О некоторых негативных тенденциях в прогрессивном развитии эндовидеохирургии

Акад. РАМН Ю.Л. ШЕВЧЕНКО, проф. П.С. ВЕТШЕВ, член-корр. РАМН К.В. ЛЯДОВ, проф. Ю.М. СТОЙКО
About some negative tendencies in progress of endovideosurgery
YU.L. SHEVCHENKO, P.S. VETSHEV, K.V. LYADOV, YU.M. STOIKO
Факультетская хирургическая клиника им. Н.Н. Бурденко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, Москва


Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед признанием своей ошибки.
Теодор Бильрот


В последние годы минувшего столетия мы стали свидетелями и активными участниками поистине ре­волюционных преобразований в хирургии — появле­ния и бурного развития эндовидеохирургии. По зна­чимости эту новую прогрессивную хирургическую тех­нологию, вероятно, можно сравнить с появлением и внедрением асептики и антисептики, общего обезбо­ливания, диагностической эндоскопии и лапароско­пии, искусственного кровообращения. Более чем за 10-летнюю историю интенсивного развития эндовидеоскопической хирургии (лапаро­скопической, торакоскопической и т.п.) многими сотнями и тысячами выполненных операций хирур­ги, по-видимому, уже доказали самим себе, медицин­ской общественности и даже обывателям возможность выполнения многих основных операций, входящих в арсенал традиционной хирургии. Новые миниинва-зивные технологии имеют неоспоримые преимуще­ства, которые хорошо известны и подтверждены мно­гочисленными исследованиями зарубежных и отече­ственных специалистов.

Вероятно, настало время вдумчивого и критиче­ского анализа накопленного опыта (особенно обоб­щения и систематизации ошибок, опасностей, не­предвиденных обстоятельств, нерешенных проблем и т.д.), объективного изучения отдаленных результа­тов (в том числе и качества жизни оперированных больных, согласно рекомендациям ВОЗ), проведения проспективных многоцентровых (межклинических) рандомизированных исследований, в полной мере отвечающих современным требованиям доказательной медицины.

В тезисном формате изложения коснемся лишь некоторых общих негативных факторов и тенденций, которые ни в коей мере не умаляют впечатляющих достижений современных щадящих технологий вооб­ще и несомненных заслуг отечественных специали­стов в частности.
Ущербное информационное пространство
Разрушение целостного информационного про­странства уродливо развивающимися рыночными от­ношениями — отсутствие единых и общедоступных средств массовой информации специалистов, появ­ление многочисленных частных изданий, некоорди­нированная деятельность узкопрофессиональных ас­социаций и обществ, чрезмерная специализация и тому подобные негативные явления, череду которых читатель может продолжить и сам, к сожалению, ста­ло причиной того, что в последнее десятилетие ушед­шего века не сформировалась единая информацион­ная политика и стратегия.

Издание книги, сборника или статьи нередко про­исходит по принципу "кто нашел спонсора", а ино­гда и в результате "настоятельного желания" коммер­ческих фирм, финансово-промышленных корпора­ций. При этом должный профессиональный контроль за содержанием подобных изданий со стороны ред­коллегий, обществ и ассоциаций весьма затруднен, а в частных изданиях вряд ли возможен. Авторы статей (книг) нередко ангажированы, а предлагаемая ими печатная продукция весьма конъюнктурна, субъек­тивна и порой малодостоверна.

Не случайно озабоченность некоторыми негатив­ными тенденциями, отмеченными выше, была изло­жена в открытом письме главных редакторов 19 веду­щих международных журналов, опубликованном в наиболее авторитетном "World Journal of Surgery" — официальном издании ряда международных хирур­гических ассоциаций [7].

Лавинообразное нарастание подобных публика­ций особенно опасно на фоне прогрессивных и дале­ко идущих революционных изменений в хирургиче­ских технологиях. При этом молодому неискушенно­му специалисту весьма сложно объективно разобрать­ся в многообразии такой "скороспелой" литературы. По аналогии возникает образное сравнение с хорошо известным клиницистам процессом патологической гиперплазии, в ходе которой организм (в первую оче­редь его иммунная система) утрачивает должный кон­троль за многочисленными активно делящимися ктет-ками. Поэтому патологическая гиперплазия оказы­вается "плодотворной почвой", в которой рано или поздно возможна малигнизация.

Как здесь не вспомнить слова выдающегося уче­ного Пауля Эрлиха: "Мы, медики, беззащитны перед натиском литературы, и лишь тот, кто запасся путе­водной идеей, не захлебнется в океане книг, журналов и статей". Увеличивающаяся информационная недос­таточность неизбежно порождает (либо усиливает) люмпенизацию, которая в свою очередь уменьшает информационные потребности врача, — возникает своеобразный circulus vitiosus (порочный круг). Не­избежным итогом конспективно отмеченных негатив­ных явлений может стать снижение общего интеллек­туального и производственного потенциала хирурги­ческих (и не только) стационаров.

Искусство и ремесло
Рациональное органичное соотношение искусст­ва и ремесла в профессиональной хирургической дея­тельности разбалансировалось в последние годы в ре­зультате существенного преобладания второй состав­ляющей. Основные причины — непродуманная, по­рой излишняя коммерциализация, некорректная рекламная деятельность и другие способы "влияния" некоторых коммерческих фирм, поспешное и чрез­мерно широкое внедрение инновационных техноло­гий, кажущаяся легкость и простота миниинвазивных технологий в глазах не только широких кругов насе­ления, но и некоторых врачей.

Даже беглое ознакомление с содержанием печат­ной продукции свидетельствует, что мы (хирурги) не­сравнимо больше и чаще озабочены тем, как убрать тот или иной орган, его часть и т.д., вместо того, что­бы обсуждать, что, когда и главное зачем.

Если при этом иметь в виду буквально лавинооб­разное повышение частоты выявления некоторых "за­болеваний", происходящее в результате широкого
внедрения высокоэффективных диагностических тех­нологий (особенно УЗИ, а также КТ, МРТ и др.), то число напрасно выполненных миниинвазивных опе­раций (без учета традиционных показаний) может существенно возрасти. Примеры широко известны: случайно выявленные небольшие доброкачественные образования щитовидной железы, надпочечников, легких, молочной железы, печени, вилочковой желе­зы и др., часто не имеющие никакого клинического значения многие годы и десятилетия. Специалисты с тревогой отмечают своеобразную "эпидемию" инци-денталом. Определение аргументированных показа­ний к операции остается важнейшим вопросом в эн-довидеохирургии. Акцентируя на этом особое внима­ние, один из ведущих отечественных торакальных хирургов акад. РАМН М.И. Перельман справедливо подмечает, что во многих госпиталях Европы, Амери­ки, Японии показания к этим операциям чрезмерно расширены. При этом следует обратить внимание на психологическое давление, которое часто оказывает на хирургов фактор привлечения больных, соображе­ния престижа, а также финансовая политика промыш­ленных фирм [3]. Нельзя не согласиться и с мнением акад. РАН и РАМН B.C. Савельева о том, что важней­шим вопросом остается постановка показаний к эн-довидеохирургическим операциям. Нередко они ока­зываются чрезмерно расширены и операция по сути становится полем демонстрации мануального мастер­ства [4].

Хорошо известно, что в ходе выполнения любого хирургического вмешательства, предпринятого по об­щепринятым показаниям высококвалифицированны­ми специалистами, к сожалению, возможны ошиб­ки, опасности и непредвиденные обстоятельства. Нетрудно смоделировать весьма некомфортную си­туацию, обусловленную ошибками и осложнениями при выполнении операции, целесообразность кото­рой вызывает сомнение.

Появились хирурги (и отдельные стационары), ко­торые особо не утруждают себя решением ключевых вопросов — постановкой диагноза, основанного на но­зологическом принципе, дифференциальной диагно­стикой, определением показаний к операции, опти­мального срока и объема вмешательства, а "убирают" тот или иной орган или его часть по направлению другого медицинского учреждения, но, заметьте, де­лают это непременно на коммерческих условиях и с применением самых "модных" технологий.

В связи с этим, по-видимому, настала необходи­мость разумного и осмотрительного ограничения чис­то технологического образа мышления, наносящего ущерб клиническому мышлению. Вред простого тех­ницизма в хирургии был исторически неоднократно доказан.

При этом уместно вспомнить слова великого не­мецкого хирурга Ханса Кера, адресованные американ­ским коллегам еще в начале минувшего века: "Вы оперируете кого хотите, а мы будем оперировать кого нужно" [6]. Как бы вторя ему, известный русский хирург проф. Ю.К. Шимановский — ученик и сподвижник Николая Ивановича Пирогова писал: "Я никак не могу согласиться с тем, чтобы было достаточно научить одной только технике операций... Должно научить начинающего хирурга размышлять, а не делать из него ученого-ремесленника". Мы не часто следуем мудрым заветам учителей...

"Эндовидеохирургические гонки"
Даже беглый анализ печатной продукции свиде­тельствует о том, что многие публикации, материалы некоторых тематических сборников, сообщений на симпозиумах (в том числе и зарубежных) порой на­поминают сводки спортивных соревнований или ра­порты о высоких производственных достижениях — своеобразные "голые" статистические отчеты, лишен­ные должного сравнительного анализа. Авторы, как бы соревнуясь друг с другом, спешат поведать либо о количестве уже выполненных ими операций (первые 10, 100, 1000 и т.д.), либо о первенстве по удалению еще никем ранее не удалявшегося эндовидеоскопи-ческим способом органа или опухоли. При этом соз­дается впечатление, что уважаемые коллеги убежде­ны сами и пытаются убедить широкий круг читате­лей, что именно в этом (или только в этом) и заклю­чается настоящая наука. Ситуация усугубляется еще в большей степени при попытках хирургов утвердить непременное "первенство" в тех разделах хирургии, в которых собственные знания и опыт далеки от совре­менного уровня.

Эндоскопический сепаратизм
К настоящему времени медицинская практика насчитывает более 80 врачебных специальностей, большая часть которых по сути является не более чем специализациями. Немало и узконаправлен­ных обществ и ассоциаций, деятельность которых (порой весьма плодотворная) должным образом не координирована.

Бурное развитие эндовидеохирургических техно­логий в последнее десятилетие, появление эндоско­пических хирургов, не владеющих необходимым ар­сеналом традиционных методов оперирования, из­вестная эйфория, которая охватила многих (особен­но молодых) врачей, получивших современное доро­гостоящее оборудование, могут привести к появле­нию своеобразного эндоскопического сепаратизма, который таит серьезные проблемы. Об этой негатив­ной тенденции предупреждали в своих публикациях многие видные хирурги [1, 2, 5]. Высказывая боль­шую озабоченность в связи с этим, проф. Л. Зиверт сообщал о своеобразной "эйфории от технически вы­полнимого", охватившей некоторых специалистов, и "падении хирургической культуры". По его мнению, хирургические подходы, казавшиеся бесспорными, и операции, которые долгие годы уже не выполняли, начинают применяться заново. Происходит названное лишь потому, что вмешательства можно осуществить лапароскопическим методом [8]. Но это движе­ние вперед по лестнице, идущей вниз. Иначе и не скажешь.

Хирургическая специальность по сути одна и в ее рамках могут и должны органически существовать и развиваться различные технологии оперирования, в том числе и самые передовые. При этом каждый хи­рург должен иметь выбор (т.е. владеть разными хи­рургическими технологиями, выбирая оптимальную), а пациент вправе рассчитывать на индивидуальный подход.

Ахиллесова пята
Взгляд на развитие эндовидеохиругии с этой стороны навеян в первую очередь статьей проф. Л. Моргенштерна [2], аналитическими выступле­ниями известных отечественных хирургов (профес­соров Э.И. Гальперина, В.А. Вишневского, Б.С. Брискина и др.), примерами из клинической прак­тики. Действительно, у каждой операции есть своя ахиллесова пята. В хирургии желчнокаменной бо­лезни — повреждение общего желчного протока, в хирургии щитовидной железы — гортанного воз­вратного нерва, в хирургии тазовых органов — мо­четочника, в кардиохирургии — восходящей аор­ты. Этот перечень уважаемый читатель легко мо­жет продолжить и сам.

В новом, прогрессивном и бурно развивающемся направлении хирургической специальности — эндо-видеохирургии — сохраняются известные опасности и добавляются новые. Одна из них весьма коварна и плохо поддается распознаванию, и на нее мало обра­щают внимание — это амбициозность. Именно бо­лезненное самолюбие некоторых хирургов заставляет их любой ценой завершить операцию лапароско­пическим (торакоскопическим и т.п.) методом. Подобное стремление иногда, к сожалению, под-питывается невладением традиционными метода­ми оперирования, коммерческими соображения­ми, настоятельным желанием пациента под влия­нием навязчивой рекламы.

Вдохновленные перспективой минимального разреза, безболезненного послеоперационного пе­риода и короткого срока реабилитации, хирурги и пациенты приходят к глубокому разочарованию, если эти ожидания не оправдываются [2]. Вероят­но, именно эти факторы заставляют некоторых хи­рургов порой превышать все разумные пределы про­должительности операции, стремиться во что бы то ни стало справиться с возникшими трудностя­ми и непредвиденными обстоятельствами в рамках уже применяемой эндовидеохирургической технологии (без перехода на иной способ опериро­вания), а иногда и с самого начала завышать пока­зания к применению миниинвазивной технологии и собственные возможности. Некоторые такие "смелые" вмешательства иначе как "эндоскопиче­ским безрассудством" не назовешь.

В заключение следует с удовлетворением отме­тить, что чрезмерный энтузиазм и эйфория, равно как и тенденциозная критика, неизбежные для началь­ного периода бурного развития инновационных тех­нологий, постепенно сменяются более взвешенным подходом, объективным осмыслением накопленного опыта, систематизацией ошибок, опасностей и не­предвиденных обстоятельств. В регионах создается эффективная система подготовки квалифицирован­ных кадров и оценки качества их деятельности, формируется полноценное информационное простран­ство.

Мировой опыт убедительно свидетельствует о том, что современные щадящие хирургические техноло­гии, развиваясь и совершенствуясь, занимают все бо­лее достойное место в клинической практике. За ними будущее. И в этом поступательном развитии велика роль отечественных специалистов.

Сегодня весьма важно осознание того, что не долж­но быть агрессии в развитии и использовании хирур­гических технологий вообще и эндовидеохирургических в частности (по отношению к пациентам). Толь­ко эволюционная взвешенность защитит больных, оградит хирургов от профессиональных несчастий и конфликтных ситуаций, обеспечит надежное естест­венное развитие новых методов и укрепит доверие к ним.

При всём уважении к регалиям авторов статьи. Ни разу не встречал их публикаций по поводу проблем эндоскопической хирургии. Кажется, это из серии "Пастернака не читал, но осуждаю"!

Согласен со статьей и авторами. Современная тенденция подмены специальности специализацией, отсутствие общехирургического опыта у многих очень молодых, но жутко амбмциозных специалистов, которые не перейдут на лапаротомию по причине страха потерять лицо и неумения выполнить открытое вмешательство

На мой взгляд, статья великолепна и своевременна!

Кстати, мысль можно развивать не только в контексте эндовидеотехнологий, но и хирургии в общем. Да, что уж там - и медицины в целом. Все чаще клинические ситуации напоминают анекдот: "Ну, что, коллеги, лечить будем или пусть живет?"

kpripper: Просьба указать источник, либо привести полный вариант статьи, с наличием литературных источников, на которые ссылаются авторы.

ПРодолжая тему. Мое мнение: нет эндовидеохирургии. Есть хирургия, одним из инструментов которой является внутриполостная эндоскопия. Есть внутрипросветная эндоскопия, ну и сейчас начинает все чаще упоминаться транслюминальная эндоскопия.

Я у стола со 2-го курса, хирургический стаж - 26 лет, эндохирургией занимаюсь 15 лет. Считаю, что обычный хирург - это шофёр, а эндохирург - лётчик... "Рычаги, руль и пр." похожи, но... NOTES и SILS воспринимаю плохо, хотя знаком с пионероми этого дела в России. Ваше мнение, коллеги-эндо- и нормальные хирурги?

Знаком с многими летчиками и по сути являюсь таким же. Отошел от открытой хирургии около 7 лет назад, по воле случая полностью уйдя во внутрипросветную эндоскопию, добившись в ней неплохих результатов. Иногда очень страдаю, морально, от того, что не могу себя считать полноценным хирургом. Однако не считаю свою узкую специализацию специальностью и не ставлю самоцель - во всех случаях доказывать торжество эндоскопии, даже в ущерб жизни и здоровью пациента. А по "детству" такое бывало - каюсь

Внутрипросветная эндоскопия и эндовидеохирургия несколько разные вещи, неправда ли?:)

Юлий Анатольевич пишет:

Внутрипросветная эндоскопия и эндовидеохирургия несколько разные вещи, неправда ли?:)

Эндовидеохирургия - одно из самых непонятных и непрофессиональных словосочетаний, типа фиброгастроскопия... а если у меня видеогастроскоп? Внутриполостная эндоскопия - вот термин отображающий суть метода. ЧТо касаясь Вашего утверждения - не согласен, поясню.
Эндоскопическая диссекция подслизистой ВИДЕОЭНДОСКОПОМ при раке является эндо- видео- хирургическим вмешательством?
РХПГ с ПСТ и литоэкстракцией посредством ВИДЕОДУОДЕНОСКОПА не являются эндо- видео- хирургическим вмешательством

Термины придумывал не я... Давайте узаконим внутрипросветную и внутриполостную эндоскопическую хирургию и терапию!

На последней гастронеделе в Москве говорилось о внутрипросветной и внутриполостной эндоскопии, а также о транслюминальной эндоскопии, которая может быть диагностической и терапевтической или лечебной)))

Юлий Анатольевич пишет:

Термины придумывал не я... Давайте узаконим внутрипросветную и внутриполостную эндоскопическую хирургию и терапию!

Вы этим как раз и занимаетесь

Да Бог с ними, с терминами! Главное что статья актуальна, правда позновато академики спохватились, сейчас многое исправить в головах уже трудно. Формула"товар-деньги-товар" с успехом заменяет беззащитную "не навреди"

Жаль утерял оригинал статьи(зарубежной), где автор красиво сказал, что лапараскопические операции это многолетний опыт над людьми. Нет ни одного доказательного материала о преимуществах лапараскопии, и послеоперационная боль есть и осложнений куча. Попираются общие принципы - берут и глубоких стариков с соматической патологией( ASA- 3), и больных с нарушением ритма и сердечными пороками. Сам всё это видел - и когда лапароскопия идёт 6 часов у 73 летнего старика и заканчивается всё лапаротомией( хирург опытный и давно лапароскопирует). Лично моё мнение - это огромное стремление зарабатывать бабки. Притом маштаб вселенский. Да и нет лапароскопии в протоколах оказания помощи хирургическим больным. Быстрей освободить койку и взять следуюющего лоха, плюс сумашедшие откаты за оборудования.

А с наркозом проблем при таких операциях! Если написано, что надо брать на лапароскопию больных ASA- 1. 2 не выше , так будьте добры. А то все в подряд, с танцами и пестнями. Потом репы все чешут, чего это он на третьи сутки после модной лапароскопии умер.