Больной 70 лет поступил 22.07 с клиникой ЖКК. В отделении превалирует клиника стеноза выхода из желудка.

ЭГДС 22.07
Расширение вен н/3 пищевода. Язва ДПК. Субкомпенсированный стеноз выхода из желудка.

УЗИ 24.07
МТС 2 типа в печень. Забрюшинная неоплазма тела поджелудочной железы ? Возможно желудка или ДПК с распространением на забрюшинное пространство и тело поджелудочной железы ? Выраженный гастродуоденостаз. Хронический калькулезный холецистит. Умеренная спленомегалия.

ЭГДС 25.07 ( другой эндоскопист )
Расширение сосудов пищевода 2 ст. Деформация луковицы ДПК ( пройти дальше нет возможности ).

КТ с контрастированием 26.07
Признаки опухоли ДПК ( выраженный воспалительный отек ? )Диффузные изменения печени. Хронический калькулезный холецистит, хронический панкреатит. Спленомегалия. Асцит.

[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение]


Анализы:
гемоглобин - 89
белок - 67
креатинин - 84
билирубин - 18
АЛТ 16
АСТ - 15
СРБ - 78

Что может быть у больного ? Какие будут предложения по лечению ?

Очень похоже на опухоль головки ПЖЖ. Конечно, парциальная портальная гипертензия. После подготовки (не слишком длительной) - обходной гастро-энтеро. Большего он не вынесет с такой гиповолемией и анемией.

А кровит -то откуда?

Здравствуйте!
Как Вы считаете, где был источник кровотечения (язва или варикозно расширенные вены пищевода?). Опишите, пожалуйста, подробнее клинику и анамнез. Была ли язвенная б-нь в анамнезе?
Выполнялась ли биопсия из язвы ДПК или слизистой ДПК в наиболее измененной области?
Какие альбумин, щелочная фосфатаза, гамма-ГТ, окномаркеры (СА 19-9, РЭА)?
Вы прикрепили только сканы в бесконтрастную фазу. Если возможно, пришлите артериальную, венозную, отсроченную фазы.
Если состояние стабильное, думаю, нужно готовить пациента к лапаротомии (парентеральное питание, трансфузия эр. массы). При обнаружении опухоли ДПК или pancreas и отсутствии отдаленных метастазов - не вижу препятствий для ПДР. Но вполне возможно, что у пациента язвенный стеноз.

Скорее всего кровит из эрозий. Клиника - застой в желудке, через зонд выделяется несколько литров застойного содержимого в сутки, с незначительной примесью свежей крови. Давление 100/70 - 80/60 Эр.массу получает.
Язвы в анаменезе не было. Биопсия не выполнялась ( первый эндоскопист не был насторожен в отношении онкопатологии, второй не смог войти в ДПК )
Какие альбумин, щелочная фосфатаза, гамма-ГТ, окномаркеры (СА 19-9, РЭА)? - не делали

Вы прикрепили только сканы в бесконтрастную фазу. - контраст давали через рот, он весь остался в желудке. Не совсем с контрастированием ))) Но все таки и не без контрастирования ))

Необходимо КТ с внутривенным контрастированием или МРТ. Бесконтрастные исследования имеют небольшую информативность.
Также думаю, стоит выполнить рентгеноскопию желудка с контрастом, оценить эвакуацию из желудка, возможно, удастся оценить процесс в ДПК (опухоль?). Повторить ФГДС и взять биопсию также желательно.
Каков питательный статус пациента? Вес, индекс массы тела, сопутствующая патология.
Думаю оптимальна следующая тактика: парентеральное питание, трансфузия эр. массы, противоязвенная терапия. Дней за 10-14 подготовить к лапаротомии. И дальше по ситуации.

kpripper пишет:

Давление 100/70 - 80/60 Эр.массу получает.

Низкое давление. Может сохраняется дегидратация? Пациент в отд. интенсивной терапии?

Учитывая потери по желудочному зонду считаю совершенно безнадёжным и вредным готовить пациента к операции более 2-х суток. Может быть в РНЦХ и сумеют скомпенсировать потери и ацидоз у пациента 70-ти лет, который не питается через рот. Наши реаниматологи, наверное, не смогли бы...Нужно дренировать желудок и ревизовать забрюш пространство.

Питательный статус более-менее. Из сопутствующей - сахарный диабет. Он пока в хирургии.

july74j пишет:

Учитывая потери по желудочному зонду считаю совершенно безнадёжным и вредным готовить пациента к операции более 2-х суток. Может быть в РНЦХ и сумеют скомпенсировать потери и ацидоз у пациента 70-ти лет, который не питается через рот. Наши реаниматологи, наверное, не смогли бы...Нужно дренировать желудок и ревизовать забрюш пространство.

Возможно, Вы правы, коллега! То, что этот больной требует внимания реаниматологов - несомненно. Несколько литров по зонду это очень много. Насколько я помню, в сутки секретируется около 2 литров желудочного сока. Наверняка пациент пьет воду, которая выделяется и также учитывается. Возможно, также желудок не отмыли хорошо и там все еще старое застойное содержимое. Он ведь очень сильно растянут. Нужно поставить толстый зонд, хорошо отмыть желудок до выделения чистой воды. Оценить степень стеноза выходного отдела (рентгеноскопия). Если есть хоть какая-то проходимость, пускай пьет сколько хочет (на некоторое время перекрывать зонд). Все остальное возмещать парентерально. Я не знаю вес пациента, но думаю что вливать в него необходимо не меньше 3,5-4 литров в сутки. Если реаниматологи смогут адекватно возмещать потери и питание, то есть время для полноценной диагностики. Если это невозможно, то соглашусь с Вами: лапаротомия, ревизия, обходной анастомоз. Но если оперировать сейчас, то только обходной анастомоз, даже если процесс в панкреатодуоденальной зоне резектабельный.

Учитывая данные обследований диагноз: Язвенная болезнь ДПК, пенетрация язвы в головку поджелудочной железы, субкомпенсированный пилородуоденальный стеноз. Острое желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии тяжелой степени. В срочном порядке показано оперативное лечение, обьем операции после лапаротомии: от обходного анастомоза, что менее желательно до резекции 2/3 желудка с холецистэктомией.

Уважаемый dplav! Почему Вы отвергли онкологию? Почему Вы считаете, что есть пенетрация в головку? Не было упоминания о болевом синдроме. В чем срочность, если продолжающегося кровотечения нет? Источник его неясен. По описанию ФГДС от 22.07 неясно, каких размеров язва и есть ли признаки кровотечения.

Описание язвы: на передней стенке ДПК язва 2,5х1,8 см, покрыта некротическими массами.

В неотложной хирургии принято работать синдромально. Развёрнутый диагноз нужен в плановой хирургии и в патологической анатомии.
У больного имеется клиника суб-декомпенсированного стеноза пилоробульбарного канала и кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта. Общее состояние тяжёлое. Признаки свободной жидкости в брюшной полости.
Таким образом, имеются показания для экстренной госпитализации больного в ОРИТ (странно, что это не было сделано при поступлении), синдромальная интенсивная терапия (resuscitation), правило 5 катетеров, и проч., проведение зонда для энтерального питания дистальнее уровня стеноза, симптоматическая терапия кровотечения (насколько я понимаю, малоинтенсивного или свершившегося), включая Н-блокаторы, мукопротекторы и антибиотики широкого спектра+продолжение обследования+возможный перевод в третичный центр.

При невозможности проведения зонда, по срочным показаниям - лапаротомия, ревизия брюшной полости, дренирующая желудок операция (на основании данных ревизии и предоперационного обследования). Объём операции - минимально возможный.

И ещё:
Ежели рассказываете клин.случай, старайтесь излагать чётче:
Жалобы, особенно боли - есть, нет, и т.д.
Анамнез - длительность, характер, операции, проч....
Общее состояние. Кахексия? Признаки экссикоза? Состояние живота?
ФГДС - варикоз нашли? Какой? (есть классификация). Есть "вишневые пятна" и проч?
Признаки кровотечения... Какие?
Вообще, если больной тяжёлый, хирургу самому следует присутствовать при эндоскопии и на монитор самому смотреть. При повторном ФГС и неясном диагнозе должен присутствовать или зав.х.о. или компетентный хирург - у нас это правило, и Вам советую. А у Вас получается какой-то сломанный телефон - "знать, мол, ничего не знаю, ведать не ведаю, и я здесь вообще ни при чём". Должно быть СВОЁ МНЕНИЕ. Оперировать-то Вам!

Калькулёзный холецистит лоцировали - размеры и локализация конкрементов, дилятация протоков, и проч. Лоцировали очаги - сегмент, размеры?

Судя по КТ, больной истощён (живот запавший). Между париетальной брюшиной и правой долей печени - субстрат, подозрительный на фибрин. Может быть при асците, но может быть и при перитоните.

Несколько предположительных диагнозов:
1. С-ч головки ПЖ с прорастанием в ДПК, высокая кишечная непроходимость в стадии суб/декомпенсации (скорее всего он будет)
2. Хр. язва ДПК с пенетрацией в ПЖ, прикрытая перфорация?, соответственно стеноз.

В плане дообследования:
1. ЭГДС с хромоскопией и биопсией
2. Онкомаркеры

В плане лечения:
1. Установка назоеюнального зонда для энтерального кормления за сужение под рентген-эндоскопическим контролем, балонная дилатация приветствуется.
2.Эндопротезирование пилороантрального сегмента сетчатым стентом, желательно частично покрытым. ПРи онкологии, хотя... в отдельных случаях мы ставили подобные стенты пациентам с тяжелым сопутствующим фоном.
3. При невозможности выполнения вышеназванных этапов - наложение обходного переднего гастроэнтероанастомоза, перевязка левой желудочной артерии и холецистоэнтероанастомоз при опухолевом поражении

Помоему в печени очаговые образования (первый скан) гастроэнтеро и холецист эктомия с дренированием холедоха...

Кстати, это только я не вижу на катушках просвет желчного пузыря? Это нормально?

Barbusse пишет:

Кстати, это только я не вижу на катушках просвет желчного пузыря? Это нормально?

Просвет угадывается, но, видимо, желчь густая и по плотности приближается к паренхиме печени.
kpripper, пациент сложный и интересный. Держите, пожалуйста, в курсе. Каков Ваш план действий?

chardarov пишет:

Просвет угадывается, но, видимо, желчь густая и по плотности приближается к паренхиме печени.

Был бы признателен Вам за доступные мне разъяснения. При каких заболеваниях желчного пузыря электронная плотность пузырной желчи приближается к the плотности паренхимы печени?

Я предположил, что у этого пациента с сопутствующей ЖКБ вязкость и следовательно плотность желчи могут быть повышены (иногда мы пишем в протоколах густая замазкообразная желчь). Просвет пузыря виден в области дна и тела, видны и стенки, но плотность желчи действительно лишь немного меньше плотности паренхимы.
А какое объянение можете дать Вы?
Кстати, интересно, как эксикоз влияет на вязкость желчи и ее плотность?

Очень поверхностный поиск выдал это (статья правда, очень старая): наиболее частая причина повышенной плотности желчи в ж. пузыре - сладж.

http://www.ajronline.org/cgi/reprint/145/2/237.pdf

Полагаю, что сладж в желчном пузыре так не выглядит
Что ж, таким образом у больного:
1) сладж в желчном пузыре (микролитиаз) или другое заболевание, вызывающее показанную нам КТ-семиотику;
2) гигантская язва (?) луковицы 12 п.кишки;
3) асцит;
4) варикозное расширение вен пищевода;
5) патологические образования в парапанкреатической клетчатке и, по-видимому, в самой поджелудочной железе.

Иначе говоря, мы должны предположить, что в одну брюшную полость попало 5 снарядов!

Практические хирурги обычно считают, что в одну и ту же воронку второй снаряд не попадает ("ищи одну болезнь в ургентной хирургии"). Может быть, эти синдромы всё же что-то объединяет?

Обратите внимание на КТ на рисунке 3 (почти все содержимое пузыря такое же плотное, как и печень) и в тексте: The most common abnormality of gallbladder contents resulting in high-attenuation bile in our series was sludge (echogenic bile) (fig 3). Sludge in our patients had statistically significant higher CT attenuation values than normal bile. While the cause and clinical significance of sludge are not entirely clear, sludge generally reflects bile stasis and in some instances coexists with cholelithiasis.
По-моему очень похоже на то, что мы видим.
А как по-Вашему на самом деле выглядит сладж? :-)

Barbusse, в любом случае, мне кажется, что мы отвлеклись от главного Пузырь у данного пациента не самый интересный орган.
Для дальнейших рассуждений нужны новые данные. Надеюсь, kpripper скоро их нам предоставит.

Сладж - это взвесь, "песок". Так и выглядит. Иногда - негомогенные включения без чётких контуров, которые симулируют рыхлые пигментные камни (собственно, следующая ступень эволюции сладжа, если желчный микролитиаз не разрешается), иногда - слоистость содержимого. Сладж никогда не имеет одинаковой плотности со стенкой ЖП и никогда не симулирует её резкое утолщение.

Что касается указанной Вами статьи, в ней тоже показаны негомогенные включения:
Fig.2. Inhomogeneous bile in gallbladder with apparent high-attenuation FOCI simulating gallstones.
Fig.3. - то же, только разрешение грубее и детали почти не видны.

На мой взгляд, изменения желчного пузыря у больного, которого мы здесь обсуждаем, имеют непосредственное отношение к основному заболеванию. Пусть лечащий доктор нас завтра рассудит, но у меня складывается впечатление о Раке желчного пузыря с прорастанием в печеночно-двенадцатиперстную связку, парапанкреатическую клетчатку и начальные отделы ДПК с суб-декомпенсированным стенозом, mts multiplicia в правой доле. Смущает только отсутствие (?) желтухи, хотя нечто широкое в печени виднеется.

Кстати, автор ничего не сказал ни о сердце, ни о лёгких своего больного, да и вообще что-то молчит