Ночью поступил больной 21 год, ножевое ранение во втором межреберье слева по среднеключичной линии, ход раневого канал сверху внизу и внутрь в направлении средостения в общем. Давление на травмпункте 50, у нас в операционной уже по нулям. Зрачки поплыли. Торакотомия в 4-м межреберье ( я ассистрировал) . В плевральной полости относительно небольшое количество крови со сгустками - около 500 мл. Сердце не бьется, перикардиотомия - повалила масса крови со сгустками, больше литра наверно, залило всю плевральную полость.
Второй раз в жизни делал прямой массаж сердца, и первый раз удачно - приятное ощущение скажу вам когда сердце в руке начинает сокращаться, но это был единственный приятный момент в операции. Как только начались сокращения - опять волна крови, все заливает. Пальцем изнутри щупается отверстие в перикарде, а в сердце никак не удается нащупать, а кровь все валит и валит, откуда-то из глубины, то ли из левого предсердия, то ли из легочного ствола. В общем дырку так и не нашли, через пару минут снова остановка и дальше так и не завели.

Что было сделано неправильно, как нужно было останавливать кровотечение ? Или все правильно ?

Рекомендую сходить на вскрытие вместе с судебниками и самому посмотреть. Все сразу станет понятно. Хирурги, как правило, учатся на своих ошибках.

Ну это само собой понятно.

Для того чтобы анализировать ситуацию с максимальной точностью, нужно самому присутствовать. А иначе все только философские беседы.

...нашел дырку-заткнул..успел-зашил.. ну а в луже крови её найти как раз и есть проблема. быть может когда сердце останавливается за несколько секунд осушить, успеть найти дефект, хоть как то ушить, а потом массаж (чтоб не заливало). ситуация трудная. Однажды был ассистентом на подобной операции, ранение правого желудочка. удалось по струе определить дефект и заткнуть. остановки сердца не было. Под пальцем прошили, ушили. все обошлось хорошо. В вашем случае струи вроде как не было, дополнительная проблема. На вскрытие действительно яснее ситуация будет. отпишитесь пожалуста, когда посмотрите.

jfkfromua пишет:

Для того чтобы анализировать ситуацию с максимальной точностью, нужно самому присутствовать. А иначе все только философские беседы.

согласен

jfkfromua пишет:

Рекомендую сходить на вскрытие вместе с судебниками и самому посмотреть. Все сразу станет понятно. Хирурги, как правило, учатся на своих ошибках.

Согласен. Лучше вернуться к обсуждению после вскрытия, возможно вопросы отпадут

ОК. Ждем вскрытия.

В таких случаях, при тампонаде сердца, надо зажать сосудистый пучек (восходящую аорту и легочной ствол) пальцами, всё выгресть из перикардиальной сумки и найти отверстие. Один из приемов, если всё заливает и не видно раны. Дальше всё как в книжке. Не факт, что это даст 100% результат, но шанс есть.

А для чего, что-то я не пойму Если рана левого предсвердия или в самом начале легочного ствола - то как это остановит кровотечение ?

Бывает ещё сквозные ранения сердца. Спереди рана слиплась, а сзади поддавало, видимо. Но не факт.

Во-первых, такие случаи всегда тяжело ложатся на сердце. Поэтому ни в коем случае не вините ни оператора, ни себя, ни кого бы то ни было. Это судьба. Аль-Алла, иш-Алла!

Во-вторых, ранение в область основания сердца и его задней поверхности относятся к категории самых сложных. Они часто связаны с интраперикардиальными ранениями крупных сосудов, таких, как аорта, лёгочной ствол и проч. Они часто сопровождаются ранениями клапанов и нескольких камер сердца, а также кардиальных сосудов и проводящей системы сердца, что ведёт к нарушению работы сердца даже при успешном ушивании наружного ранения. Строго говоря, ЛЮБОЕ ранение сердца приводит к нарушению его проводящей системы и тому или иному виду нарушения ритма, клиническая значимость которых, правда, различна по тяжести.

Такие ранения - самые технически трудные для работы, потому что доступ к ним очень неудобен.

Теперь конкретно:
1) при неушитом ранении, даже если сердце стоит, делать массаж сердца не нужно. Немного сдавливаете рукой сердце, чтобы удалить сгустки из полости через рану. Если рана большая, можно тупфером или промыть отсосом. Работать нужно быстро.

2) неоперированный больной при ранении сердца очень редко умирает от кровопотери; чаще он погибает от тампонады сердца.

3) на операции ситуация меняется - на фоне тяжёлого кардиогенного шока, вызванного тампонадой сердца, начинается профузное кровотечение из раны освобождённого сердца (как правило, +недостаточная анестезия, потому что "достаточную" на фоне АД-0 давать тоже нельзя). Здесь достаточно пАры сердечных выбросов, чтобы наступила биологическая смерть (это и есть та самая капля, которая переполняет чашу компенсаторных резервов организма).

4) Что делать? Если видите отверстие, не раздумывая заткните его пальцем (тем, который плотно тампонирует, но не рвет ткани - то есть, от большого до мизинца.

5) если не видите отверстия, но нащупываете его (Ваш случай, задняя поверхность сердца), делаете то же самое.

6) в принципе, вместо пальца можно использовать катетер Фолли, это освобождает руки, зато это дольше, а, значит, риск смерти выше.

7) В чём смысл?

А смысл этого приёма "палец-тампон" очень глубок. Дело в том, что с Вашим пальцем, если только Вы не введёте его слишком глубоко и не перекроете ток крови по камерам, раненое сердце может работать хоть несколько суток! Во всяком случае, часы, это точно!

8 ) А за это время анестезиологи восстановят ОЦК и другие параметры того, что они называют ГОМЕОСТАЗОМ; за это время подъедет кардиохирург или другой опытный дядя, который профессионально этим занимается и т.д.

9) Кстати, этот самый палец даст Вам много информации о ранении: если вокруг пальца сокращающаяся мышца - значит, ранен миокард; если вокруг раны фиброзная ткань - значит, это крупный сосуд (наощупь можно легко различить стенку артериальных и венозных сосудов); не флотирует ли под кончиком пальца оторванный клапан, и т.п., и т.д.

10) Что делать, если сердце с "пальчиком" не бьётся? Нужно осторожно делать прямой массаж сердца. Его делает другой хирург (оператор), в то время как ассистент держит свой палец. Сдавливать нужно плавно, нежно, ни в коем случае не нужно "частить", "давить". Достаточно ок.60 ударов в минуту.

Кстати, был один случай, когда хирург проткнул ногтями сердце во время массажа (ну, знаете, иногда встречаются хирурги с ногтями?)

Можно сделать в "подключичку" все те препараты, которые, по традиции, вводят при остановке сердца, но, главное, быстро восполнять ОЦК и адекватно вентилировать (кстати, при ранении сверху вниз может быть ранение главного бронха и сосудистой ножки лёгкого - тогда из них начнёт "свистеть", "плеваться" и проч. - тогда нужно подмыть ещё одного хирурга, пусть он с ними разбирается - ушивает бронх, накладывает на сосуды зажим Сатинского, или тампонирует на худой конец, и т.п.)

При этом важно, чтобы анестезиолог определил, что при Вашем массаже сердца есть пульсация хотя бы на сонной артерии (если её нет, не нужно тискать сердце, как будто Вы выжимаете мокрую тряпку - вероятно, повреждены клапаны сердца, и кровь просто не течёт туда, куда она должна течь - без АИКа это, к сожалению, фатально).

11) Если сердце работает, палец делает своё дело, а рана находится на передней поверхности сердца, что называется, "перед самым носом", не спеша заказываете нерассасывающуюся атравматику 2-3/0 на колющей игле (режущая разрежет миокард, и всё будет, как в страшном сне), НАДЁЖНУЮ, КРЕПКУЮ, и накладываете три-четыре стежка через все слои, грубовато, под пальцем. Потом палец убираете, и быстро завязываете нитки, по возможности тампонируя уменьшающуюся рану тупфером. Это занимает не более 2х секунд. Здесь важно - не прорезать! Быстро, но плавно, твёрдой рукой. Если между швов при систоле чуть подбегает, осторожно прижать салфеткой на 5 минут. Через 5 минут нежно, словно расправляя лепестки розового бутона, удаляете салфетку - сухо! (анестезиологу не помещает ввести гепарин, чтобы не рос большой эндокардиальный тромб, да и вообще кардиомонитор должен работать всю операцию).

12) если ранение интреперикардиального отдела аорты или лёгочного ствола, и всё это хорошо видно и доступно, отжимаете раненую часть сосуда зажимом Сатинского, и спокойно, на сухом поле, ушиваете тем же самым. Сразу после снятия зажима между швами закровит, иногда - очень прилично - используйте тот же приём - всё остановится! (Промежутки между швами на аорте должны быть на расстоянии около 2 мм и идеально адаптированы - это не трудно). С венозными сосудами работать гораздо сложнее, и лучше с ними не связываться.

13) на ранение задней поверхности сердца лучше вызывать кардиохирурга, а, если уж это никак не возможно, тогда желательно делать так, как я уже писал в теме о травматическом разрыве диафрагмы с ущемлённой лев.диафрагмальной грыжей, поэтому не буду злоупотреблять Вашим терпением.

14) Помню, в 1986 году, на дежурстве привезли парня тоже лет 20. Подрался с чеченцами. Одна-единственная узкая ранка в 3-м межреберье по правой парастернальной линии. Парень, белый, как бумага, спрашивает у меня: "Доктор, я умру?" - "Не ссы, - говорю, - прорвёмся".
На операции - интраперикардиальное ранение верхней полой вены. Парень умер во время операции. Никогда его не забуду. И - мелочь, вроде! - ужасно стыдно до сих пор, что так ему сказал.

Про сквозные (из раннего)... Лет двадцать назад поступил здоровенный мужик с опасной зоной - торакотомия, у ушка сердца рана - брызгает - ушил, посушил, пару швов на перикард, Бюлау. Через несколько дней огромное сердце, полезла печёнка... пункция по Ларрею - сухо... Ещё через пару дней смерть. На вскрытии - ранение межжелудочковой перегородки...

Какие результаты судмедэкспертизы?

Вот, перевёл, как мог, часть главы по ранениям сердца из руководства, по которому сейчас в Англии работают. Для тех, кому интересно:


Под ред: Feliciano, D V.; Mattox, K L.; Moore, E E.
Trauma, 6th Edition
McGraw-Hill
2008

Статистика:
Asensio, Wall, и соавт, анализировали 1165 больных из 42 публикаций, которым потребовалась экстренная торакотомия по поводу проникающего ранения сердца, при этом выжило 363 пациента, или 31,1%.
По другим данным, из общего числа 152 больных с показаниями к экстренной торакотомии при РС, у 43 возникла остановка сердца на месте происшествия (никто не выжил), у 63 остановка сердца возникла в «скорой помощи» (3 выжили), у 27 остановка возникла в отделении неотложной хирургии (5 выжило), 15 остановилось во время торакотомии (выжило 4). Таким образом, всего выжило и было выписано из больницы 12 из 152 (8%).
По данным Национального Банка Травмы США (the National Trauma Data Bank) по ПРС, из 2016 больных, 830 (41%) подверглись экстренной торакотомии, из них 47 (6%) выжило.


Техника:
В 1907, Зауэрбух (Sauerbuch) описал метод остановки кровотечения при ПРС путём сдавления основания сердца. Такой приём трудновыполним при левосторонней переднее-боковой торакотомии. Полное прекращение притока к сердцу достигается путём пережатия верхней и нижней полой вен в их интраперикардиальном отделах. Зажимы следует накладывать аккуратно, иногда под углом, чтобы полностью перекрыть просвет нижней полой вены.
Полное прекращение притока крови к сердцу показано для лечения повреждений в наиболее латеральных отделах правого предсердия и/или верхнего или нижнего предсердно-кавальных переходов. Этот приём приводит к немедленному запустению сердца и позволяет визуализировать и ушить рану. Однако, часто этот метод приводит к остановке сердца. Безопасная продолжительность переживания обеих полых вен неизвестна, однако в литературе часто рекомендуется промежуток от 1 до 3 минут. При открытии зажимов, венозная кровь заполняет правые отделы сердца, что может привести к восстановлению сердечных сокращений, но чаще этого не происходит, а возникает фибрилляция, что требует немедленной прямой дефибрилляции и введения медикаментозных препаратов.
Другой ценный приём – пережатие сосудистой ножки лёгкого, что показано для лечения ПРС, сочетанного с ранениями лёгочных сосудов, особенно с гематомами в области ворот лёгкого и/или интенсивным кровотечением из них. При этом прекращается кровотечение из лёгкого и предотвращается воздушная эмболия большого круга. Тем не менее, одним из отрицательных моментов является резкая перегрузка правого желудочка, поскольку половина малого круга выключена из кровообращения. Следует как можно быстрее перейти к прямому вмешательству на повреждённом сосуде.
Grabowski описал приём для более удобного доступа к задним ранениям сердца путём наложения зажима Сатинского на угол правого желудочка, который образован острым передне-нижним краем правого желудочка, где он прилежит к правому куполу диафрагмы. После этого сердце приподнимается за зажим из полости перикарда для ушивания задних ранений.
Для эвакуации воздуха из сердечных полостей после ушивания ранения рекомендуется введением внутривенного катетера в правый и/или левый желудочек (16 по Шаррьеру). Теоретически, при этом воздух должен быть выброшен при сокращениях сердца.
Иногда хирургу для ушивания ранения требуется приподнять сердце из перикарда. Быстрые и необдуманные манипуляции часто приводят к сложным аритмиям, в том числе, фибрилляции желудочков и остановке сердца. Если кровотечение можно остановить пальцем, сердце медленно приподнимается подкладыванием больших салфеток для лапаротомии («метровок»), что уменьшает риск таких осложнений.

Прогностические факторы
Американская Ассоциация Хирургии Травмы (The American Association for the Surgery of Trauma AAST) разработала шкалу травмы сердца (Табл). Летальность нарастает в зависимости от тяжести травмы. Степень IV сопровождается летальностью 56%, степень V - 76%, степень VI - 91%, соответственно.

Таблица
Степень Описание травмы
I Тупая травма сердца с минимальными изменениями на ЭКГ (неспецифические изменения T-зубца или T-зубцов, преждевременные сокращения предсердий или желудочков, продолжающаяся синусовая тахикардия)
Тупая или проникающая травма перикарда без повреждения сердца, с тампонада или выпадением сердца из сердечной сорочки, без нарушения функции сердца
II Тупая травма сердца с блокадами (правой или левой ножки, левого переднего пучка, или атрио-вентрикулярной) или ишемические изменения ЭКГ (снижение ST или инверсия T) без сердечной недостаточности
Касательные ранения миокарда вплоть до, но не распространяющиеся на эндокард, без тампонады сердца.
III Тупая травма сердца с повторяющейся (≥5 экстрасистол /min) или мультифокальной желудочковой экстрасистолией
Тупая травма сердца или ранение сердца с разрывом перегородки, недостаточностью лёгочного или трикуспидального клапанов, дисфункцией папиллярных мышц или окклюзией дистальных ветвей коронарных артерий без сердечной недостаточности.
Тупая травма с разрывом перикарда и ущемлением сердца
Тупая травма сердца с острой сердечной недостаточностью
Касательное ранение миокарда с тампонадой сердца, раневой канал вплоть до, но не распространяется на эндокард
IV Тупая травма сердца или ранение сердца с разрывом перегородки, недостаточностью лёгочного или трикуспидального клапана, нарушением функции папиллярных мышц или окклюзией дистальных ветвей коронарных артерий с острой сердечной недостаточностью.
Тупая травма или ранение сердца с недостаточностью аортального или митрального клапанов
Тупая травма или ранение правого желудочка, правого предсердия или левого предсердия
V Тупая травма или ранение с повреждением проксимальных отделов коронарных артерий
Тупая травма или ранение с перфорацией левого желудочка
Stellate wound with <50% tissue loss of the right ventricle, right atrium, or left atrium
VI Тупая травма с отрывом сердца; ранение с утратой более 50% ткани одной из камер сердца
Примечание: При множественных ранениях одной или нескольких камер сердца добавляется следующая степень
(From: Moore EE, Malangoni MA, Cogbill TH, et al.: Organ injury scaling IV: Thoracic, vascular, lung, cardiac, and diaphragm. J Trauma 36:229, 1994.)

Цитата :

Что было сделано неправильно, как нужно было останавливать кровотечение ? Или все правильно ?

Цитата :

Ночью поступил больной 21 год, ножевое ранение во втором межреберье слева по среднеключичной линии, ход раневого канал сверху внизу и внутрь в направлении средостения в общем. Давление на травмпункте 50, у нас в операционной уже по нулям. Зрачки поплыли. Торакотомия в 4-м межреберье ( я ассистрировал) . В плевральной полости относительно небольшое количество крови со сгустками - около 500 мл. Сердце не бьется, перикардиотомия - повалила масса крови со сгустками, больше литра наверно, залило всю плевральную полость.

то что выделено это проявления длительной ишемии головного мозга, даже при успешной остановке кровотечения, шансов жить у пациента не более 0,000001%. Так что в этом случае и бригада кардиохирургов с АИКом была бы, скорее всего, "бессильна"

Приветствую Всех!
Спасибо за приведенный случай, и, особо д-ру Barbusse- за очень толковые и профессиональные посты- ну, и, за перевод- все очень четко...
Уже после таких постов и добавить, то больше уж и нечего... Со своего опыта-:
1-в теме "Огнестрельные ранение" я писал- как мне- уже 20 лет назад( в Алжире) удалось спасти парня-- ПРС- тампонада сердца- удалось на пальце зашить--- все детали в памяти до сих пор- как будто это было вчера... Подробности в статье...
2- есть и очень печальный случай-уже здесь- лет пять назад-- молодой парень поступает " своими ногами" в уржанс- с ранением отверткой в левой половине грудной клетки в7-8 межреберье по почти задней подмышечной линии.... Сразу в операционную-- торакоцентез слева- около 400мл. Свежей крови с воздухом- гемопневмоторакс... Кровотечения прекратилось-- свищ бронхиальный "не большой"- дренаж Бюлау функционирует нормально-- сотояния пациента улучшилось- блайгодарит за оказанную помощь- настроенн по боевому на Жизнь!....
Успел сделать рентгенограму- легкое расправлено- торакальный дренаж- там где надо- эмфиземы подкожной нет... Тампонады сердца - не констарирова....Посоветоватся толково не с кем....
Через минут 20 ( всего пациент прожил у нас минут 45 не больше)..-- резко ухудшается состояния--- остановка сердца....- реанимация по полной пограмме- без эффекта....
Сказать, что не думал про ПРС - нельзя, думал, конечно... только от моего "думанья"- пациенту легче не стало.... Уже пост фактум, всегда задаю себе вопрос- почему выбрал убийственную ожидательную тактику..... Нет у меня ответа.... А то, что проносило не один раз в таких случаях... бывало, конечно... но в этот раз.. все очень печально....
Так откровенно делится не легко... но надо... может это и поможет выйти с 6-8% выживаемости- из выживших до операционной....
Так, что ув. Коллеги Вы сделали все возможное и невозможное-- думаю, что уж очень широкие проникающие ножевое ранение-=ПРС... Шансов у пациента... к сожалению не было...
... А самое главное... Что вы быстро сработали- насколько возможно-- и взяли в операционную мгновенно....
И, хочется закончить пост на положительной ноте--- я на плановых операциях.. заканчивали.... В операционную закатываю полуживого молодого парня с широко свистящей и клокочущей раной правой половины грудной клетки--- сработали мгновенно- тогда у нас был наш анестезиолог- его очень большая заслуга-- интубация- мгновенная широкая торакотомия слева- очень мфного крови- и большая рана нижей доли логкого-- все удалось ушить-остановить кровотечения- плевральный дренаж- ушивания-- первичный анализ крови после операции-- страшно писать - с такими показателями просто не живут- анестезиолог лил все что мог-- и первая группа- и кровь сразу--- повезло парню-- а нам как приятно -- выжил, конечно... А опоздали бы и замешкались - просто не успели бы... И самое приятно- пациент работает учителем ( ученик " удружил" за незданный бак..)- приглашал на свадьбу- был, на рождения сына- был... Жизнь продолжается...
И, не даром мы едим хлеб насущный....
Удачи Вскм... она нам не помешает.. особенно при ПРС... А Вы, коллеги, крепитесь, мы с Вами, Вы сделали все возможное... но ваш случай, явно не тянет на те 6-8%....
С, уважением!

... В моем печальном случае- судебный случай- делают вскрытие- а, так редко тут вскрывают....заключения судмедэксперта-: " небольшое ранение нижней доли левого легкого,торакальный дренаж в плевральной полости и незначительное количество крови,ПРС- =проникающее ранение сердца с тампонадой сердца кровью....
Такие реалии...иногда очень не веселят... Когда четко осознаешь, что далеко не все сделал... и, на твоей врачебной совести....
Удачи Всем!

Прочел переписку о ранении сердца-понял,что нет пределу совершенства

На вскрытии ранение ушка левого предсердия. Ничего не пойму, ушко было относительно на виду, но как-то мы не смогли найти ранения.
Спасибо всем за ответы.

Можно было попробовать перевязать ушко у основания, мы предполагали что это может быть оно - если бы остановилось кровтечение - отлично. Если нет - хуже бы не было.

Ну что же, логично, коли нож шёл сверху вниз из 2-го межреберья в область основания сердца. Основание сердца (там, где большие сосуды ) - крайне неприятная локализация для ПРС.

Левое ушко - это не правое, которое видно, как на ладони. Левое ушко прячется за лёгочным стволом. Осмотреть его и работать на нём непросто, даже если точно знать, что ранение именно в нём. К тому же, ушко прикрывает начальные отделы левых коронарных артерии и вены, которые часто и повреждаются при ранении левого ушка (см. классификацию). Почти уверен, что на вскрытии такие "мелочи", как коронарные сосуды, не ревизовали. (А их ранение означает ишемию практически всего левого желудочка и предсердия, т.е., без восстановления кровотока по ним ситуация несовместимая с жизнью). Не удивлюсь, если было что-нибудь вроде незамеченного ранения незамеченного незаращенного боталлова протока (21 год, почему бы нет?)...

Возможно, я ошибаюсь, и знающие коллеги, которые чаще имеют дело с ранениями сердца (например, из Склифа) меня поправят, но в силу анатомического расположения левого ушка сердца, его изолированные ранения бывают реже, чем сочетанные с чем-либо ещё (лёгочный ствол, восходящая или дуга аорты, левый желудочек, трикуспидальный клапан, и проч, и проч.)

Вообще, хирургу во всех отношениях полезно присутствовать на вскрытии "своего" больного. Хотя бы для того, чтобы патанатом правильно интерпретировал увиденное.

И ещё по поводу ушка - конфигурация у него сложная, рану глазом найти сложно, обзор плохой, поверхность неправильная, но пальцем, по потоку крови, как правило, можно и даже достаточно легко. Вообще, при ножевом ранении ушка можно использовать скрепочный шов, предварительно взяв ушко на держалку тонкой прошивной лигатурой или зажимом Сатинского. Видел, как некоторые хирурги используют для этой цели Люэр - сходит с рук, но не советую - можно получить инфаркт или тромбоз ушка. Под Сатинским можно ушить ушко атравматикой, например, пролен 3/0, даже непрерывным швом.

травму левого предсердия из-за его положения исключительо сложно починить, особенно если нет моментального доступа до "сердце-легкие". Ушко левого предсердия, хотя и относительно открыто, но тем не менее в ситуации, когда кровь льёт ручьём, а больной в предсмертной агонии, тяжело визуализировать. Относительно, зажима Сатинского, в моем личный опыте, консистенция ткани ушка шожа с мокрой туалетной бумагой, и потому ставя такой зажим, можно только сильнее разорвать дыру. Хотя конечно, в такой ситуации, пациент мертв в любом случае

Maksim Rovensky пишет:

если нет моментального доступа до "сердце-легкие".

Не уверен, что понял Вас. Пишите лучше по-английски

Maksim Rovensky пишет:

Относительно, зажима Сатинского, в моем личный опыте, консистенция ткани ушка шожа с мокрой туалетной бумагой, и потому ставя такой зажим, можно только сильнее разорвать дыру.

На последней стадии шока, к сожалению, очень многие ткани становятся, как мокрая туалетная бумага, не только ушко, и не только левое.

Если микроциркуляция сохранена, ушко вполне "прикасаемо" и "ушиваемо" при соответствующем аккуратном обращении.

Наконец, если не Сатинский, какой инструмент или способ Вы бы предложили в такой ситуации?