяркая (то ли был, то ли нет), а давность - большая, в анамнезе - нередкие госпитализации под наблюдение.
5) тромбоз или тромбэмболия артерии отростка - у соответствующего контингента больных с генерализованным атеросклерозом, мерцательной аритмией, пороками сердца, декомпенсированным сах.диабетом и т.п.
6) разные воспалительные заболевания кишечника (острая дизентерия, острый йерсиниозный колит, острая болезнь Крона и проч. Из-за своей малой величины, воспалительные изменения на отростке снаружи выглядят более выраженными, чем на "большом кишечнике", особенно, если не делать ревизию.
7) редкие заболевания отростка - карциноид отростка, и проч. Один раз видел острый аппендицит, вызванный прорастанием основания отростка имплантационным метастазом при канцероматозе брюшной полости (оперировали из серединного доступа). Рассказали бы - сказал бы "брехня!" Но когда сам видел своими глазами и щупал своими руками...

Ну и наконец
Конечно, любая теория бесконечно беднее реальной жизни. Всё бывает. Нужно верить только своим глазам. Но при этом нужно знать и то, что уже описано и открыто. И глаза должны уметь видеть, а руки - щупать. Это - не просто.