|
|
Автор | Сообщение |
---|
Did Panas Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия Одобрения от коллег : 35
| Тема: Анаэробная инфекция - ІІ Пт 12 Ноя 2010 - 16:35 | |
| Как-то пребывая в неге беззаботных отпускных хозработ один человек, по-жизни хирург, оцарапал левую голень торцом доски... экскориации обработаны антисептиком, хозработы продолжены. Дня эдак через три-четыре в зоне экскориации, по внутренней поверхности в нижней третии голени, появилась незначительная гиперемия и абсолютно безболезненный инфильтратик... иодная сетка и на рыбалку... На день 11-12-й после травмы, отвлекаясь от хирургических забот, пациент развлекался работой на пасеке. Пчелы не оценили его забот и по-ходу дела всадили ему в правую голень с пяток жал... в глазах потемнело, пришлось присесть и перевести дух. Созерцая искусанную правую голень хирург обратил внимание, что последняя хоть и опухла, всеравно в два раза тоньше левой... началась пальпация: инфильтратик на месте, БЕЗБОЛЕЗНЕННЫЙ, геперемии нет, функция конечности не нарушена... в центре инфильтрата появилась зона размягчения, в оной пальпируется инородное тело (предположительно щепка)... Мухи побоку, поехал неместный хирург к местному, предварительно отозвав того с рыбалки... Под местной анестезией, по зоне размягчения разрез до 3 см... выделился гемолизат до 5 кубов, удалено две щепки, рана санирована перекисью и... и все... Где гной (?) спросил страдалец коллегу. Не знаю сказал ему хирург... и привил и отпрофилактировал от столбняка его. Отек продолжал наростать, на вечерней самоперевязке страдалец обратил внимание на крепитацию тканей в средней и верхней третях голени... Собрал он манатки и легким галлопом во свояси... Позвал от товарища своего совет держать думу думать... а отек наростает - нитку не вяжи, крепитация есть, газа на Ро-грамме невидно... клинико-лабораторно - здоров как... и взял друг фонендоскоп и еще раз выслушал крепитирующие душу звуки при пальпации голени. Ноги не только волка, но и хирурга кормят... Поехали они в операционную. Классический лампас по внутренней поверхности голени. Ткани резко отечны, слоятся, в рану "мясного" вида экссудат выделяется, гноя нет; инфильтрат иссечен (на исследование); фасциотомия - рану "выперлась" резкоотечная икроножная... анатомическая препаровка всех футляров, обильная санация перекисью. Операция закончена межмышечной закладкой тампонов с перекисью. Что-то символичное анибактериальное (дело было ночью; нашли, по-моему, гепацеф и метронидазол) и интенсивка в ОАИТ... Утром ничего особенного, ни в анализах ни соматически... ах да на КТ голени обнаружили газ в области коленного сустава - поехали в операционную долампашивать, контраперурить, додренировать и снова закладки тампонов с перекисью. Отмечено уменьшение отека тканей. На повторной (второй) ХО это выгледело вот так... Второй день ничем примечательным, окромя ХО не ознаменовался... нормотермия... клинико-лабораторно тоже ничего особенного, НО может это и есть главная особенность (коварство) подобной инфекции... Скоррегировали антибактериальную терапию: пошел карбапенем, ушел гепацеф, остался метрогил... И вот тут-то все и началось, однозначно в спектр попали... гипертермия к вечеру до 40 с хвостиком и потрясающими ознобами... Третьи сутки: ХО в том же обьеме, гипербилирубинемия, незначительный лейкоцитоз, наметилась анемийка; на этапном КТ голени газа в тканях уже не выявили - закладку перекисных тампонов прекратили перешли на левомеколь... Далее все сутки были похожи друг на друга, теже потрясающие ознобы, наростала анемийка, лейкоцитозик, гипербилирубинемийка... подключили плазмоферезик и потихоньку так все это купировали... Всего восемнадцать ХО под наркозом каждый жень. Гранялиции появились только на третьей неделе... стали думать как все это в кучу собрать. Придумали вот так... Спицы - каркас для тракционных швов. После адаптации краев раны наложили вторичный шов Главное: - ранняя диагностика; - раннее радикальное оперативное пособие с аэрацией-оксигенацией тканей; - активная оперативная санация раны; - эскалационная антибактериальная терапия; - эфферентная терапия. ПыСЫ: за летний сезон по региону четыре стационарно зафиксированных случая анаэробной газообразующей инфекции в разлчных клинико-морфологических формах... среди живых числится только первый, выше описанный... Кто хорошо и (ГЛАВНОЕ) вовремя диагностирует, тот и жив! _________________ Omnia transeunt et id quoque... etiam transeat!
Последний раз редактировалось: Did Panas (Сб 13 Ноя 2010 - 13:14), всего редактировалось 1 раз(а) |
|
| |
Явгений Заслуженный пользователь
Специальность : общий хирург Одобрения от коллег : 17
| Тема: Re: Анаэробная инфекция - ІІ Пт 12 Ноя 2010 - 16:55 | |
| А сыворотку противогангренозную? На моём опыте в таких случаях из антибиотиков лучше всех работает незаслуженно забытый и ошельмованный сейчас пенициллин в дозах до 60 мл/сут в/в. |
|
| |
Did Panas Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия Одобрения от коллег : 35
| Тема: Re: Анаэробная инфекция - ІІ Сб 13 Ноя 2010 - 12:21 | |
| - Явгений пишет:
- А сыворотку противогангренозную?...
Нету оной в наличии да и обозримой в округе тоже... да и не допустили мы до гангрены. - Явгений пишет:
- ... незаслуженно забытый и ошельмованный сейчас пенициллин в дозах до 60 мл/сут в/в.
Не пробовали... актуально... поподробней пожалуйста... _________________ Omnia transeunt et id quoque... etiam transeat!
|
|
| |
M Заслуженный пользователь
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 4
| Тема: Re: Анаэробная инфекция - ІІ Сб 13 Ноя 2010 - 12:45 | |
| - Did Panas пишет:
- Классический лампас по внутренней поверхности голени. Ткани резко отечны, слоятся, в рану "мясного" вида экссудат выделяется, гноя нет; инфильтрат иссечен (на исследование); фасциотомия - рану "выперлась" резкоотечная икроножная...
Утром ничего особенного, ни в анализах ни соматически... ах да на КТ голени обнаружили газ в области коленного сустава - поехали в операционную долампашивать, контраперурить, додренировать и снова закладки тампонов с перекисью. Отмечено уменьшение отека тканей. Похоже, что это не "анаэроб", а раневая эмфизема... Такое бывает... Жизни угроз не создает... разве что, провоцирует ненужную хирургическую агрессию. См.:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2503193/#reference-sec _________________ ...ибо не фиг!
|
|
| |
Явгений Заслуженный пользователь
Специальность : общий хирург Одобрения от коллег : 17
| Тема: Re: Анаэробная инфекция - ІІ Сб 13 Ноя 2010 - 13:15 | |
| Не пробовали... актуально... поподробней пожалуйста...
Случилось мне обрабатывать открытый оскольчатый перелом голени после мотоциклетной травмы - обширная скальпированная рана с загрязнением землёй, т.н. "асфальтовая болезнь", ну и конечно кровопотеря,алкоголь... отмыл,обработал, иммобилизация аппратом Илизарова,скрозные дренажи, постоянный лаваж антисептиками,два антибиотика,ИТ. Через 2 дня - на глазах отек, крепитация,интоксикация наростала буквально по минутам. Конечность резко бледная.ВОНЬ!!! Делать нечего- гильотинная ампутация бедра. Получил пистон от начальства - зачем ПГ сыворотку с профилакт. целью не ввёл - виноват, совсем из головы вон, капнул уже лечебную дозу. Кинулся в буквари, чем ещё горю помочь и глядь где не помню написано, что пенициллин является антибиотком выбора,даже эффективней метронидазола, но в мощных дозах. Капнул сразу 40 мл - эффект практически на игле.А всего капал дня 3 по 60 млн. Мужик остался жив, хотя сепсис был не слабый. С тех пор пенициллин при анаэробке капаю, хотя сейчас это оказывается жуткий дефицит, в своей больнице нашёл только на складе Гражднской обороны(на случай войны в опечатанных ящиках) Кстати, рожистое воспаление лечу тоже только пенициллином - монотерапия в обычных дозах, эффект- во! |
|
| |
Did Panas Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия Одобрения от коллег : 35
| Тема: Re: Анаэробная инфекция - ІІ Сб 13 Ноя 2010 - 13:23 | |
| - M пишет:
- ... раневая эмфизема... Такое бывает...
Эмфизема не раневая, а тканевая - подтверждено КТ... Кроме того, первичный очаг находился в н/3 голени, а крепитировала верхняя и частично средняя треть... - M пишет:
- ... Жизни угроз не создает...
Ну сама по-себе да, но как трактовать эмфизему на фоне злокачественного отека конечности (то-что называется "на глазах")? _________________ Omnia transeunt et id quoque... etiam transeat!
|
|
| |
Did Panas Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия Одобрения от коллег : 35
| Тема: Re: Анаэробная инфекция - ІІ Сб 13 Ноя 2010 - 13:39 | |
| - M пишет:
- ...См.:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2503193/#reference-sec
Крайне интересное наблюдение, спасибо, но не наш случай... у нас на Ро-грамме эмфизема не определялась... да и в контекст последующих событий этот случай никак не вписывается. _________________ Omnia transeunt et id quoque... etiam transeat!
|
|
| |
M Заслуженный пользователь
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 4
| Тема: Re: Анаэробная инфекция - ІІ Сб 13 Ноя 2010 - 14:28 | |
| - Did Panas пишет:
- Кроме того, первичный очаг находился в н/3 голени, а крепитировала верхняя и частично средняя треть...
Ну сама по-себе да, но как трактовать эмфизему на фоне злокачественного отека конечности (то-что называется "на глазах")? Именно так это и бывает! Мне видеть доводилось не раз... Обратите внимание: ни общее состояние, ни лабораторные показатели (как Вы пишете) не страдают! "Анаэроб" таким гуманным не бывает! _________________ ...ибо не фиг!
|
|
| |
Did Panas Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия Одобрения от коллег : 35
| Тема: Re: Анаэробная инфекция - ІІ Сб 13 Ноя 2010 - 15:25 | |
| - M пишет:
- ..."Анаэроб" таким гуманным не бывает!
Анаэроб бывает коварным... У нас (в Украине) их никто не сеит. - M пишет:
- ...Обратите внимание: ни общее состояние, ни лабораторные показатели (как Вы пишете) не страдают!...
Страдали да еще как, но не сразу, с третьих суток... В ожидании "страдания" общего состояния и "лаборатории" можно потерять пациента. - M пишет:
- ... Мне видеть доводилось не раз...
Опишите чего-нибудь... _________________ Omnia transeunt et id quoque... etiam transeat!
|
|
| |
M Заслуженный пользователь
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 4
| Тема: Re: Анаэробная инфекция - ІІ Сб 13 Ноя 2010 - 15:53 | |
| - Did Panas пишет:
- Страдали да еще как, но не сразу, с третьих суток...
До третьих суток больной с не купированной газовой гангреной не доживает...НИКОГДА! К третьим суткам он начинает страдать от полученных ран... Но, как понимаю, убедить Вас невозможно... Отступаюсь! _________________ ...ибо не фиг!
|
|
| |
M Заслуженный пользователь
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 4
| Тема: Re: Анаэробная инфекция - ІІ Сб 13 Ноя 2010 - 16:35 | |
| - Did Panas пишет:
- У нас (в Украине) их никто не сеит.
Вдогонку... Ремарка: сеют на Украине анаэробов или нет - отдельный разговор... Но, обязанность срочно выполнить микроскопию мазка из раны (а лучше, биоптата!) никто при диагностике газовой инфекции не отменял! _________________ ...ибо не фиг!
|
|
| |
Явгений Заслуженный пользователь
Специальность : общий хирург Одобрения от коллег : 17
| Тема: Re: Анаэробная инфекция - ІІ Сб 13 Ноя 2010 - 17:49 | |
| - M пишет:
- Did Panas пишет:
- У нас (в Украине) их никто не сеит.
Вдогонку... Ремарка: сеют на Украине анаэробов или нет - отдельный разговор... Но, обязанность срочно выполнить микроскопию мазка из раны (а лучше, биоптата!) никто при диагностике газовой инфекции не отменял!
Верно. Через 10 мин. можно получить заключение. |
|
| |
MadDoc Заслуженный пользователь
Специальность : Хірург Одобрения от коллег : 39
| |
| |
Did Panas Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия Одобрения от коллег : 35
| Тема: Re: Анаэробная инфекция - ІІ Вс 14 Ноя 2010 - 10:44 | |
| - M пишет:
- ... выполнить микроскопию мазка из раны (а лучше, биоптата!)...
Да выполняли и то и другое и третье (иссеченный первичный инфильтрат изучался - массивная нейтрофильная инфильтрация (клише нашей лаборатории))... _________________ Omnia transeunt et id quoque... etiam transeat!
|
|
| |
Did Panas Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия Одобрения от коллег : 35
| Тема: Re: Анаэробная инфекция - ІІ Вс 14 Ноя 2010 - 10:58 | |
| - M пишет:
- ... До третьих суток больной с не купированной газовой гангреной не доживает...НИКОГДА!...
Ну а мы чем занимались по-вашему трое суток? Именно комплекс проведенных мероприятий и не позволил развиться гангрене, все обошлось миозитами с целюлитами... - M пишет:
- ... К третьим суткам он начинает страдать от полученных ран...
Ну батенька звыняйтэ, "лампашу" и по шыре иногда и не так уж и редко, а вот такую выраженную системную реакцию с тяжелейшей нтоксикацией вижу впервые... пародоксальная реакция на банальный разрез по-вашему... да и жесточайший отек тканей с самопрепаровкой (по-сути) - это тоже превентивная реакция на операционное повреждение... - M пишет:
- ... Отступаюсь!
Ваше право, догонять не буду... - M пишет:
- ... Но, как понимаю, убедить Вас невозможно...
Не результат, а процесс важен! Суть диспута не в переубеждении, а в высказывании своего мнения (ИМХО)... умные отсепарирую квинтесенцию, а граммотные... ну пусть погрузятся в скепсис от недовольства результатом... ИМХО _________________ Omnia transeunt et id quoque... etiam transeat!
|
|
| |
M Заслуженный пользователь
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 4
| Тема: Re: Анаэробная инфекция - ІІ Вс 14 Ноя 2010 - 14:30 | |
| - Did Panas пишет:
- Ну а мы чем занимались по-вашему трое суток? Именно комплекс проведенных мероприятий и не позволил развиться гангрене, все обошлось миозитами с целюлитами...
у Вас какой-то свой... самобытный терминологический строй... - Did Panas пишет:
- Суть диспута не в переубеждении, а в высказывании своего мнения (ИМХО)... умные отсепарирую квинтесенцию, а граммотные... ну пусть погрузятся в скепсис от недовольства результатом... ИМХО
грамотные... грамотно напишут... _________________ ...ибо не фиг!
|
|
| |
Did Panas Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия Одобрения от коллег : 35
| Тема: Re: Анаэробная инфекция - ІІ Вс 14 Ноя 2010 - 15:35 | |
| Моя клава Вам благодарна за внимание... - M пишет:
- ... у Вас какой-то свой... самобытный терминологический строй... грамотные... грамотно напишут...
Ну а по сути? Или чего-нибудь из Вашего из этого... - M пишет:
- ... Мне видеть доводилось не раз...
_________________ Omnia transeunt et id quoque... etiam transeat!
|
|
| |
M Заслуженный пользователь
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 4
| Тема: Re: Анаэробная инфекция - ІІ Вс 14 Ноя 2010 - 15:56 | |
| - Did Panas пишет:
- Ну а по сути?
По сути: при анаэробной инфекции (осложненной инфекции по современной классификации) целлюлит, миозит, фасциит могут быть ТОЛЬКО некротическими (некротизирующими) и никакими иначе! Где в Вашем наблюдении признаки некроза? Где грубые грам-положительные палочки в нативном мазке? Где резкая боль в дебюте заболевания? Кроме крепитации, ничего... Ну, а дальше массивная операционная травма и суперинфекция... _________________ ...ибо не фиг!
|
|
| |
проктолог
Специальность : обший хирург, герниолог, проктолог, флеболог Одобрения от коллег : 3
| Тема: Re: Анаэробная инфекция - ІІ Вс 14 Ноя 2010 - 18:19 | |
| Если разговор идет о газовой гангрене, то действительно пережить 3-4 дня заболевания - проблема. Но чисто клостридиальная инфекция в настоящее время - большая редкость. Достаточно часто наблюдается т.н. анаэробная неклостридиальная инфекция и ассоциированная аэробно анаэробная. В лечении кроме как лампасами, аэрированием, водорастворимыми мазями и, кстати, слабыми растворами марганцовки ничего нового не придумали. А из общей - лечение только в реанимации с объемом инфузии до 4 литров с антибактериальной терапией 3 - 4 групп. Обязательно - метрогил и пенициллин (если еще сохранился). Противогангренозная сыворотка даже не знаю, где и сохранилась: поспрашивал коллег - лет 5 уже не видали. |
|
| |
Did Panas Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия Одобрения от коллег : 35
| Тема: Re: Анаэробная инфекция - ІІ Пн 15 Ноя 2010 - 8:52 | |
| - M пишет:
Где ...? Где ...? Где ...? ... Гера Либерман: «Видишь суслика?» Пуля: — «Нет». Гера Либерман: — «И я не вижу. А он есть!» _________________ Omnia transeunt et id quoque... etiam transeat!
|
|
| |
А.К.
Специальность : Хирургия Одобрения от коллег : 0
| Тема: Re: Анаэробная инфекция - ІІ Вт 16 Ноя 2010 - 11:12 | |
| - проктолог пишет:
- Противогангренозная сыворотка даже не знаю, где и сохранилась: поспрашивал коллег - лет 5 уже не видали.
А в чем проблема с сывороткой? Имеем сыворотку и капаем, начиная еще в операционной. Дорого только.... |
|
| |
Did Panas Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия Одобрения от коллег : 35
| Тема: Re: Анаэробная инфекция - ІІ Вт 16 Ноя 2010 - 11:18 | |
| - А.К. пишет:
- ... Имеем сыворотку ...
Можно в личку... это где? и на каких условиях, в случае чего, могли бы "поделиться"? _________________ Omnia transeunt et id quoque... etiam transeat!
|
|
| |
DoctorSIS
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 4
| Тема: Re: Анаэробная инфекция - ІІ Вт 16 Ноя 2010 - 14:57 | |
| Полное ощущение, что письма с комментариями пришли из середины даже не 20 века, а 19го((( Какая сыворотка?? Полная чушь. О противостолбнячной хорошо было сказано - "Еще не известно, от чего больше умерло пациентов - от стобняка или от анафилактических реакций по типу шока от противостобнячной сыворотки". Это же самое можно отнести и к противогангренозной, хорошо еще что у нас ее нет))) Вся классификация и клиника прекрасно описаны в книге А.П.Колесова В.И. Кочеровца и А.В.Столбового "Анаэробные инфекции в хирургии". Там же расписана и тактика хирургического и прочего лечения. Одно время, начиная с середины 60х годов, всю анаэробную инфекцию в Питере (тогда Ленинграде) собирали в клинике Военно-полевой хирургии ВМА, где мне довелось поработать в отделении раневой инфекции с 1982 по 1997 гг. На основании этого скромного опыта могу сразу сказать, что никакого анаэробного компонента в первичной раневой истории нашего незадачливого коллеги не было. Последующие лечебные пируэты заслуживают отдельного рассмотрения, равно как и рекомендации использовать пенициллин и антигангренозную сыворотку. Самое главное, что он живой, с чем и хочется поздравить коллег. А вообще, мне бы очень хотелось коллег отправить к известной книге В.Ф.Войно-Ясенецкого, процитировав из его предисловия: "Первое, что я болезненно почувствовал…- это крайняя недостаточность полученной мной в университете подготовки по диагностике и терапии гнойных заболеваний, которые, однако оказались самой важной, самой повседневной частью хирургии …" Если есть частные вопросы - пишите. постараюсь ответить
_________________
|
|
| |
Did Panas Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия Одобрения от коллег : 35
| Тема: Re: Анаэробная инфекция - ІІ Вт 16 Ноя 2010 - 15:10 | |
| - DoctorSIS пишет:
- ... А.П.Колесова В.И. Кочеровца и А.В.Столбового "Анаэробные инфекции в хирургии"...
Это из какого века? - DoctorSIS пишет:
- ... На основании этого скромного опыта могу сразу сказать, что никакого анаэробного компонента в первичной раневой истории нашего незадачливого коллеги не было. ...
Ну так выскажите свое мнение, что это могло бы быть? - DoctorSIS пишет:
- ... Последующие лечебные пируэты заслуживают отдельного рассмотрения, равно как и рекомендации использовать пенициллин и антигангренозную сыворотку....
Ну так для этого и представлен случай... - DoctorSIS пишет:
- ... постараюсь ответить...
Вот и ждем... _________________ Omnia transeunt et id quoque... etiam transeat!
|
|
| |
DoctorSIS
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 4
| Тема: Re: Анаэробная инфекция - ІІ Вт 16 Ноя 2010 - 15:31 | |
| Немного о том, что было в начале - скорее всего это микроаэрофильный стафилококк или стрептококк. Он может вызывать газообразование. Дальше - типичный пример, как пациент выживает не "благодаря", а "вопреки". Мне бы не очень хотелось все комментировать, вот наверное здесь есть все , или почти все ответы на поставленные Вами вопросы. http://www.vopona.com/27222-xirurgicheskie-infekcii.html _________________
|
|
| |
|