Больной Д., 80 лет, поступил в отделение общей хирургии в экстренном порядке с жалобами на боли в правом подреберье умеренной интенсивности, пожелтение кожи, склер. Считает себя больным в течение 6 дней, ранее эпизодов желтухи не было. Не лихорадит. В анамнезе, около 30 лет назад, - резекция 2/3 желудка по Бильрот-2 по поводу язвенной болезни. Ранее не обследовался.

Объективно: Невысокого роста, нормостеник, номального питания. Кожные покровы, склеры умеренно иктеричны. Живот не вздут, мягкий, незначительно болезнен в правом подреберье. Билирубин при поступлении = 78 мкмоль/л. УЗИ - ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит, конкременты (2) холедоха. В принципе, ничего необычного.

Предоперационная концепция была такова - учитывая наличие ЖКБ, холедохолитиаза, в условиях отсутствия РХПГ и ЭПСТ, больному показана холецистэктомия, холедохотомия, экстракция конкрементов, билиодигестивный анастомоз. Здесь начинались вопросы - резекция по Б-2 могла создать условия, при которых наложение наиболее удобного ХДА было бы крайне затруднено ввиду невозможности визуализовать и мобилизовать ДПК. Тогда оставался второй вариант - холедохоеюноанастомоз. Но здесь тоже могли быть нюансы - по какому типу была сделана резекция - если Гофмейстер-Финстерер, то всё типично ниже Трейца и особенных сложностей не ожидалось, но вот если Бальфур, то вновь ситуацтия заставляет импровизировать. На третьи сутки после поступления больной оперирован.

Лапаротомия. Желчный пузырь несколько увеличен, не напряжён, в просвете определяются конкременты. Холедох резко расширен, пальпируются конкременты. ДПК, на счастье, оказалась рядом и, хоть и атрофичная, но вполне мобильная и достаточная для наложения анастомоза. Холедохотомия. Удалено 39 (!) конкрементов, диаметром от 0,4 до 3,5 (!) см. Последний пришлось доставать, предварительно раздавив в холедохе - никак не желал вылезать, грозив разорвать стенку протока. Холедох тщательно ревизован и многократно промыт. Опреация закончена наложением холедоходуоденоанастомоза по Юрашу-Виноградову. Течение п/о-периода осложнилось транзиторной острой почечной недостаточностью, купированной без применения мер диализа. Рана зажила первично, желтуха быстро регрессировала(при выписке билирубин = 13,9 мкмоль/л). Выписан на 13-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Интерес представляет, на мой взгляд, множественный холедохолитиаз (39 конкрементов, самый крупный из которых, достигал 3,0 см в диаметре) на фоне относительно недавнего начала желтухи впервые в жизни пациента и её невысокой выраженности при весьма немногочисленных конкрементах собственно пузыря (6 конкрементов, небольшого (до 1,0 см) диаметра).

Судьба пациента, к сожалению, трагична. Через год он вновь поступил в отделение, но с клиникой тромбоза мезентериальных сосудов. Оперирован, выявлен тотальный некроз тонкой кишки. Случай признан неоперабильным. Больной погиб в ближайшем п/о-периоде. Однако, следует отметить, что нарушений функционирования анастомоза не отмечено, как и гипербилирубинемии, жалоб с этой стороны больной так же не предъявлял.

На фото Вы можете видеть соотношение и размеры конкрементов - бОльшее "скопление" - конкременты из желчных протоков, меньшее - из желчного пузыря.

[img][/img]

[img] Uploaded with ImageShack.us[/img]

Медицина наука неточная, иногда поражаешься присутствием или отсутствием какого-то симптома и совсем другой картине на операции или вскрытии.

Думаю Ваше решение о наложении ХДА было абсолютно оправданным. Ведь возможности для ЭРХПГ после Б-2 действительно отсутствуют. Та же резекция по Б-2 очевидно обезопасила Вашего пациента от такого распространенного последствия ХДА как рефлюкс-холангит.

не сочтите некрофилом - копался в старых ветках... Мы делаем РХПГ при резекции желудка с высоким процентом удач

Во Владивостоке эндоскопия вообще неслабо стоит, как я посмотрю. Молодцы !

kpripper пишет:

Во Владивостоке эндоскопия вообще неслабо стоит, как я посмотрю. Молодцы !

Стараемся тянуться за Москвой и Японией

тянуться за японцами это ващеее ! А японцы публикуются в англоязычной периодике ?

kpripper пишет:

тянуться за японцами это ващеее ! А японцы публикуются в англоязычной периодике ?

Конечно, во всех журналах, а также у них есть свои журналы. Публикация в иноязычной прессе у них является критерием уровня специалиста... не менее 2-3 статей в год.
Одно время японцы нас ежегодно приглашали к себе, для участия в конференциях, сейчас прекратили, типа сложная международная обстановка, японский народ не поймет))))

Взять эти Курильские острова и затопить )))

kpripper пишет:

Взять эти Курильские острова и затопить )))

А Курилы то Вам чем не угодили? Я там работал в ЦРБ после института, родители там жили, красивые места, хорошие люди....

А, значит я с другими перепутал, которые Россия с Японией не может поделить, и от этого эндоскопическая наука страдает .

Ну тут Вы правы, именно Курилы являются камнем раздора между нашими странами.... НО от этого "эндоскопическая наука" отнюдь не страдает, более того - даже иногда выигрывает))) По поводу науки - готов поспорить

Но ведь японцы прекратили приглашать на конференции.

Оффтоп-Крым один раз отдали :):):)

оооооо, начинается )))

Неа,ноу политик,ноу холивар,просто-ради красного словца..:):):)Меж прочим,из окна дома родаков в Таволжанке,рядом с Волчанском,видно вашу пограничную вышку,а нашей нема :):):)

nickbolt пишет:

Неа,ноу политик,ноу холивар,просто-ради красного словца..:):):)Меж прочим,из окна дома родаков в Таволжанке,рядом с Волчанском,видно вашу пограничную вышку,а нашей нема :):):)

А это где?

Александров Б.А. Сравнительная оценка различных методов диагностики и хирургическая тактика при холедохолитиазе. // Дис. ... канд. мед. наук. Москва. 2007 2 ...
www.dissercat.com/

zubov пишет:

Александров Б.А. Сравнительная оценка различных методов диагностики и хирургическая тактика при холедохолитиазе. // Дис. ... канд. мед. наук. Москва. 2007 2 ...
www.dissercat.com/

кандидатская диссертация)))) как много в данном звуке для сердца нашего сплелось, а сколько в нем отозвалось))) Озвучьте автореферат пожалуйста, стоит ли смотреть диссер?