Уважаемые коллеги помогите разобраться с диагнозом!

Больной Н. 1982 г.р., считает себя больным с 2007 г, когда впервые после погрешности в диете появились ноющие боли в левой подвздошной области, которые затем сместились в область эпигастрия. Затем болевой синдром усилился, появилась тошнота, 3-х кратная рвота не приносящая облегчения. На фоне приема спазмолитиков без положительной динамики. Приступ купировался спустя 12 часового голодания. Больной обследовался у гастроэнтеролога: выставлен диагноз дисбактериоз кишечника. Прошел курс лечения.
Отмечает обострение в осенне-зимней периоды после погрешности в диете, психо-эмоциональной нагрузки. Затем приступы стали более продолжительные, болевой синдром интенсивнее, стал отмечать фебрильную лихорадку. В период ремиссии отмечает вздутии живота, отрыжку воздухом.
Ухудшение 24.11.10., когда появились ноющие боли в левом отделе живота спустя 4 часа с момента приема пищи, которые затем сместились в область эпигастрия стали интенсивными, температура тела резко с ознобом до фебрильных цифр- на вторые сутки в приделах нормы, затем тошнота, многократная рвота сначало желудочной слизью, затем желчью, желтушность склер, кожных покровов. На фоне инфузионной, спазмолитической, антисекреторной терапии болевой синдром не купировался.
25.11.10.больной в экстренном порядке госпитализируется в хирургическое отделение ОБ. Диагноз при поступлении: Функциональное нарушение кишечника неуточн. Кишечная колика.
При поступлении жалобы преждние, состояние средней степени тяжести, живот мягкий болезненный в верхних отделах живота, не напряжен. Симптомов раздражения брюшины нет. ОАК: Лейкоцитов 17,0, э3, с 75. Л19. М3. Биохимия крови: Общий билирубин 119,4, прямой 22,5, АСТ 38, АЛТ 41. Амилаза крови 49. Глюкоза венозной крови 6,2.
На УЗИ органов брюшной полости: Желчный пузырь 5.5-3,6 см., стенка 4,5, слоистая. Заключение: Эхопризнаки острого холецистита.
На ФГДС: Слизистая н\3 пищевода гиперемирована. Кардиальный жом смыкается полностью, правильной формы. При срыгивании воздуха в просвет пищевода забрасывается часть слизистой кардиального отдела желудка. Слизистая желудка ярко гиперемирована. Отечна во всех отделах. Привратник округлой формы, эластичен, зияет, свободно проходим для аппарата. Отмечается заброс желчи в желудок. Просвет ДПК правильной формы. Слизистая ярко гиперемирована, отечна. В луковице ДПК обилие желчи. Постбульбарный отдел ДПК без особенностей. Заключение: Эндоскопические признаки скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Катаральный эзофагит. Хронический гастродуоденит, обострение. Дуоденогастральный рефлюкс.
На фоне инфузионно 1500 мл. в сутки 2 суток, анальгетической, антибактериальной (цефазолин 1.0- 3 раза в сутки 5 суток), спазмолитической, антисекреторной терапии положительная динамика. Болевой синдром на 2-е сутки госпитализации купировался. Лихорадки нет. Сохраняется желтушность кожных покровов.
Диагноз клинический: Острый панкреатит??????
Обследование в динамике: ОАК
Нв ЭР ЦП Лей э ю П С Л М Тром СОЭ
26.11.10 135 4,2 15.1 9 75 11 5
27.11.10. 133 4.2 15,9 4 82 9 5
29.11.10. 135 4.2 9,7 1 1 68 19 11
Биохимия крови
билир прямой АЛТ АСТ
26.11.10. 86,3 18.9 38 41
27.11.10. 64,4 11,6
Консультация гастроэнтеролога: С учетом клиники, лабораторных показателей, большой вероятности паразитарной инвазии, складывается впечатление об остром холецистите, возможно описторхозного генеза. Обследование в плановом порядке.

Диагноз заключительный: Кишечная колика?????????????!
Выписка: 30.11.10..


Больной с 6.12.10. по 20.12.10. находился на обследовании в гастроэнтерологическом отделении ОБ.
Обследование:
1. Жировой обмен. Сахар. Прозериновый тест. LE- клетки: Холестерин 4,95, триглецериды 0,78.
2. Свертывающая система крови: ПТИ 75%. АЧТВ 34,5, фибриноген 2,12, РФМК 4,5. МНО1,15.
3. ИФА на описторхоз: Ig G отр.
4. Дуоденальное зондирование: Патологии не выявлено.
5. Альфафктопротеин в норме.
6. Дуоденоскопия: Патологии не выявлено.
7. Проведено МСКТ- исследование брюшной полости с контрастным усилением. Обращает на себя внимание расширение вен брюшной полости: нижняя полоя вена надпеченочно -30мм, на уровне печени -35мм, ниже отхождения почечных вен -25 мм. Правая почечная вена -13 мм, левая -16. Верхнебрыжеечная вена расширена до 13,3 мм, ее ветви до 10 см. Заключение: Умеренно выраженная гепатомегалия. Признаки венозной гипертензии не ясного генеза.
8. ЭХО-кардиография. Патологии не выявлено.

Диагноз заключительный: Хронический холецистит. Обострение. Неспецифический реактивный гепатит минимальной степени активности. ПКН 0. Спазм сфинктера Одди, дисфункция сфинктера Одди. Хронический гепатит. Не исключается синдром тромбофелии?

Выписан в удовлетворительном состоянии.

Вновь приступ спустя 2 недели, с ознобом, гектической лихорадкой, судорогами клоническими. Лихорадка купировалась через 12 часов. Приступ купировался через 24 часа.

Вызывает сомнение поставленный диагноз коллегами. Помогите разобраться!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

РХПГ?оперлечение при остром холецистите?лапароскопия?

Диагноз конечно сомнение еще какое вызывает. Но что у больного тоже тяжело сказать.

Это случай прямо для Хауса ))) Какой-то хронический гепатит, уже с портальной гипертензией. Но что послужило причиной и откуда судороги, зависимость от психоэмоциональной нагрузки - не знаю ((

возможно холангит уже, как осложнение механической желтухи, панкреатита

Да, задача. Осталась только биопсия печени?

Чем душа успокоилась? Автор не молчите.

Коллеги, что-то я не очень верю в острый или там хронический холецистит и в гепатит тоже как-то не очень верится.
Посмотрите, превалирует-то свободный билирубин. И боли каждый раз начинаются не справа, а СЛЕВА!
жаль автор не указал, каковы размеры селезенки и каковы показатели красной крови.
По описанию никак нельзя исключить приступы гемолиза в ответ на какой-то сенсибилизатор, например аллерген.
А еще я и на малярию бы толстую каплю крови взяла бы.
Нынче все что хочешь может быть:)

А вот это уже интересно.

Чем душа успокоилась? Автор не молчите.


Дальше приступы продолжаются! Каковы же причины портальной гипертензии? Почему приступ сопровождается высокой температурой ознобом и судорогами которая на следующие сутки снижается до нормы, какова причина желтухи-не совсем же похожа на мехоническую? вы сомной согласны? Диагноз не поставлен до сих пор.

В малярию мало вериться! Хотя бывает всякое. Да и комары в этой местности какие-то странные!

По данным МСКТ-исследования брюшной полости;Форма и размер селезенки не изменены, паренхима без структурной патологии, стандартной плотности.

Красная кровь от 25.11.10. Эр 4,87, гемоглобин 158, гематокрит 42, тромбоциты 208. От 29.11.10. Эр. 4,2, гемоглобин 135, гематокрит 40, тромбоциты 160. MSV 94, MCH 31,4, MCHC334, RDW 12,8

Мнение гастроэнтеролога: Возможно у больного склонность к формированию тромбов в сосудах брюшной полости, склонность к тромбоэмболии? Возможно, что причиной желтухи является эмболия микротромбов в сосудах печени, брюшной полости? Возможно причина болевого синдрома является нарушение венозного оттока из сосудов брыжеечных вен по тойже причине. У Больного возможно заболевание крови? Тромбофелия!!!! Рекомендовано обратится к гематологам центра в Питере. Здать анализ название которого не помню! Ранее не слышал! Какоето ноу-хау! В эту теорию верю слабо! Хотя всякое может быть. Гастроэнтеролог достаточно известный.

А все-таки: смотрите - за интервал в 4 дня гемоглобин снизился на 20 г/л, а тромбоциты - на 48 тыс. Особенно интересно, если это данные одной лаборатории.
На самом деле тромбофилические проявления есть у антифосфолипидного синдрома, при этом могут быть приступы гемолиза и тромбоцитолиза.
Совершенно не поняла, откуда взялись предположения о портальной гипертензии - о диаметре воротной и селезеночной вен не нашла ни слова. Есть признаки гипертензии вообще в венозной системе - заметим, что бассейн НПВ - это не только брюшная полость, но и вообще вся нижняя часть тела. Т.о. должно быть нарушение венозного возврата к сердцу. Сердечной недостаточности, я так понимаю, нет. А со стороны грудной полости как? Рентгенограммы (или флюорография) в норме?

P.S. Мое мнение - надо поискать что-то системное, иммунное.
Суставы, кстати, не болят?

Так где сейчас больной ?

Не претендуя на всезнайство (не видя больного очень тяжело советовать), но клиника описанная коллегой, все таки больше укладывается в область паразитологии... Почему-то никто не высказал предположение о лямблиозе... А очень похоже... Особенно нарушения со стороны печени и желчного пузыря... При хронизации процесса (с 2007 года) ... Может, банально, анализ кала? ИМХО...

Сергей Юрьевич. А почему так значительно превалирует непрямой билирубин? Не укладывается. Тем более клиника фебрильной лихорадки с судорогами во время приступа.
Лямблии - сравнительно безобидные твари все-таки, чтобы могли вызвать такую клинику.

А чего вообще пристали к тромбофили ? Из-за немного повышенного РФМК 4,5 (норма до 4) ? И если уже пристали и есть проблемы с печенью, то может это синдром Бадда-Киари ?

ЗЫ - и как это не помню название анализа ?

Суставы у больного не беспокоят. Диаметр портальной вены 12.7 мм., селезеночной вены на уровне поджелудочной железы 9.8 мм.
На рентгенограме органой грудной клетки патологии не выявленно. Может имеет смысл КТ органов грудной клетки? Какие еще обследования порекомендуете, для уточнения?

Больной обследован дуоденальным зондированием- разве при наличии паразитов анализ не выявил бы? Было предположение о описторхозе так как район эндемичный по заболеванию, но диагноз не подтвердился!

На данный момент больной чевствует себя удовлетворительно. Сохраняется дискомфорт в эпигастральной области, периодически вздути живота. Соблюдает строгую диету. Отмечает снижение массы тела на 5 кг. Принимает препараты урсосан, дюспаталин.

Интересные мысли по поводу синдрома Бадда-Киари, который может быть следствием антифосфолипидного синдрома. Антифосфолипидный синдром на фоне хронической бактериальной инфекции, -например на фоне хроничекой паразитарной инфекции-лямблий или системного заболевания. Как закрутили!!!!!!

Вопрос остается открытым........

Самое дорогое и самое дешевое - это советы... Дешевое - для тех кто их дает, дорогое - для тех кто им следует... Форум ни диагноз не поставит, ни лечение не назначит за Вас. Максимум - показать направление ну и, может быть, немного подтолкнуть. Мое мнение, как и мнение всех остальных участников - не истина в последней инстанции... Решать и ставить жирные точки в конце предложения только Вам.
А лямблиозных холециститов с гнойными холангитами и микроабсцессами печени у взрослых, работая в Узбекистане насмотрелся немало... Думайте, исключайте. Как всегда - ИМХО...

АФС это тоже гастроэнтеролог ваш сюда приплел ?

Спасибо.....

Клиника похожа на геморагические лихорадки .

Спросил у буржуев, которые строят из себя очень крутых и умных хирургов. Ни одной оригинальной мысли. Резать, а там будет видно. В общем американцы они тупыыыые )))

Будем дальше обследоваться!!! Если, что проясниться дам знать! Жду Ваших подсказок.........................

А что же за обследования в планах ?

Буржуи наконец-то выдали идею: порфирия ? И Майкл привел случай криоглобулинемии http://forum.surgeryzone.net/t991-topic#10399