Давыдов М.М., Туркин И.Н.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)
Публикации, посвященные одномоментной гастрэктомии и трансторакальной субтотальной резекции пищевода в онкологии, выполняемой по вынужденным показаниям, единичны. Одна из причин – высокий риск и сложность этих вмешательств, из-за чего у подавляющей части пациентов лечение ограничивается паллиативными мерами. Лишь в немногих работах авторы демонстрируют отдельные успешные случаи, причем большинство таких операций не сопровождаются полноценной забрюшинной и медиастинальной лимфодиссекцией.
Одним из наиболее частых показаний к одномоментной эзофагогастрэктомии является синхронный рак желудка и грудного отдела пищевода – редкая, но отнюдь не казуистическая сочетанная патология (рис. 1А). Частота ее составляет от 3,9 до 4,6%.
Не всегда вторую опухоль возможно выявить на дооперационном этапе: при стенозирующем раке пищевода синхронный рак желудка часто оказывается интраоперационной находкой, что требует от хирурга принять ответственное решение – значительно расширить объем вмешательства, либо признать случай иноперабельным и ограничиться симптоматическими мерами.
Высокое распространение рака желудка на пищевод и наличие отсевов в стенке пищевода также является одним из показаний к одномоментной эзофагогастрэктомии (рис. 1Б). Наличие отсевов свидетельствует о подслизистом распространении опухоли по типу ракового лимфангоита, граница которого всегда выше визуально и пальпаторно определяемой.
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение]Рис. 1. Макропрепараты после одномоментной эзофагогастрэктомии.
А) Синхронный рак тела желудка (1) и грудного отдела пищевода (2).
Б) Кардио-эзофагеальный рак (1) с отсевами в стенке пищевода (2).
Следует отметить, что выполняемая сторонниками абдомино-цервикального доступа эзофагэктомия при раке желудка с переходом на пищевод обусловлена отнюдь не прямыми показаниями, но лишь стремлением вынести пищеводное соустье на шею из-за опасений его несостоятельности (Чернявский А.А. с соавт., 2007; Черноусов А.Ф., 2007; Veiga-Fernandes F., 1987). Профессор А.Ф. Черноусов так охарактеризовал стратегию этой части хирургов: «…в настоящее время при раке желудка в качестве радикальных вмешательств мы выполняем гастрэктомию и трансхиатальную экстирпацию пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой, если опухолевый рост поднимается выше уровня диафрагмы. При этом при переходе опухоли на кардию или малую кривизну желудочная трубка формируется отступя от опухоли не менее чем на 6 см для обеспечения достаточного радикализма», «…мы являемся сторонниками вынесения анастомоза на шею (что многократно снижает риск летального исхода при его несостоятельности, по сравнению с внутриплевральным соустьем) и стараемся выполнять экстирпацию пищевода трансхиатально (значительно уменьшая объем операционной травмы) во всех случаях, когда это не идет вразрез с радикальностью операции…».
На наш взгляд эта стратегия имеет существенные недостатки:
1. Целесообразность использования при кардио-эзофагеальном раке для пластики пищевода желудочную трубку из большой кривизны все же вызывает сомнения с точки зрения онкологической адекватности операции. Радикализм, по нашему мнению, могут обеспечить лишь субтотальная проксимальная резекция желудка либо гастрэктомия.
2. В абсолютном большинстве случаев тотальное удаление пищевода необоснованно с онкологических позиций, а «значительное уменьшение объема операционной травмы при трансхиатальной экстирпации», на которое ссылаются авторы, также сомнительно. Решение об экстирпации пищевода, по нашему мнению, должно мотивироваться наличием прямого показания – поражением трахеального сегмента пищевода. Но при раке желудка с распространением на пищевод этого практически не бывает.
3. Шейные анастомозы уступают внутригрудным как по функциональности, так и по риску осложнений – несостоятельности, рубцовые стриктуры, др.
Следует отметить, что формировать пищеводные анастомозы на шее предпочитают не только сторонники абдомино-цервикального доступа, но и некоторые хирурги, мобилизующие пищевод из трансторакального доступа. Основной мотив тот же – опасение несостоятельности швов внутриплеврального соустья. В РОНЦ проблема надежности внутригрудного пищеводного анастомоза решена. Это обстоятельство в значительной степени определяет и нашу стратегию: при наличии показаний к эзофагогастрэктомии хирургическое вмешательство должно быть технически безопасным, онкологически адекватным и функционально выгодным. Необходимое условие – адекватный хирургический доступ, при котором все этапы вмешательства сопровождаются визуальным контролем. Таким требованиям отвечает только доступ по I.Lewis, позволяющий выполнить полноценный абдоминальный этап, а также мобилизовать «en bloc» и резецировать грудной отдел пищевода на всем его протяжении, выполнить визуально контролируемую билатеральную медиастинальную лимфодиссекцию и сформировать пищеводное соустье в куполе плевральной полости.
Для пластического замещения пищевода нами использовалась ободочная кишка. Предоперационное обследование всегда включало колоноскопию для исключения первично- множественного поражения и лапароскопию для исключения перитонеальной диссеминации. Ангиография, как метод изучения особенностей ангиоархитектоники ободочной кишки, не применялась (являясь инвазивной методикой, она не дает исчерпывающей информации о функциональных особенностях сосудистой системы ободочной кишки. Предоперационная пероральная деконтаминация толстой кишки антибиотиками, по нашим данным, не влияет на частоту послеоперационных осложнений. При подготовке к операции ограничиваемся механической очисткой кишечника (прием фортранса / очистительные клизмы).
При планировании эзофагогастрэктомии мы отдаем предпочтение изоперистальтической пластике левой половиной ободочной кишки, которая показала хорошие функциональные результаты. Реже использовался антиперистальтический трансплантат на средних ободочных сосудах. Во всех случаях нам удавалось выкроить достаточный по длине, адекватно кровоснабжаемый трансплантат.
С 1980 по 2010 гг. в РОНЦ выполнено 38 эзофагогастрэктомий, из них 21 по поводу синхронного рака желудка и грудного отдела пищевода и 14 – по поводу рака желудка с распространением на пищевод. Кроме того, трижды нам приходилось использовать этот вид вмешательства в ургентных ситуациях у больных раком желудка на фоне перфорации пищевода. В одном наблюдении перфорация на уровне ретроперикардиального сегмента с развитием медиастинита носила ятрогенный характер и возникла при выполнении эзофагогастроскопии. Во втором, при стенозирующей опухоли проксимального отдела и тела желудка перфорация на уровне ретроперикардиального сегмента с развитием медиастинита была спонтанной. В третьем наблюдении медиастинит и эмпиема плевры справа на фоне пищеводно-плеврального свища были связаны с перфорацией дивертикула грудного отдела пищевода.
В 34 случаях операция выполнялась из двух последовательных доступов – срединной лапаротомии и боковой торакотомии справа по V межреберью в положении больного на левом боку. Лишь у четырех больных вмешательство выполнялось в три этапа, когда операция начиналась с торакотомии в связи с тем, что данные дооперационного обследования не позволяли окончательно оценить резектабельность опухоли пищевода. Между тем, в литературе описаны наблюдения выполнения эзофагогастрэктомии в 4 и даже в 7 этапов (Карачун А.М., 2003):
1. Лапаротомия. Ревизия. Опухоль желудка удалима. Толстая кишка без патологии.
2. Переднебоковая торакотомия в V межреберье справа. В бифуркационном сегменте пищевода ограниченно смещаемая инфильтративная опухоль протяженностью примерно 7–8 см, прораставшая все слои стенки органа.
3. Абдоминальный этап. Мобилизован абдоминальный сегмент пищевода, прошит двумя аппаратами и пересечен между ними. Края лапаротомной раны сведены зажимами.
4. Торакотомный этап. Трахеальный сегмент пищевода мобилизован с окружающей клетчаткой, прошит аппаратами и пересечен между ними. Поэтапно пищевод острым путем мобилизован и резецирован. Часть опухоли в связи с врастанием в левый главный бронх оставлена.
5. Абдоминальный этап. Учитывая паллиативный характер резекции пищевода от выполнения забрюшинной лимфодиссекции решено отказаться. Гастрэктомия без спленэктомии. Сформирован изоперистальтический толстокишечный трансплантат из правой половины ободочной кишки на средней толстокишечной артерии, аппендэктомия. При оценке кровоснабжения орального конца трансплантата кровоток в сосудах подвздошной кишки признан недостаточным. Подвздошная кишка резецирована.
6. Торакальный этап. Трансплантат проведен в плевральную полость. Сформирован эзофагоцекоанастомоз двухрядным узловым швом в куполе правого гемиторакса.
7. Абдоминальный этап. Поперечная ободочная кишка пересечена в средней трети, аборальный конец толстокишечного трансплантата анастомозирован с тощей кишкой. Межкишечный анастомоз по Брауну, илео-трансверзоанастомоз.
Оптимальная последовательность этапов, по нашему мнению, должна быть тщательно продумана до вмешательства – это позволяет сократить время операции и минимизировать операционную травму.
ТЕХНИКА ЭЗОФАГОГАСТРЭКТОМИИ. МЕТОДИКА РОНЦ им. Н.Н. БЛОХИНА
Абдоминальный этап. Типично выполняется экстирпация желудка либо надпривратниковая гастрэктомия с D2-лимфодиссекцией. Надпривратниковая гастрэктомия как альтернатива экстирпации желудка выполняется при раке проксимального отдела локализованного типа, если субпилорические лимфоузлы интактны, а отступ от края опухоли составляет не менее 10 см (рис. 2А). Остающаяся часть желудка представлена только привратником.
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение]Рис. 2. Надпривратниковая гастрэктомия при раке проксимального отдела желудка с врастанием в левую долю печени и синхронном раке грудного отдела пищевода.
А); Б); В). Пищевод прошивают аппаратом и пересекают между аппаратом «УО-60» и зажимом. На уровне скрепочного шва пищевод дополнительно прошивают двумя 8-образными швами.
Г). Желудок после отсечения селезенки погружен в контейнер и фиксирован к лигатуре кисетного шва толстокишечного транстплантата.
Частичная диафрагмотомия выполняется всегда – не только с целью иссечения внутридиафрагмальных и наддиафрагмальных лимфатических узлов, но и для предотвращения удавливания толстокишечного трансплантата после перемещения его в плевральную полость.
После выполнения мобилизационного этапа пищевод в неизмененном отделе (ниже или выше диафрагмы, в зависимости от локализиции и распространенности опухоли в желудке и пищеводе) прошивают аппаратом «УО-60». Желудок удаляют. Пищевод на уровне скрепок дополнительно прошивают двумя узловыми швами, не срезая их концов (рис. 2; Б-В). При невозможности выполнить аппаратную резекцию пищевода в неизменном отделе желудок можно погрузить в непроницаемый контейнер – например, в хирургическую перчатку (рис. 2Г), и удалить его в блоке с пищеводом на торакальном этапе.
Подготовка толстокишечного трансплантата. При эзофагогастрэктомии чаще всего применяется пластика левой половиной ободочной кишки. Ободочную кишку мобилизуют на всем протяжении.
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение]Рис. 3. Выделение и пересечение средних ободочных сосудов.
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение]Рис. 4 и 5. Пересечение ободочной кишки в проксимальном направлении.
Выделяют начальный отдел средних ободочных сосудов, лигируя и пересекая их у места отхождения (рис. 3). Ободочную кишку и сосудистую аркаду пересекают в проксимальном направлении с таким расчетом, чтобы оральный конец трансплантата свободно достигал яремной вырезки грудины (рисунки 4 и 5).
Дистально толстую кишку пересекают на границе нисходящего отдела и сигмовидной кишки, сохраняя аркаду и прямые сосуды. Кровоснабжение трансплантата осуществляется из левых ободочных сосудов (рис. 6). Пластика левой половиной ободочной кишки на средних ободочных сосудах предпочтительна только в случаях когда калибр левой ободочной артерии значительно уступает калибру средней (рис. 7).
После гастрэктомии последовательно формируют толсто-толстокишечный, впередиободочный толсто-тонкокишечный анастомозы и анастомоз по Брауну (рис. 8-10). Если выполнена надпривратниковая гастрэктомия, формируют желудочно-толстокишечный анастомоз по типу «конец-в-бок», после чего восстанавливают непрерывность толстой кишки. Нить на оральном конце толстокишечного трансплантата после завязывания кисетного шва связывают с лигатурой, фиксирующей аборальный конец пищевода (рис. 10).
Трансплантат укладывают, ориентируя его верхушку в диафрагмальном окне, таким образом, чтобы не допустить его перекрута вокруг оси при перемещении в правую плевральную полость на торакальном этапе.
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение]Рис. 6. Схема формирования изоперистальтического трансплантата из поперечно-ободочной кишки с кровоснабжением из левой ободочной артерии.
Рис. 7. Схема формирования антиперистальтического трансплантата из левой половины ободочной кишки с кровоснабжением из средней ободочной артерии.
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение]Рис. 8. Впередиободочный толсто-тонкокишечный анастомоз по типу «конец в бок» формируется после толсто-толстокишечного.
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение]Рис. 9. Формирование толстокишечно-желудочного анастомоза после надпривратниковой гастрэктомии.
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение]Рис. 10. Нити, фиксирующие толстокишечный трансплантат и пищевод, связаны. Они играют роль проводника при перемещении толстой кишки в плевральную полость.
Торакальный этап. Выполняется боковая торакотомия по V межреберью. После окончания мобилизации пищевода с медиастинальной лимфодиссекцией рассекают пищеводно-диафрагмальную связку, после чего толстокишечный трансплантат за нить-проводник выводят в правую плевральную полость через диафрагмальное окно, не допуская его перекрута по оси.
Пищевод пересекают на уровне трахеального сегмента, оставляя небольшой избыток слизистой. Окончательный вид операционного поля после типичной трансторакальной резекции грудного отдела пищевода представлен на рис. 11.
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение]Рис. 11. Вид операционного поля после резекции грудного отдела пищевода с билатеральной медиастинальной лимфодиссекцией.
На рис. 12 представлены препараты после надпривратниковой гастрэктомии с резекцией грудного отдела пищевода (12А) и после тотальной гастрэктомии с резекцией грудного отдела пищевода (рис. 12Б).
Мы надеемся, что представленная работа окажется востребованной и полезной для хирургов, занимающихся лечением больных раком желудка.
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение]Рис. 12А. Препарат «en bloc» после надпривратниковой гастрэктомии с резекцией грудного отдела пищевода из доступа по I.Lewis.
Рис. 12Б. Препарат после экстирпации желудка с резекцией грудного отдела пищевода из доступа по I.Lewis.
Иллюстрации из книги: Давыдов М.И., Туркин И.Н., Давыдов М.М. Энциклопедия хирургии рака желудка. М., «Эксмо», 2011.
Непосредственные результаты. В группе из 38 оперированных частота послеоперационных осложнений составила 28,9%; умерли 3 (7,9%) больных – от гнойно-септических осложнений вследствие некроза толстокишечного трансплантата, деструктивной двухсторонней пневмонии, острой печеночной недостаточности.
Surgeryzone 
Тема: 
