Уважаемые, коллеги!
Я предлагаю дискуссию на тему "Низкие формы врожденных аноректальных пороков у детей". В настоящее время самым популярным методом лечения всех аноректальных пороков является "задний сагиттальный доступ", предложенный доктором Альбертом Пенья. По последним данным (Левит и Пенья) после этой операции большинство детей с низкими пороками страдают от жестоких запоров. Не редки случаи недержания кала и сексуальных расстройств.
Я считаю, что причиной запора является выделение во время этой операции стенки анального канала на глубину до 1.5 см.
В 1983 году я пришел к выводу, что мышца, поднимающая задний проход (леваторы), во время дефекации не расслабляется, а сокращается. Она окружает анальный канал и прикрепляется к волокнам наружного анального сфинктера. Во время сокращения леваторов стенки анального канал растягиваются, и создают канал для прохождения кала (Педиатрия, 1983,№2).
В 2007 г Li D, Guo M. (Morphology of the levator ani muscle. Dis Colon Rectum. 2007 Nov;50(11):1831-9) на основании компьютерной томографии показали, что в организме нет мышц, которые поднимают задний проход. Во время дефекации леваторы сокращаются, создавая канал для прохождения кала. Таким образом, во время операции заднего сагиттального доступа мышца, поднимающая задний проход отделяется от леваторов. Поэтому после операции анальный канал не растягивается этой мышцей, и необходима большая кинетическая энергия, чтобы протолкнуть кал через сомкнутый анальный канал.
Проблема заключается и в том, что абсолютное большинство хирургов принимают сомкнутый анальный канал за свищевой ход и удаляют его. В предыдущих исследованиях мы доказали, что у большинства детей с аноректальными пороками имеется низкая форма, т.е. имеется функционирующий анальный канал ниже пуборектальной мышцы. Фактически имеется эктопия анального отверстия (Весин.Хирургии 1983, № 4, Хирургия, 1984, № 3, Хирургия, 1985, №7, Вопросы Матер. и Детства, 1986,№7, Хирургия, 1986, 8, Вест.Хирургии, 1990, №80).
К сожалению, я не смог в этом убедить доктора Пенья. Он мне писал:
We don't even know if a child with imperforate anus has something called "anal canal".
"We don't know if that even exists in child with imperforate anus. Haw can you use that word so loosely?"
(Мы не знаем имеется ли у детей с неперфорированным анусом так называемый анальный канал. Как Вы можете так необдуманно использовать этой название).
Мы с успехом применили перфорацию промежности у новорожденных с бессвищевой формой неперфорированного ануса (Новости Хирургии, 2010, № 6). Эта процедура позволяет сохранить все элементы созданного природой анального канала.
Предлагается также перфорация промежности у детей с низкими свищевыми аномалиями. Заинтересованным пришлю план операции.

Ошибка: мышца, поднимающая задний проход отделается от стенки анального канала (не от леваторов).

Очень интересная тема ув. Д-р ЛиахиМ....
Вспоминаю далекий 1995год-Львов--съезд хирургов Украины-- на секции детских хирургов... В присутствии всех уваж.профессоров по ДХ-- главный ДХ тогда был ув. проф. Кривчиня--- выступил молодой кандидат меднаук с Львова с умопомрачительными данными и итогами оперативных лечений именно по выдвинутой Вами теме--- все были просто в восторге--- конечно, он представлял материалл всей клиники, ув. уже в годах тогда ув. профессора- к стыду, не помню фамилию...и многолетний труд ДХ-- тема была представлена блестяще--- и на ура... Вот ФИО автора не помню... Особенно запомнилось, как автор доклада свободно и с достоинством отвечал на хорошем английском на вопрос проф.-гостю с Германии...Есть тезисы съезда,но дома....
В этой теме теоретически можно дискутировать безконечно... Главное услышать мнение оперирующих ДХ, именно по этой патологии...
Есть скромный опыт только ассистенций шефу в молодости....
Интересно, кто сможет поделиться по этой теме....первым... Со Львова, знаю есть ДХ-- а
ну,подтвердите мои слова...--:--))))
Ждем... С уважением!

Мне больше нечего добавить к тому, что я написал открывая эту тему. Тем не менее повторюсь. 1) Нами было доказано, что при аноректальных аномалиях со свищам на промежность и преддверие влагалища имеется анальный канал почти на всем протяжении с функционирующими сфинктерами: внутренним анальным сфинктером, пуборектальной мышцей и глубокой и поверхностной порциями наружного анального сфинктера. Анальное отвертие открывается не внутри подкожной порции наружного анального сфинктера, а смещено вперед, на промежность или преддверие влагалища. Анальный канал как в норме, так и при этой патологии находится в сомкнутом состоянии и его при рентгенологическом исследовании ошибочно принимают за длинный свищ. Ведущие детские хирурги мира не признают наличие анального канала у детей с этой патологией. Они, рассекая ткани, приближаются к прямой кишке и низводят ее внутри подкожной порции наружного анального сфинктера. Если не признается анальный канал, нет смысла сохранять внутренний анальный сфинктер и пуборектальную мышцу. А глубокая и поверхностная части наружного анального сфинктера неизбежно повреждаются во время операции. Во время операции также приходится отсекать мышцу, поднимающую задний проход, от невидимых стенок анального канала. Результаты операции у авторов этого метода лучше, чем у их последователей, но по их публикациям - неудовлетворительные. 2) Мы предложили во время операции создать условия для раскрытия анального канала, чтобы в этот момент проникнуть в него иглой, а затем создать отверстие, соединяющее анальный канал с внутренней окружностью подкожной порции наружного сфинктера. Свищевое отверстие можно закрыть, когда нормализуется опорожнение кишечника через анальный канал. Операция сохраняет внутренний анальный сфинктер, пуборектальную мышцу, все порции наружного сфинктера и связь стенки анального канала с мышцей, поднимающей задний проход, которая раскрывает анальный канал во время дефекации. 3) удивительно, что этой проблемой заинтересовался только один посторонний наблюдатель.

... Спасибо, за очень профессиональный пост...
... Не совсем "посторонний" наблюдатель--все же детский хирург со стажем, аж не удобно писать сколько.. много.. до пенсии ближе...
Тему знаю не понаслышке... При аноректальных свищах... и брюшно-промежностных операциях участвовал непосредственно...устранить свищь и низвести прямую кишку-- требует истенного виртуозного оперирования...и, если достигнут хороший результат--это уже много... В каждом конкретном случае все очень индивидуально... Много сочетанной патологи...
Пусть скажут слово ДХ, которые непосредственно занимаются неонатологией... Не в каждой области такие операции делают... Направляют в центры, где кафедры... и, правильно... Эта патология не для "каждодневной работы"ДХ...
По моему "разумению"--то что вы предлагаете в пункте номер два--очень сложно технически сделать... Но, если такая ситуация, что это можно сделать--и сформируется таким образом "анальный канал"-и будет хорошо функционировать, там где ему положено..., тогда свищ-это уже не проблема--вторым этапом можна будет спланировать так, что б эго закрыть....
Если так, так то, что Вы пишите, было бы идеально...По проводнику-типа иглы-- низвести так, что б не нарушить анатомию анальной области-- и что б вновь созданный анальный канал, работал, почти как в норме--конечно, это идеально... И очень сложно-"ювелирная" работа....
...По сути, к этому мы и стремились и раньше--"не зная" никаких "доказательств"...просто делали свою работу по максимуму-- максимально не нарушали анатомию--и формировали анальный канал..."ухитрялись", уж, как могли...
..А морфологически и анатомично, Вами все вроде правильно и логично доказано...
Мне просто интересно, что на это скажуть истенные операторы-- которые сейчас
оперируют маленьких пациентиков...-ДХ неонатологи...
Я уже призвал львовян поделиться опытом--уверен... у них громадный опыт по
хирургии новорожденных.. и, в частности по аноректальным порокам...я уже вспоминал 1995год во Львове...
... Терпеливо ждем...тема то супер!!!
С большим уважением!